Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 93. LIỆU PHÁP DỊCH VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ EM

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 93. LIỆU PHÁP DỊCH VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ EM

Paediatric fluid and electrolyte therapy
Sophie Skellett

Oh’s Intensive Care Manual, 93, 1045-1055

Liệu pháp truyền dịch và điện giải đóng vai trò thiết yếu trong quá trình chăm sóc trẻ em bị bệnh nặng. Mặc dù trẻ em và trẻ sơ sinh có những điểm khác biệt nhất định so với người lớn, nhiều nguyên tắc và các cuộc tranh luận xoay quanh liệu pháp truyền dịch vẫn có sự tương đồng.

Liệu pháp truyền dịch đường tĩnh mạch (intravenous fluid therapy) có thể được chỉ định nhằm điều chỉnh hoặc duy trì sự cân bằng dịch và điện giải, đảm bảo chức năng sinh lý bình thường ở những trẻ bị bệnh cấp tính. Việc phân biệt rõ các lý do truyền dịch là rất quan trọng vì phương pháp điều trị sẽ khác nhau, và các tình trạng này hoàn toàn có thể xảy ra đồng thời:

• Hồi sức bằng dịch truyền đường tĩnh mạch: nhằm nhanh chóng làm tăng thể tích tuần hoàn hiệu quả trong khoang nội mạch để khôi phục lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng.
• Dịch truyền duy trì đường tĩnh mạch: được áp dụng khi bệnh nhi không thể dung nạp thức ăn hoặc chất lỏng qua đường tiêu hóa để đáp ứng nhu cầu dịch của cơ thể.
• Dịch truyền thay thế đường tĩnh mạch: nhằm bù đắp cho những lượng dịch tiếp tục mất đi (ví dụ: nôn mửa và tiêu chảy).
• Sự phụ thuộc vào người chăm sóc để được cung cấp thức ăn, nước uống và sự hạn chế trong khả năng giao tiếp về nhu cầu của bản thân. Điểm phức tạp hơn là tình trạng mất nước ở nhóm tuổi này không phải lúc nào cũng dễ dàng nhận biết.

Do đó, các bác sĩ cần phải đặc biệt cẩn trọng và chú ý đến các liệu pháp truyền dịch đường tĩnh mạch vì tỷ lệ mắc bệnh và tử vong có thể rất đáng kể. Khác với người lớn, trẻ em và trẻ sơ sinh được kê y lệnh truyền dịch đường tĩnh mạch dựa trên trọng lượng cơ thể. Ngoài ra, trẻ em và trẻ sơ sinh bị hạ natri máu (hyponatraemia) có nguy cơ phát triển phù não (cerebral oedema) và các biến chứng thần kinh cao hơn nhiều so với người lớn.

TRẺ EM VÀ TRẺ SƠ SINH LÀ NHỮNG ĐỐI TƯỢNG KHÁC BIỆT

Trẻ em và trẻ sơ sinh yêu cầu lượng nước tỷ lệ thuận với trọng lượng cơ thể cao hơn so với người lớn để duy trì sự cân bằng dịch, do đó các em dễ bị thiếu hụt dịch và mất nước hơn. Các nguyên nhân bao gồm:

• Tổng lượng nước cơ thể (total body water) cao: Tổng lượng nước cơ thể ở trẻ sơ sinh sinh non có thể lên tới 80%; trẻ nhỏ là 70%; trẻ em là 65%; người lớn là 60%. Khi trẻ lớn lên, khoang nội bào tăng lên và khoang ngoại bào giảm đi.
• Tỷ lệ diện tích bề mặt cơ thể so với khối lượng cơ thể cao hơn dẫn đến lượng nước mất qua lớp biểu bì nhiều hơn, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Điều này cũng làm tăng sự nhạy cảm của trẻ đối với những thay đổi về nhiệt độ môi trường.
• Tốc độ chuyển hóa và nhịp thở cao hơn: làm tăng nhu cầu sử dụng nước cho sự phát triển (diễn ra đặc biệt mạnh mẽ trong năm đầu tiên) và tăng tình trạng mất nước qua phổi.
• Chức năng thận chưa trưởng thành: mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate) thấp khi mới sinh (chỉ bằng 25% giá trị của người lớn), tăng dần trong năm đầu tiên. Đồng thời, chức năng cô đặc nước tiểu của thận chưa trưởng thành ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể dẫn đến việc bài tiết nước qua nước tiểu ngay cả khi bệnh nhi đang đối mặt với tình trạng mất nước.

DỊCH TRONG HỒI SỨC

Trong chuyên ngành nhi khoa, các bằng chứng về kích thước và thành phần của liều nạp dịch truyền tĩnh mạch nhanh (fluid bolus) được sử dụng để hồi sức trong bối cảnh suy tuần hoàn (circulatory failure) do nhiều nguyên nhân khác nhau vẫn còn hạn chế.

Kích Thước Liều Nạp Dịch Truyền

Trước năm 2021, thực hành lâm sàng được chấp nhận rộng rãi trong việc xử trí suy tuần hoàn và sốc là tiến hành hồi sức nhanh chóng và sớm bằng các liều nạp dịch truyền đường tĩnh mạch, mỗi liều khoảng 20 mL/kg, được truyền trong vòng 5 đến 10 phút và lặp lại cho đến khi tình trạng tuần hoàn ổn định và tưới máu các cơ quan quan trọng được khôi phục. Mặc dù khuyến cáo này chủ yếu dựa trên các nghiên cứu quan sát, nhưng thực hành này diễn ra song song với sự sụt giảm mạnh mẽ về tỷ lệ tử vong ở trẻ em do nhiễm trùng huyết (sepsis) tại các nước phát triển. Vào năm 2010, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn về liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch nhanh 20 đến 40 mL/kg bằng dung dịch nước muối sinh lý 0,9% hoặc dung dịch albumin 5% so với chỉ truyền dịch duy trì ở những trẻ em Đông Phi bị bệnh sốt nặng đã được công bố. Kết quả cho thấy liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch nhanh có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể. Nghiên cứu này được thực hiện trong một môi trường nghèo nàn về nguồn lực, không có sự hỗ trợ của chuyên khoa chăm sóc tích cực và chưa tới 3% bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về chẩn đoán sốc. Do đó, rất có thể một số bệnh nhân được điều trị bằng dịch truyền lại không thực sự cần đến chúng. Vì vậy, thử nghiệm này không cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch nhanh là không an toàn. Mặc dù vậy, nó đã khiến các bác sĩ lâm sàng chăm sóc trẻ em bị bệnh nặng phải dừng lại để suy ngẫm, và sau đó một số hướng dẫn quốc tế đã thay đổi các khuyến cáo về kích thước khối lượng liều dịch truyền tĩnh mạch nhanh.

Mục tiêu của liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch nhanh là điều trị sốc và khôi phục thể tích tuần hoàn trong khi vẫn phải tránh tình trạng quá tải dịch (fluid overload). Do đó, điều cốt lõi là sau khi truyền một liều dịch đường tĩnh mạch, bác sĩ cần phải đánh giá lại cẩn thận tình trạng lâm sàng của trẻ. Việc đánh giá này nên bao gồm thời gian đổ đầy mao mạch (capillary refill time), huyết áp, thể tích mạch ngoại vi và trung tâm, nhịp tim, sờ bờ gan (và ghi nhận bất kỳ sự thay đổi nào của bờ gan sau khi truyền dịch), sự hiện diện hoặc vắng mặt của ran nổ ở đáy phổi (hai dấu hiệu sau có thể chỉ điểm tình trạng quá tải dịch), lượng nước tiểu và mức độ ý thức của trẻ. Việc theo dõi nồng độ lactat máu (đơn vị: mmol/L) cũng mang lại nhiều giá trị. Nếu có chỉ định truyền thêm các liều dịch tĩnh mạch nhanh, không nên trì hoãn việc thực hiện, nhưng bắt buộc phải có sự đánh giá lại cẩn thận sau mỗi lần truyền. Các khuyến cáo hiện tại về kích thước liều dịch truyền đường tĩnh mạch khá đa dạng: 10 mL/kg theo Khuyến cáo của WHO và Hội đồng Hồi sức Nhi khoa Châu Âu; 10 đến 20 mL/kg theo Hướng dẫn của Chiến dịch Sống còn Sót lại sau Nhiễm trùng huyết dành cho Trẻ em 2020; 20 mL/kg theo Hướng dẫn Hỗ trợ Sống Cơ bản Nhi khoa. Các liều dịch truyền đường tĩnh mạch hoặc truyền đường trong xương (intraosseous) được đưa vào cơ thể trong vòng 5 đến 10 phút. Trong trường hợp nhiễm trùng huyết, bác sĩ nên xem xét sử dụng sớm các thuốc tăng co bóp cơ tim (inotropes) hoặc thuốc vận mạch (vasopressors); tức là sau khi đã truyền tổng cộng 40 đến 60 mL/kg dịch tĩnh mạch/trong xương trong giờ đầu tiên của quá trình hồi sức, vì khối lượng này tương đương với hơn một nửa thể tích tuần hoàn của trẻ.

Liệu Pháp Truyền Dịch Tĩnh Mạch Nhanh Theo Mục Tiêu

Liệu pháp điều trị theo mục tiêu sớm (Early Goal Directed Therapy) đã được sử dụng trong việc điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em vào đầu những năm 2000 tại các nước đang phát triển. Phương pháp này liên quan đến việc đạt được một số thông số mục tiêu nhằm cải thiện việc cung cấp oxy cho các mô trong quá trình hồi sức, bao gồm cả liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch nhanh để đạt được một giá trị áp lực tĩnh mạch trung tâm (central venous pressure) mục tiêu. Tuy nhiên, các thử nghiệm sau đó trên người lớn bị nhiễm trùng huyết cho thấy nhóm áp dụng liệu pháp này đã được sử dụng nhiều dịch truyền đường tĩnh mạch, thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim hơn nhưng kết cục tử vong lại tương tự nhau. Có vẻ như việc truyền dịch tĩnh mạch nhanh dựa trên áp lực tĩnh mạch trung tâm không phải là một thực hành hữu ích và các chiến lược truyền dịch thận trọng hơn có thể được ưu tiên chỉ định. Trong 15 năm qua, tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm trùng đã giảm rõ rệt ở người lớn và trẻ em, đi kèm với những thay đổi trong nhiều khía cạnh của thực hành Hồi sức Tích cực; kết hợp lại, những yếu tố này có thể đã làm cho bất kỳ lợi ích nhỏ bé nào bắt nguồn từ liệu pháp điều trị theo mục tiêu sớm, tại thời điểm diễn ra thử nghiệm đầu tiên, trở nên ít đáng kể hơn.

Ở trẻ em, nhu cầu truyền dịch trong nhiễm trùng huyết nên được hướng dẫn thông qua việc đánh giá lại thường xuyên các dấu ấn lâm sàng của cung lượng tim, đo lường nồng độ lactat máu hàng loạt và các phương pháp theo dõi nâng cao khi có sẵn. Các phương pháp theo dõi nâng cao này bao gồm đo cung lượng tim, chỉ số tim và sức cản mạch hệ thống sử dụng theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn kết hợp phân tích đường cong mạch đập; siêu âm Doppler động mạch chủ ngực đoạn lên hoặc đoạn xuống (siêu âm Doppler trên hõm ức hoặc qua thực quản); siêu âm tim; hoặc đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (central venous oxygen saturation).

Quá Tải Dịch

Cơ sở sinh lý của liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch nhanh là làm tăng thể tích nhát bóp và từ đó làm tăng cung lượng tim. Nếu việc mở rộng thể tích không mang lại sự gia tăng cung lượng tim, nguy cơ tác hại tiềm ẩn từ liệu pháp truyền dịch sẽ lớn hơn nhiều so với lợi ích mang lại. Khả năng của bác sĩ lâm sàng trong việc đánh giá mức độ đáp ứng bù dịch hay đo lường chính xác cung lượng tim vẫn còn nhiều hạn chế; do đó, việc đánh giá lại thường xuyên là vô cùng cần thiết.

Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do việc truyền dịch trong quá trình hồi sức và trong thời gian nằm tại Đơn vị Chăm sóc Tích cực phần lớn liên quan đến biến chứng quá tải dịch (fluid overload), mặc dù thành phần của dịch truyền cũng có thể ảnh hưởng đến điều này. Liệu có phải đơn thuần là những trẻ bệnh nặng hơn thì cần truyền nhiều dịch hồi sức hơn? Một nghiên cứu trên 600 trẻ em đã xem xét sự oxy hóa máu, thời gian thở máy và kết cục lâm sàng trong mối tương quan với tỷ lệ phần trăm quá tải dịch tại thời điểm 48 giờ, đồng thời kiểm soát mức độ nghiêm trọng của bệnh. Nghiên cứu này phát hiện ra rằng tỷ lệ quá tải dịch ở thời điểm 48 giờ có tương quan với thời gian thở máy và chỉ số oxy hóa, nhưng không tương quan với tỷ lệ tử vong; những kết quả tương tự cũng được quan sát thấy ở một nghiên cứu nhi khoa quy mô nhỏ hơn khác. Các nghiên cứu khác ở cả người lớn và trẻ em đã gợi ý về tác động có hại đối với chức năng thận và tỷ lệ tử vong liên quan đến tình trạng quá tải dịch, mặc dù bằng chứng cho điều này vẫn chưa hoàn toàn thuyết phục. Có vẻ như cân bằng dịch dương tính sau khi đã khôi phục được thể tích tuần hoàn hiệu quả có thể ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng các cơ quan ở trẻ em tại Đơn vị Chăm sóc Tích cực Nhi khoa (paediatric intensive care unit) và tình trạng này nên được phòng tránh cũng như điều trị kịp thời. Trẻ em bị bệnh nặng đặc biệt dễ bị quá tải dịch do tỷ lệ cao mắc hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone) (sẽ được thảo luận chi tiết ở phần sau).