Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 71. SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN TRONG BỆNH LÝ HỒI SỨC CẤP CỨU

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 71. SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN TRONG BỆNH LÝ HỒI SỨC CẤP CỨU

Adrenocortical insufficiency in critical illness
Jeremy Cohen; Bala Venkatesh
Oh’s Intensive Care Manual, 71, 847-854

Sinh Lý Học

Tuyến thượng thận (adrenal glands) được phân chia theo cấu trúc và chức năng thành phần tủy và phần vỏ; trong đó phần vỏ chịu trách nhiệm bài tiết ba nhóm hormone chính: glucocorticoid, mineralocorticoid và hormone sinh dục (sex hormones). Các tác động sinh bệnh học chính của bệnh lý chủ yếu bắt nguồn từ sự thiếu hụt cortisol và aldosterone.

Trục dưới đồi – tuyến yên (hypothalamic-pituitary axis) đóng vai trò kiểm soát quá trình bài tiết này (Hình 71.1). Cơ thể có rất nhiều yếu tố kích thích sự bài tiết, bao gồm tình trạng căng thẳng (stress), tổn thương mô (tissue damage), quá trình giải phóng cytokine (cytokine release), tình trạng hạ huyết áp (hypotension) và hạ đường huyết (hypoglycaemia). Các yếu tố này tác động trực tiếp lên vùng dưới đồi (hypothalamus) để thúc đẩy giải phóng hormone giải phóng corticotrophin (corticotrophin-releasing hormone – CRH) và vasopressin. Vùng dưới đồi tổng hợp CRH, sau đó vận chuyển chất này đến thùy trước tuyến yên (anterior pituitary) thông qua hệ thống mạch máu tĩnh mạch cửa. Tại đây, CRH kích thích bài tiết hormone hướng vỏ thượng thận (adrenocorticotrophic hormone – ACTH), từ đó tiếp tục kích thích vỏ thượng thận giải phóng cortisol, mineralocorticoid (chủ yếu là aldosterone) và androgen. Trong những giai đoạn cơ thể gặp stress, chấn thương (trauma) hoặc nhiễm trùng (infection), quá trình bài tiết CRH và ACTH gia tăng đồng thời hiệu ứng phản hồi âm tính (negative feedback effect) suy giảm, dẫn đến nồng độ cortisol tăng lên với lượng gần như tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh lý.

Máu vận chuyển cortisol đến các mô dưới ba dạng phân đoạn; khoảng 80% liên kết chặt chẽ với globulin gắn kết corticosteroid (corticosteroid-binding globulin – CBG), 10% đến 15% liên kết lỏng lẻo với albumin và 5% đến 8% tồn tại dưới dạng phân đoạn tự do (free fraction). Ở mức nồng độ cortisol toàn phần trong huyết tương bình thường (ví dụ: 375 nmol/L tương đương 13.5 mcg/dL), chưa đến 5% tồn tại dưới dạng cortisol tự do trong huyết tương; tuy nhiên, chính phân đoạn tự do này mới có hoạt tính sinh học (biologically active). Hiện tại, các xét nghiệm thường quy có sẵn trên lâm sàng chỉ đo lường nồng độ cortisol toàn phần; bao gồm cả dạng liên kết và dạng tự do.

Thụ thể glucocorticoid (glucocorticoid receptor), một thành viên thuộc siêu họ thụ thể hormone nhân tế bào (nuclear hormone receptor superfamily), đóng vai trò trung gian cho các tác dụng của cortisol. Cortisol tự do đi qua màng tế bào và liên kết với thụ thể glucocorticoid, qua đó kích hoạt thụ thể này. Sau khi được kích hoạt, thụ thể sẽ di chuyển vào nhân tế bào và liên kết với các trình tự nhận diện đặc hiệu (specific recognition sequences) bên trong các gen đích, đồng thời cũng tương tác với nhiều yếu tố phiên mã (transcription factors) và protein bào tương (cytosolic proteins). Các hoạt động của hệ thống enzyme 11-beta-hydroxysteroid (hệ thống quy định sự chuyển đổi qua lại giữa cortisol và cortisone) có thể làm thay đổi nồng độ cortisol nội bào (Hình 71.1).

Cortisol có thời gian bán hủy (half-life) từ 70 đến 120 phút. Cơ thể thải trừ cortisol chủ yếu thông qua quá trình chuyển hóa tại gan và quá trình lọc qua cầu thận. Lượng bài tiết cortisol tự do qua thận chỉ chiếm 1% tổng tốc độ bài tiết. Tình trạng bệnh lý nặng dường như làm giảm sự thanh thải cortisol (cortisol clearance) khỏi huyết tương, từ đó dẫn đến sự gia tăng mức độ sẵn có của cortisol trên toàn hệ thống cơ thể.

Các tác dụng chuyển hóa của cortisol rất phức tạp và đa dạng. Tại gan, cortisol kích thích sự lắng đọng glycogen bằng cách làm tăng lượng enzyme glycogen synthase và ức chế enzyme huy động glycogen là glycogen phosphorylase. Tuyến thượng thận kích thích quá trình tân tạo glucose tại gan (hepatic gluconeogenesis), dẫn đến tăng nồng độ glucose trong máu. Đồng thời, cortisol ức chế quá trình hấp thu glucose của các mô ngoại biên. Quá trình giải phóng axit béo tự do (free fatty acid) vào tuần hoàn gia tăng và nồng độ triglyceride tăng cao.

Trong hệ tuần hoàn, cortisol làm tăng huyết áp thông qua cả các tác động trực tiếp lên cơ trơn lẫn các cơ chế tại thận. Thuốc làm tăng cường tác dụng của các thuốc vận mạch (pressor agents) như catecholamine; trong khi làm suy giảm sự giãn mạch qua trung gian nitric oxide (nitric oxide-mediated vasodilation). Các tác dụng tại thận bao gồm sự gia tăng mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate), tăng cường vận chuyển natri ở ống lượn gần (proximal tubule) và tăng giữ natri kèm theo tăng bài tiết kali ở ống lượn xa (distal tubule).

Tác dụng chủ yếu của cortisol lên hệ thống miễn dịch là chống viêm (anti-inflammatory) và ức chế miễn dịch (immunosuppressive). Số lượng tế bào lympho (lymphocyte) giảm sút, trong khi số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (neutrophil) tăng lên. Khả năng tập trung của các tế bào có hoạt tính miễn dịch tại các vị trí viêm bị thuyên giảm. Cortisol ức chế quá trình sản xuất cytokine thông qua cơ chế trung gian NF-kB. Điều này xảy ra do cortisol vừa kích thích tạo ra chất ức chế NF-kB, vừa liên kết trực tiếp với NF-kB, qua đó ngăn chặn sự di chuyển của yếu tố này vào nhân tế bào. Mặc dù giới y khoa đã xác định rõ ràng tác dụng của cortisol trên hệ miễn dịch chủ yếu mang tính ức chế, nhưng nhiều bằng chứng cũng cho thấy chức năng bảo vệ bình thường của vật chủ (host defence function) vẫn đòi hỏi một lượng bài tiết cortisol nhất định. Các nghiên cứu mô tả cortisol có tác dụng tích cực đối với quá trình tổng hợp globulin miễn dịch (immunoglobulin synthesis), tăng cường phản ứng pha cấp tính (acute phase response), thúc đẩy chữa lành vết thương và quá trình opsonin hóa (opsonisation).

Hình 71.1 Trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận.

Phân Loại Suy Tuyến Thượng Thận

Giới chuyên môn có thể xem xét phân loại tình trạng suy tuyến thượng thận (adrenal insufficiency) thành nguyên phát (primary), thứ phát (secondary) hoặc đệ tam cấp (tertiary). Suy tuyến thượng thận nguyên phát, hay Bệnh Addison (Addison’s disease), là hậu quả của tình trạng giảm chức năng (hypofunction) vỏ thượng thận. Suy tuyến thượng thận thứ phát xảy ra khi cơ thể có hiện tượng ức chế hoặc vắng mặt quá trình bài tiết ACTH từ thùy trước tuyến yên. Suy tuyến thượng thận đệ tam cấp mô tả một tình trạng suy giảm bài tiết CRH hoặc vasopressin từ vùng dưới đồi. Các bác sĩ thường gọi chung dạng thứ phát và đệ tam cấp là suy tuyến thượng thận trung ương (central adrenal insufficiency). Trong bối cảnh bệnh lý hồi sức cấp cứu, các chuyên gia đã đề xuất thêm một hệ thống phân loại mới; đó là tình trạng suy corticosteroid liên quan đến bệnh lý hồi sức cấp cứu (critical illness-related corticosteroid insufficiency – CIRCI). Hội chứng CIRCI đại diện cho một tình trạng rối loạn chuyển hóa glucocorticoid, có thể dẫn đến việc cơ thể không đáp ứng đầy đủ đối với các stress sinh lý do tình trạng bệnh lý nặng gây ra.

Suy Tuyến Thượng Thận Nguyên Phát

Suy tuyến thượng thận nguyên phát là một dạng rối loạn hiếm gặp. Tại các quốc gia phương Tây, tỷ lệ hiện mắc (prevalence) ước tính của bệnh là khoảng 120 trên một triệu người. Ở độ tuổi trưởng thành, nguyên nhân phổ biến nhất là do cơ chế tự miễn (autoimmune), nhưng trong môi trường chăm sóc hồi sức tích cực, các bác sĩ cần phải xem xét đến các nguyên nhân khác gây phá hủy tuyến thượng thận (Bảng 71.1).

Bảng 71.1 Các Nguyên Nhân Gây Suy Tuyến Thượng Thận Nguyên Phát