Suy tuyến thượng thận

I. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ:

1. Tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ hiện mắc:
   • Suy thượng thận nguyên phát có tỷ lệ mắc ước tính là 4,4-6,9 trường hợp trên một triệu người mỗi năm và tỷ lệ hiện mắc là 40-60 trường hợp trên một triệu người.
   • Suy tuyến thượng thận thứ phát phổ biến hơn, với tỷ lệ ước tính khoảng 150-280 trường hợp trên một triệu người.
2. Các yếu tố nguy cơ:
   • Rối loạn tự miễn dịch (ví dụ, đái tháo đường týp 1, bệnh Graves, bệnh bạch biến)
   • Khuynh hướng di truyền (ví dụ, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, loạn dưỡng tuyến thượng thận)
   • Nhiễm trùng (ví dụ, bệnh lao, HIV, nhiễm nấm)
   • Rối loạn tuyến yên hoặc vùng dưới đồi (ví dụ khối u, xạ trị, chấn thương đầu)
   • Liệu pháp glucocorticoid ngoại sinh kéo dài
   • Phẫu thuật hoặc chấn thương tuyến thượng thận
   • Một số loại thuốc (ví dụ ketoconazole, etomidate, opioids)

II. Căn nguyên và sinh lý bệnh:

1. Suy thượng thận nguyên phát:
   • Viêm tuyến thượng thận tự miễn:
     • Nguyên nhân phổ biến nhất gây suy thượng thận nguyên phát ở các nước phát triển.
     • Tự kháng thể nhắm mục tiêu và phá hủy vỏ thượng thận, dẫn đến suy giảm sản xuất hormone.
     • Thường liên quan đến các rối loạn tự miễn dịch khác, chẳng hạn như đái tháo đường týp 1, bệnh tuyến giáp tự miễn và bệnh bạch biến.
   • Rối loạn di truyền:
     • Tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH): Khiếm khuyết enzym di truyền trong quá trình tổng hợp steroid, dẫn đến suy giảm sản xuất cortisol và aldosterone.
     • Loạn dưỡng tuyến thượng thận (liên kết với X): Mất myelin tiến triển và suy thượng thận do tích tụ các axit béo chuỗi rất dài.
   • Nhiễm trùng:
     • Bệnh lao: Nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến nhất gây suy tuyến thượng thận ở các nước đang phát triển.
     • Các bệnh nhiễm trùng khác: HIV, cytomegalovirus, nhiễm nấm (ví dụ, bệnh histoplasmosis, bệnh cryptococcosis).
   • Bệnh thâm nhiễm:
     • Ung thư di căn (ví dụ như phổi, vú, ung thư hạch) xâm lấn tuyến thượng thận.
     • Bệnh amyloidosis: Sự lắng đọng các sợi amyloid ở tuyến thượng thận.
   • Xuất huyết hoặc nhồi máu tuyến thượng thận:
     • Điều trị bằng thuốc chống đông máu, chấn thương, nhiễm trùng huyết hoặc rối loạn đông máu có thể dẫn đến xuất huyết tuyến thượng thận và suy thượng thận sau đó.
   • Phẫu thuật cắt bỏ hoặc phá hủy tuyến thượng thận:
     • Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên đối với hội chứng Cushing, u tủy thượng thận hoặc khối u ác tính ở tuyến thượng thận.
2. Suy thượng thận thứ phát:
   • Rối loạn tuyến yên:
     • U tuyến yên (ví dụ u tuyến yên không hoạt động, u tuyến yên) hoặc các khối u tuyến yên khác.
     • Hội chứng Sheehan: Hoại tử tuyến yên sau sinh do xuất huyết nặng hoặc sốc.
     • Phẫu thuật tuyến yên hoặc xạ trị.
   • Rối loạn vùng dưới đồi:
     • Các khối u, chấn thương đầu, các bệnh về thần kinh ảnh hưởng đến vùng dưới đồi và các kết nối của nó với tuyến yên.
   • Liệu pháp Glucocorticoid ngoại sinh kéo dài:
     • Sử dụng glucocorticoid mãn tính có thể ức chế trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA), dẫn đến teo tuyến thượng thận và suy thượng thận thứ phát.

Cơ chế sinh lý bệnh chính liên quan đến việc vỏ thượng thận giảm sản xuất glucocorticoid (cortisol) và Mineralocorticoid (aldosterone). Điều này dẫn đến các rối loạn chuyển hóa, điện giải và tim mạch khác nhau.

III. Biểu hiện lâm sàng:

Các triệu chứng của suy tuyến thượng thận có thể không đặc hiệu và âm thầm, khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn. Biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản và mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu hụt hormone.

1. Triệu chứng chung:
   • Mệt mỏi và yếu đuối
   • Giảm cân và chán ăn
   • Buồn nôn, nôn và đau bụng
   • Chuột rút cơ bắp và đau khớp
   • Thèm muối (trong suy thượng thận nguyên phát)
   • Các triệu chứng tâm thần (ví dụ, trầm cảm, lo lắng, khó chịu)
2. Biểu hiện cụ thể:
   • Tăng sắc tố da và niêm mạc (do tăng ACTH và nồng độ hormone kích thích tế bào hắc tố trong suy tuyến thượng thận nguyên phát)
   • Hạ huyết áp và chóng mặt tư thế (do thiếu hụt khoáng chất)
   • Hạ đường huyết (do suy giảm quá trình tạo glucose)
   • Mất cân bằng điện giải (hạ natri máu, tăng kali máu và nhiễm toan chuyển hóa)
3. Suy tuyến thượng thận cấp (Cơn Addison):
   • Một biến chứng đe dọa tính mạng đặc trưng bởi tình trạng mất nước nghiêm trọng, mất cân bằng điện giải, hạ đường huyết và trụy tim mạch.
   • Các yếu tố thúc đẩy bao gồm nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật hoặc ngừng điều trị glucocorticoid đột ngột.
   • Các triệu chứng bao gồm đau bụng dữ dội, nôn mửa, hạ huyết áp, thay đổi trạng thái tinh thần và sốc.

IV. Chẩn đoán:

Chẩn đoán suy thượng thận bao gồm sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và nghiên cứu hình ảnh:

1. Xét nghiệm sinh hóa:
   • Mức Cortisol trong huyết thanh:
     • Nồng độ cortisol huyết thanh buổi sáng thấp (<3 μg/dL hoặc <83 nmol/L) gợi ý suy thượng thận.
     • Mức cortisol ngẫu nhiên có thể gây hiểu nhầm do sự thay đổi trong ngày.
   • Thử nghiệm kích thích ACTH:
     • Thử nghiệm Synacthen ngắn (SST): Đo phản ứng cortisol trong huyết thanh với việc sử dụng ACTH tổng hợp.
     • Các xét nghiệm kích thích ACTH liều thấp và liều cao có thể được sử dụng cho mục đích chẩn đoán và phân biệt.
   • Hoạt động Renin trong huyết tương và mức độ Aldosterone:
     • Nồng độ renin tăng cao và nồng độ aldosterone thấp cho thấy tình trạng thiếu hụt khoáng chất ở bệnh suy tuyến thượng thận nguyên phát.
   • Các xét nghiệm khác:
     • Nồng độ điện giải (hạ natri máu, tăng kali máu), nồng độ glucose và nồng độ ACTH (tăng trong suy tuyến thượng thận nguyên phát).
2. Nghiên cứu hình ảnh:
   • Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc Chụp cộng hưởng từ (MRI) của tuyến thượng thận:
     • Xác định các bất thường về cấu trúc, khối u hoặc vôi hóa ở tuyến thượng thận.
     • Hữu ích trong việc phân biệt suy thượng thận nguyên phát và thứ phát.
   • Hình ảnh tuyến yên (MRI):
     • Đánh giá các tổn thương tuyến yên hoặc vùng dưới đồi trong trường hợp nghi ngờ suy thượng thận thứ phát.
3. Xét nghiệm tự kháng thể:
   • Tự kháng thể vỏ thượng thận (kháng thể 21-hydroxylase) có thể xác nhận viêm tuyến thượng thận tự miễn ở bệnh suy tuyến thượng thận nguyên phát.

V. Quản lý:

Việc kiểm soát suy tuyến thượng thận bao gồm liệu pháp thay thế hormone và giải quyết mọi nguyên nhân cơ bản.