Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 82. CHẤN THƯƠNG BỤNG VÀ CHẬU

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 82. CHẤN THƯƠNG BỤNG VÀ CHẬU

Abdominal and pelvic injuries
Sarah McNeilly

Oh’s Intensive Care Manual, 82, 946-954

Gần 25% số ca nhập viện do đa chấn thương (major trauma) có kèm theo tổn thương ở ổ bụng hoặc các tạng trong vùng chậu, trong đó tổn thương tạng đặc (solid organ injury) chiếm tỷ lệ phổ biến nhất. Tỷ lệ tử vong do chấn thương vùng chậu xấp xỉ 10%, trong khi chấn thương bụng mang tỷ lệ tử vong khoảng 8%. Xuất huyết (haemorrhage) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong có thể phòng ngừa được trong chấn thương. Dựa theo cơ chế, tổn thương được chia thành chấn thương kín (blunt injuries) và vết thương xuyên thấu (penetrating injuries), trong đó chấn thương kín là nguyên nhân chủ yếu gây ra các chấn thương bụng và chậu. Các nguyên nhân xuyên thấu có thể chiếm đến một nửa số ca bệnh tùy thuộc vào từng khu vực; tỷ lệ này đang gia tăng ở Châu Âu nhưng lại có xu hướng giảm tại Hoa Kỳ.

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Chấn Thương Kín

Va chạm giao thông đường bộ (road traffic collisions – RTCs) là nguyên nhân phổ biến nhất gây chấn thương kín ở bụng và chậu. Những nguyên nhân thường gặp khác bao gồm té ngã, bị hành hung, tai nạn thể thao và tai nạn lao động. Người bệnh thường có các chấn thương phối hợp (associated injuries) ở lồng ngực, sọ não và các chi. Do quần thể người bệnh chấn thương ngày càng già đi, tỷ lệ chấn thương nghiêm trọng xuất phát từ các cơ chế chấn thương năng lượng thấp (ví dụ như ngã từ tư thế đứng) đang ngày một gia tăng. Dây đai an toàn và túi khí giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong các vụ va chạm giao thông, nhưng bản thân túi khí có thể gây ra các chấn thương lồng ngực, bao gồm cả những tổn thương che lấp (occult injuries) ở tim và các mạch máu lớn, đặc biệt trong các tình huống giảm tốc độ đột ngột ở hành khách không thắt dây an toàn.

Chấn Thương Xuyên Thấu

Vết thương do đâm và vết thương do hỏa khí (gunshot wounds) chiếm phần lớn các trường hợp chấn thương xuyên thấu ở bụng.

Vết thương do đâm và đứt rách

Cả vị trí đâm xuyên (entry sites) lẫn vật khí được sử dụng đều không thể giúp bác sĩ dự đoán chính xác bản chất của tổn thương sâu bên trong. Đối với các vết thương xuyên thấu ở khu vực ngực – bụng, cần nghi ngờ khả năng tổn thương đồng thời các tạng trong lồng ngực và ổ bụng, bao gồm cả tổn thương cơ hoành (diaphragm). Phẫu thuật mở bụng (laparotomy) vẫn là phương pháp điều trị ưu tiên đối với những người bệnh có tình trạng rối loạn huyết động (haemodynamic compromise), lòi rạn (evisceration) hoặc bị dị vật đâm xuyên qua người (impalement). Ở người bệnh có huyết động ổn định, bác sĩ có thể lựa chọn thăm dò bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng (laparoscopic exploration) hoặc áp dụng phương pháp tiếp cận bảo tồn (conservative approach) trong một số trường hợp phù hợp. Hướng tiếp cận này giúp giảm thiểu tỷ lệ bệnh tật (morbidity) liên quan đến phẫu thuật mở bụng mà vẫn đảm bảo tính an toàn.

Vết thương do hỏa khí (Xem thêm Chương 105: Chấn thương do nổ và hỏa khí)

Mức độ tổn thương phụ thuộc vào cỡ nòng, vận tốc và quỹ đạo bay của đầu đạn. Cả mức độ chấn thương lẫn tỷ lệ tử vong đều cao hơn đáng kể so với vết thương do vật sắc nhọn đâm. Bác sĩ cần tiến hành phẫu thuật mở bụng cho tất cả các trường hợp có tình trạng bất ổn định huyết động (haemodynamic instability), có dấu hiệu kích thích phúc mạc (peritonism) và các chấn thương đi kèm (hoặc tình trạng ngộ độc) cản trở việc thăm khám bụng liên tục, hoặc khi đã xác định chắc chắn có tổn thương trực tràng, bàng quang hoặc niệu quản. Phương pháp điều trị không phẫu thuật đối với một số nhóm người bệnh nguy cơ thấp đã được chứng minh là an toàn nhưng hiện vẫn chưa được chấp nhận rộng rãi trên toàn cầu.

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VÀ CẬN LÂM SÀNG

Hồi Sức

Quá trình đánh giá ban đầu và hồi sức (resuscitation) cho người bệnh phải được thực hiện song song. Trình tự đánh giá và hồi sức ABC (Đường thở – Airway, Nhịp thở – Breathing, Tuần hoàn – Circulation) truyền thống nay đã được thay thế bằng ABC, trong đó là viết tắt của “xuất huyết thảm khốc” (catastrophic haemorrhage). Khái niệm này bắt nguồn từ y học chiến trường, nơi ghi nhận tỷ lệ tử vong cực cao do xuất huyết ngoại vi ồ ạt. Về nguyên tắc, mọi tình trạng xuất huyết ồ ạt đều phải được kiểm soát ngay bằng biện pháp chèn ép, đặt garô, băng cầm máu hoặc nẹp cố định trước khi tiến hành xử trí đường thở và nhịp thở.

Mục tiêu của hồi sức kiểm soát tổn thương (damage control resuscitation – DCR) là đảm bảo khả năng cầm máu (haemostasis), kết hợp với chiến lược hạ huyết áp cho phép (permissive hypotension) nhằm hạn chế chảy máu và khôi phục cân bằng nội môi (homeostasis) ở những người bệnh bị xuất huyết đe dọa tính mạng. Việc hồi sức bằng máu, các chế phẩm máu và hạn chế tối đa việc sử dụng dịch tinh thể (crystalloids) nhằm mục đích điều trị và kiểm soát bệnh lý đông máu (coagulopathy) ngay từ giai đoạn sớm đã được chứng minh giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót. (Xem thêm phần xuất huyết và bệnh lý đông máu).

Đánh Giá Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng Ban Đầu

Bác sĩ cần tiến hành khảo sát sơ cấp (primary survey) ban đầu nhằm nhanh chóng xác định các chấn thương nghiêm trọng đe dọa tính mạng cần được xử trí ngay lập tức. Cơ chế chấn thương có thể cung cấp các thông tin giá trị về những kiểu chấn thương có khả năng xảy ra. Trong các chấn thương đụng dập (crush injuries), các tạng trong ổ bụng bị nghiền nát giữa thành bụng và cột sống hoặc xương sườn; lực ép từ bên ngoài tác động đột ngột và cực mạnh cũng có thể gây vỡ các tạng rỗng (hollow viscera). Quá trình giảm tốc đột ngột sẽ tạo ra lực xé rách (shearing forces), làm cho các cấu trúc lân cận di chuyển theo chiều ngược nhau, gây xé rách tại các điểm cố định như cuống mạch máu (vascular pedicles) và chỗ bám của mạc treo (mesenteric attachments).