Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 94. AN THẦN VÀ GIẢM ĐAU Ở TRẺ EM

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 94. AN THẦN VÀ GIẢM ĐAU Ở TRẺ EM

Sedation and analgesia in children
Andy Petros

Oh’s Intensive Care Manual, 94, 1056-1065

Một cuộc khảo sát trực tuyến tại 357 đơn vị chăm sóc tích cực nhi khoa (paediatric intensive care units – PICU) ở Châu Âu (tỷ lệ phản hồi 60%) đã cho thấy những thực hành rất khác nhau trong việc cung cấp an thần và giảm đau, bao gồm việc lựa chọn thuốc, liều lượng và các công cụ đánh giá. Sự lựa chọn đầu tiên cho việc an thần giảm đau (analgosedation) là fentanyl (51%) kết hợp với midazolam (71%), với liều khởi đầu của fentanyl dao động từ 0.1 – 5 mcg/kg/giờ và của midazolam là 0.01 – 0.5 mg/kg/giờ. Việc đánh giá mức độ đau (81%) và an thần (87%) đã được báo cáo bởi hầu hết các PICU, tương ứng sử dụng thang điểm đánh giá nét mặt, cử động chân, hoạt động, tiếng khóc và khả năng dỗ dành (face, legs, activity, cry, consolability scale – FLACC) (54%) và thang điểm hành vi COMFORT (COMFORT Behavioural scale) (48%).

ĐÁNH GIÁ ĐỘ SÂU CỦA AN THẦN VÀ GIẢM ĐAU

Hiện chưa có hệ thống tính điểm nào hoàn hảo để đánh giá sự đầy đủ của an thần hoặc giảm đau ở trẻ em. Phổ tuổi rộng từ trẻ sinh non đến thanh thiếu niên 16 tuổi đòi hỏi các công cụ phù hợp với từng lứa tuổi. Do đó, có một số công cụ đã được xác thực để phù hợp với các nhóm tuổi khác nhau. Chúng được chia thành hai nhóm chính: (1) những công cụ đánh giá và cho điểm các hành vi được coi là điển hình của sự đau đớn/khó chịu và (2) những công cụ đánh giá mức độ nhận thức. Một ví dụ về nhóm thứ hai là thang điểm an thần của Đại học Michigan (University of Michigan sedation scale – UMSS), đánh giá các mức độ ý thức trên thang điểm từ 0 đến 4, với 4 là trạng thái vô thức. Một thang điểm khác thường được sử dụng là thang điểm hành vi trạng thái (state behavioural scale – SBS), được thiết kế đặc biệt và thử nghiệm trên những người bệnh trẻ tuổi đã được đặt nội khí quản và thở máy. Có lẽ công cụ được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá sự khó chịu ở trẻ em là thang điểm COMFORT, sau này được sửa đổi thành thang điểm hành vi COMFORT (COMFORT behaviour scale – COMFORT-B). Cả hai đều đã được xác thực trong việc đánh giá mức độ đau và an thần ở người bệnh từ 0 – 18 tuổi có thở máy hoặc tự thở. Cả thang điểm SBS và COMFORT-B đều không thể được sử dụng ở những người bệnh đang dùng thuốc giãn cơ (neuromuscular blocking agents).

Thang điểm kích thích – an thần Richmond (Richmond agitation-sedation scale – RASS) là một công cụ đơn giản, dễ sử dụng, bao gồm cả tình trạng kích thích và an thần. Nó có sự tương quan cao so với thang điểm đánh giá mức độ đau bằng hình ảnh trực quan gồm 10 khuôn mặt hoạt hình tròn, từ khóc lóc đến mỉm cười, đồng thời cho phép đánh giá chính xác mức độ ý thức ở cả người bệnh thở máy và tự thở, từ đó giúp bác sĩ điều trị điều chỉnh liều lượng thuốc an thần và đánh giá tình trạng sảng (delirium) ở bệnh nhi.

Việc đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật ở trẻ chưa biết nói cũng có thể gặp khó khăn. Thang điểm FLACC và thang điểm đánh giá đau đa chiều (multidimensional assessment of pain scale – MAPS) đều là những công cụ hữu ích. Ở trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng, thang điểm đánh giá mức độ đau, kích thích và an thần ở trẻ sơ sinh (neonatal pain, agitation and sedation scale – N-PASS), thang điểm đánh giá mức độ đau ở trẻ sinh non (premature infant pain profile – PIPP), và thang điểm đánh giá tiếng khóc, nhu cầu oxy, tăng dấu hiệu sinh tồn, biểu cảm và tình trạng mất ngủ (cry, requires oxygen, increased vital signs, expression and sleeplessness – CRIES) đều đã được sử dụng và là những thước đo khách quan về mức độ đau ở nhóm đối tượng này.

Chỉ số bispectral (bispectral index – BIS) là một thang điểm bằng số (từ 0 đến 100, với 100 biểu thị trạng thái tỉnh táo) được dẫn xuất từ điện não đồ (electroencephalogram – EEG) đã qua xử lý và có tương quan với mức độ ý thức. Nó thường được sử dụng trong gây mê ở người lớn và trẻ em nhưng cũng được dùng tại PICU, và phạm vi chỉ số từ 40 – 60 được coi là mức an thần đầy đủ. Việc sử dụng BIS ở trẻ em có những hạn chế vì các thuật toán được sử dụng để tạo ra phạm vi chỉ số này chủ yếu được lấy từ dữ liệu của người lớn. BIS cũng không đáng tin cậy ở độ tuổi dưới 6 tháng. Tuy nhiên, nó có thể hữu ích ở những trẻ đang dùng thuốc giãn cơ, đối tượng mà bác sĩ không thể đánh giá các chỉ số hành vi, bằng cách quan sát các xu hướng của chỉ số này. Trong một tổng quan hệ thống, Vet và cộng sự đã xác định được 25 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomised controlled trials – RCTs) báo cáo về mức độ an thần tối ưu, các hệ thống chấm điểm và các thuốc được sử dụng tại PICU. Các thang điểm an thần nhi khoa được sử dụng thường xuyên nhất là COMFORT, COMFORT-B (11/25) và SBS. Sáu nghiên cứu (23%) bao gồm trong tổng quan đã báo cáo việc sử dụng BIS. Ngoài ra, cuộc tìm kiếm tài liệu hệ thống của Vet và cộng sự bao gồm 25 nghiên cứu đánh giá mức độ an thần ở 1163 trẻ em đã kết luận rằng an thần tối ưu chỉ đạt được 57.6%, an thần chưa đủ ở 10.6% và an thần quá mức (oversedation) chiếm 32% thời gian.

ĐẠT ĐƯỢC MỨC AN THẦN ĐẦY ĐỦ

Đau đớn, khó chịu, lo âu, mất chu kỳ ngủ – thức, các triệu chứng của hội chứng cai thuốc (withdrawal symptoms) và sảng là những thách thức trong chăm sóc tích cực nhi khoa.

Điều quan trọng là phải đạt được mức an thần tối ưu vì an thần quá mức dẫn đến sự dung nạp, phụ thuộc và xuất hiện các triệu chứng cai thuốc. Đã có nhiều nỗ lực trong việc xây dựng các hướng dẫn an thần cho trẻ em nhằm tối ưu hóa việc an thần (Bảng 94.1). Tuy nhiên, do sự thiếu hụt tương đối các bằng chứng sẵn có cho các loại thuốc khác nhau, hiện vẫn chưa có hướng dẫn nào được áp dụng phổ quát. Tuyên bố đồng thuận năm 2014 của Hiệp hội Chăm sóc Tích cực Tim mạch Nhi khoa (Pediatric Cardiac Intensive Care Society) về việc sử dụng thuốc an thần, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ đã nỗ lực thiết lập một số hướng dẫn. Không có gì đáng ngạc nhiên khi tuyên bố này kết luận rằng việc quản lý người bệnh tim mạch đòi hỏi một chiến lược dùng thuốc an thần và giảm đau mang tính cá thể hóa nhằm duy trì sự ổn định về huyết động. Ngoài việc cố gắng hợp lý hóa việc sử dụng loại thuốc nào, các nỗ lực cũng đã được thực hiện để đưa ra phác đồ về cách cung cấp và giảm liều từ từ thuốc an thần. Trong một môi trường PICU tổng quát, một phác đồ an thần theo mục tiêu do điều dưỡng chỉ đạo đã không thể tạo ra bất kỳ lợi thế đáng kể nào so với việc quản lý do bác sĩ chỉ đạo. Một đánh giá của Cochrane về việc an thần theo phác đồ vào năm 2018 bao gồm bốn nghiên cứu liên quan đến 3323 trẻ em và nhận thấy rằng không có bằng chứng rõ ràng về sự khác biệt đối với thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong, thời gian thở máy và tỷ lệ tự rút ống nội khí quản. Các tác giả kết luận rằng không có đủ bằng chứng để ủng hộ việc sử dụng an thần theo phác đồ. Trên thực tế, quan điểm mặc định phổ biến tại PICU là điều dưỡng sẽ tự điều chỉnh liều lượng dựa trên đánh giá chủ quan của họ về tình trạng của đứa trẻ.

Thay vì để việc điều chỉnh cho đánh giá chủ quan của bất kỳ cá nhân nào, việc ngắt quãng truyền thuốc an thần liên tục đã cải thiện kết quả. Gián đoạn an thần (Sedation breaks) là một nỗ lực khác nhằm tránh tình trạng an thần quá mức và sự phụ thuộc thuốc. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 128 người bệnh tại đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) người lớn, nhóm được tạm ngưng truyền thuốc an thần cho đến khi tỉnh hoàn toàn đã có sự sụt giảm về thời gian thở máy và thời gian nằm ICU khi so sánh với nhóm được ngắt quãng an thần theo quyết định chủ quan của bác sĩ lâm sàng. Ở quần thể bệnh nhi, việc ngắt quãng hoàn toàn quá trình truyền thuốc cũng làm giảm đáng kể thời gian thở máy, thời gian nằm ICU và tổng liều midazolam được sử dụng.

Bảng 94.1 Hướng dẫn về đường dùng, liều nạp tĩnh mạch (bolus) và liều truyền tĩnh mạch liên tục của các thuốc an thần và giảm đau thường được sử dụng ở trẻ em. (Được sửa đổi từ Dược thư Quốc gia Anh dành cho Trẻ em)

CÁC THUỐC AN THẦN

Các thuốc an thần bản thân chúng không có tác dụng giảm đau. Do đó, sự phối hợp giữa thuốc giảm đau và thuốc an thần là phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn để đảm bảo trẻ cảm thấy thoải mái và dung nạp tốt với máy thở. Các thuốc an thần được sử dụng thường xuyên nhất tại PICU bao gồm benzodiazepines, ketamine, barbiturates và gần đây hơn là dexmedetomidine. Các thuốc dùng qua đường tiêu hóa cũng được chỉ định, bao gồm chloral hydrate và alimemazine.

Benzodiazepines

Benzodiazepines là nhóm thuốc được ưu tiên hàng đầu để giảm bớt sự lo âu ở trẻ em. Vị trí tác dụng chính của chúng nằm ở các thụ thể axit gamma-aminobutyric (GABA-A) trong hệ viền và hệ thống lưới hoạt hóa. Benzodiazepines có thể tích phân bố lớn do đặc tính hòa tan trong lipid cao; thuốc được chuyển hóa tại gan thông qua quá trình oxy hóa thành các chất chuyển hóa có hoạt tính hoặc liên hợp thành glucuronides rồi bài tiết qua nước tiểu. Việc tạo ra các chất chuyển hóa có hoạt tính cùng với chu trình ruột gan làm kéo dài thời gian tác dụng của nhóm thuốc này.

Midazolam