Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. CHƯƠNG 11: NHẬN BIẾT BỆNH TIM Ở NGƯỜI LỚN

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

CHƯƠNG 11: NHẬN BIẾT BỆNH TIM Ở NGƯỜI LỚN

Recognizing Adult Heart Disease
William Herring, MD, FACR
Learning Radiology, 11, 111-127

Chương này sẽ thảo luận về cách đánh giá kích thước tim, sau đó mô tả các đường viền bình thường và bất thường của tim trên phim X-quang thẳng, và cuối cùng, minh họa một số dấu hiệu hình ảnh trong các bệnh tim thường gặp.

NHẬN BIẾT BÓNG TIM TO

Bóng tim có thể có vẻ to ra trên X-quang thường quy vì ba lý do chính (được sắp xếp theo thứ tự sẽ được thảo luận, không phải theo tần suất xuất hiện):

• Tràn dịch màng ngoài tim, có thể bắt chước hình ảnh của tim to trên X-quang thường quy.
• Các yếu tố ngoài tim gây ra hình ảnh tim to giả.
• Và quan trọng nhất, tim to thực sự (cardiomegaly).

Tràn dịch Màng ngoài tim

• Bình thường có từ 15 đến 50 cc dịch trong khoang màng ngoài tim giữa lớp màng ngoài tim thành và tạng. Sự tích tụ dịch bất thường bắt đầu ở các phần thấp của khoang màng ngoài tim, ở tư thế nằm ngửa là phía sau tâm thất trái (Hình 11.1A). Khi tràn dịch màng ngoài tim tăng kích thước, nó có xu hướng tích tụ nhiều hơn dọc theo bờ tim phải cho đến khi nó lấp đầy khoang màng ngoài tim và bao quanh tim (Hình 11.1B).
• Phim CT có thể cho thấy các tràn dịch màng ngoài tim lượng nhỏ, mặc dù siêu âm màng ngoài tim thường là phương pháp hình ảnh được lựa chọn đầu tiên. X-quang thường quy kém trong việc xác định tràn dịch màng ngoài tim.
• Một số nguyên nhân gây tràn dịch màng ngoài tim được nêu trong Hộp 11.1.

Hình 11.1 Tràn dịch Màng ngoài tim, Lượng nhỏ và Lớn. (A) Có dịch trong khoang màng ngoài tim phía sau tim (mũi tên) trong phim CT ngực dưới không cản quang này. (B) Ở một bệnh nhân khác, sau khi cản quang tĩnh mạch làm mờ tim, một tràn dịch màng ngoài tim lớn hơn được nhìn thấy bao quanh tim (mũi tên). X-quang ngực thường quy có thể cho thấy một bóng tim to nhưng không thể phân biệt được đậm độ mô mềm của tim với đậm độ dịch của tràn dịch.

Các Nguyên nhân Ngoài tim gây Tim to Giả

• Đôi khi, có một nguyên nhân ngoài tim gây ra hình ảnh tim to giả trên X-quang thường quy có thể làm cho chỉ số tim-lồng ngực (xem Hình 3.1) có vẻ lớn hơn 50%, trong khi bản thân tim có thể có kích thước bình thường.
• Các nguyên nhân ngoài tim gây tim to giả được nêu trong Bảng 11.1. Sự phóng đại của tim do hình chiếu, thường trên phim chụp trước-sau (AP), nằm ngửa, di động, là nguyên nhân phổ biến nhất của tim to giả.

Bảng 11.1: Các Nguyên nhân Ngoài tim gây Tim to Giả

Xác định Tim to trên Phim X-quang AP

• Vậy, có thể ước tính kích thước của tim trên phim X-quang di động không? Câu trả lời là “có”. Một quy tắc chung tốt: Nếu tim có vẻ to trên một phim X-quang di động được hít vào tốt, nó có lẽ là to (Bảng 11.2 và Hình 11.2).

Bảng 11.2: Nhận biết Tim to trên Phim X-quang AP

Hình 11.2 Tim to trên phim X-quang di động. (A) Nếu tim chiếm khoảng 50% chỉ số tim-lồng ngực (tỷ lệ chiều dài của mũi tên đôi liền so với mũi tên đôi chấm), thì tim không to. (B) Nếu tim (mũi tên chấm) gần hoặc chạm vào thành ngực bên (mũi tên liền) thì tim to.

Nhận biết Tim to trên Phim X-quang Nghiêng

• Nói chung, việc đánh giá kích thước tim bằng X-quang thường quy được thực hiện tốt nhất trên phim X-quang thẳng. Để đánh giá sự hiện diện của bóng tim to trên hình chiếu nghiêng, hãy nhìn vào khoảng trống phía sau tim và phía trước cột sống ở ngang mức cơ hoành. Ở một người bình thường, bóng tim thường sẽ không kéo dài ra sau và chồng lên cột sống (Hình 11.3A).
• Khi bóng tim to ra, cho dù sự to ra đó là do tim to hay tràn dịch màng ngoài tim, bờ sau của tim có thể kéo dài đến, hoặc chồng lên, bờ trước của cột sống ngực. Đây có thể là một dấu hiệu xác nhận hữu ích về một bóng tim to (Hình 11.3B).

Hình 11.3 Hình ảnh bình thường và to của bóng tim trên hình chiếu nghiêng. (A) Ở hầu hết bệnh nhân bình thường, bờ sau của tim (mũi tên đen) không chồng lên cột sống ngực (mũi tên trắng). (B) Ở bệnh nhân này bị tim to, bờ sau của tim (mũi tên đen) chồng lên cột sống ngực (mũi tên trắng). Hình chiếu nghiêng có thể được sử dụng như một dấu hiệu xác nhận hữu ích về sự lớn lên của bóng tim.

NHẬN BIẾT CÁC BỆNH TIM THƯỜNG GẶP

Trong phần này, một số bệnh sẽ được thảo luận chi tiết hơn. Hầu hết chúng đều gây ra những bất thường về kích thước và đường viền của tim hoặc các mạch máu lớn. Để có một cách tiếp cận hệ thống để nhận biết các bất thường về đường viền tim trên phim X-quang ngực ở người lớn, xem Phụ lục điện tử B. Các Nguyên tắc Cơ bản về Bệnh tim. Các bệnh sẽ được thảo luận ở đây là:

• Suy tim sung huyết và phù phổi
• Phù phổi do tim và không do tim
• Bệnh tim mạch do tăng huyết áp
• Hẹp van hai lá
• Tăng áp động mạch phổi
• Hẹp van động mạch chủ
• Bệnh cơ tim
• Phình động mạch chủ ngực và bóc tách động mạch chủ
• Bệnh động mạch vành

Suy tim Sung huyết

• Tỷ lệ mắc suy tim sung huyết (CHF) đã tăng nhanh trong hai thập kỷ qua, do đó CHF là một trong những chẩn đoán phổ biến nhất ở bệnh nhân nhập viện trên 65 tuổi.
• Nguyên nhân gây suy tim sung huyết
  • Ở Hoa Kỳ, hai nguyên nhân phổ biến nhất của CHF là bệnh động mạch vành và tăng huyết áp.
  • Các nguyên nhân khác của CHF:
    • Bệnh cơ tim, chẳng hạn như do lạm dụng rượu kéo dài
    • Các tổn thương van tim như hẹp van động mạch chủ và hẹp van hai lá
    • Rối loạn nhịp tim
    • Cường giáp
    • Thiếu máu nặng
    • Shunt trái-phải
• Thông thường, suy tim sung huyết biểu hiện với một trong hai dạng X-quang: phù mô kẽ phổi hoặc phù phế nang phổi. Không phải mọi đặc điểm của mỗi dạng luôn hiện diện và thường có sự chồng chéo giữa hai dạng này.

Phù mô kẽ Phổi

Có bốn dấu hiệu X-quang chính của phù mô kẽ phổi:

• Dày các vách liên tiểu thùy
• Dày thành phế quản
• Dịch trong các rãnh liên thùy
• Tràn dịch màng phổi

Dày các vách liên tiểu thùy: Đường Kerley B

• Các vách liên tiểu thùy không thể phát hiện được trên phim X-quang ngực bình thường nhưng có thể trở nên nhìn thấy được nếu chúng tích tụ quá nhiều dịch, thường ở áp lực mao mạch phổi bít (tĩnh mạch) khoảng 15 mm Hg. Các vách dày lên được gọi là đường vách hoặc đường Kerley B (được đặt theo tên của Peter James Kerley, một nhà thần kinh học và X-quang học người Ireland).
• Nhận biết các đường Kerley B
  • Các đường Kerley B thực sự tồn tại. Chúng sẽ có thể nhìn thấy trên phim X-quang thẳng thường ở đáy phổi, tại hoặc gần các góc sườn hoành.
  • Chúng rất ngắn (dài 1–2 cm), rất mỏng (khoảng 1 mm), và có hướng nằm ngang, nghĩa là chúng vuông góc với bề mặt màng phổi.
  • Chúng thường kéo dài đến và tiếp giáp với bề mặt màng phổi (Hình 11.4).
  • Sau các đợt phù mô kẽ phổi lặp đi lặp lại, các đường vách có thể bị xơ hóa và do đó vẫn còn, ngay cả sau khi tất cả các dấu hiệu khác của phù mô kẽ phổi đã sạch. Đây được gọi là các đường Kerley B mạn tính và chúng có thể có mặt ngay cả khi bệnh nhân không bị suy tim trên lâm sàng.
• Đường Kerley A
  • Kerley đã bận rộn đặt tên cho các đường khác được thấy trong suy tim sung huyết ngoài đường “B”.
  • Các đường Kerley A xuất hiện khi mô liên kết xung quanh các bao phế quản-mạch máu trong phổi bị căng ra do dịch. Các đường Kerley A kéo dài từ rốn phổi vài centimet nhưng không đến được ngoại vi của phổi như các đường Kerley B (Hình 11.5).
  • Một khi ông đã bắt đầu, Kerley dường như gặp khó khăn trong việc dừng lại và ông cũng đã mô tả các đường “C”, nhưng có một số nghi ngờ rằng chúng tồn tại như các thực thể riêng biệt.

Hình 11.4 Đường Kerley B. Có nhiều đường trắng, ngang, mỏng ở đáy phổi tiếp giáp với bề mặt màng phổi (hình bầu dục). Các vách liên tiểu thùy không nhìn thấy được trên phim X-quang ngực bình thường.