Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. CHƯƠNG 10: NHẬN BIẾT CÁC BỆNH LÝ KHÁC CỦA LỒNG NGỰC

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5 Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt) CHƯƠNG 10: NHẬN BIẾT CÁC BỆNH LÝ KHÁC CỦA LỒNG NGỰC Recognizing Other Diseases of the Chest William Herring, MD, FACR Learning Radiology, 10, 92-110  Trong chương này, bạn sẽ học cách nhận biết các khối u trung thất, các khối u phổi lành tính và ác tính, bệnh lý thuyên tắc huyết khối phổi, và các bệnh lý đường thở chọn lọc. CÂU HỎI TÌNH HUỐNG 10 Đây là hình ảnh đỉnh phổi của một bệnh nhân nam 73 tuổi bị đau vai, sụp mí mắt và co đồng tử ở một bên. Bạn có thể suy ra bên nào bị ảnh hưởng từ phim X-quang. Chẩn đoán có khả năng nhất từ tiền sử lâm sàng và phim X-quang ngực này là gì? Xem câu trả lời đúng ở cuối chương. Hình ảnh X-quang ngực cận cảnh đỉnh phổi Một số bất thường ở ngực được thảo luận trong các chương khác (Bảng 10.1). Bảng 10.1: Các Bất thường ở Ngực được Thảo luận ở các Chương khác Chủ đề Xuất hiện trong Xẹp phổi Chương 6 Tràn dịch màng phổi Chương 7 Viêm phổi Chương 8 Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, và tràn khí màng ngoài tim Chương 24 Các bất thường tim và động mạch chủ ngực Chương 11 Chấn thương ngực Chương 24 Việc thảo luận về tất cả các bệnh lý được chẩn đoán hình ảnh ở ngực có thể lấp đầy các sách giáo khoa nhiều tập, vì vậy chúng ta sẽ tập trung vào các khối u trung thất và đi dần ra ngoài đến một số bệnh lý phổi phổ biến nhất. CÁC KHỐI U TRUNG THẤT Trung thất là một khu vực có các bờ bên được xác định bởi các bờ trong của mỗi phổi, bờ trước là xương ức và thành ngực trước, và bờ sau là cột sống, thường bao gồm cả các rãnh cạnh sống. Trung thất đã được phân chia một cách tùy ý thành ba khoang dựa trên phim X-quang ngực nghiêng: các khoang trước, giữa, và sau và mỗi khoang chứa một bộ bệnh lý ưa thích của nó. Trung thất trên, gần đúng là khu vực phía trên mặt phẳng của cung động mạch chủ, là một phân khu hiện nay thường được kết hợp với một trong ba khoang khác đã đề cập trước đó (Hình 10.1). Một phân loại mới hơn, chủ yếu dựa trên CT, xác định gần như cùng ba khoang đã đề cập trước đó nhưng đặt tên chúng là các khoang trước mạch máu, tạng, và cạnh sống. Hệ thống mới được thiết kế để trở thành một hệ thống phân loại phổ quát được tất cả các chuyên khoa chấp nhận và dựa trên hình ảnh cắt ngang thay vì X-quang ngực. Vì mục đích của văn bản này, chúng ta sẽ sử dụng các thuật ngữ trung thất trước, giữa và sau. ⚠️ CẠM BẪY CHẨN ĐOÁN Vì các khoang này không có ranh giới giải phẫu thực sự, các bệnh lý từ một khoang có thể lan sang một khoang khác. Khi một bất thường trung thất lan rộng hoặc một khối u trung thất trở nên khá lớn, thường không thể xác định được khoang nào là nơi xuất phát của nó. Việc phân biệt một khối u trung thất với một khối u nhu mô phổi trên phim X-quang ngực thẳng và nghiêng có thể khó khăn. Một số manh mối hữu ích bao gồm: Nếu một khối u được bao quanh hoàn toàn bởi mô phổi trên cả hình chiếu thẳng và nghiêng, nó nằm trong phổi, không phải trung thất. Nói chung, bờ của một khối u trung thất sắc nét hơn một khối u bắt nguồn từ phổi. Các khối u trung thất thường làm dịch chuyển, chèn ép hoặc gây tắc nghẽn các cấu trúc trung thất khác (ví dụ: khí quản hoặc thực quản). Cuối cùng, hình ảnh CT ngực chính xác hơn trong việc xác định vị trí và bản chất của một khối u trung thất so với X-quang thường quy. CÁC KHỐI U TRUNG THẤT TRƯỚC Trung thất trước là khoang kéo dài từ mặt sau của xương ức đến bờ trước của tim và các mạch máu lớn. Trong phân loại mới hơn, thuật ngữ trung thất trước được thay thế bằng thuật ngữ khoang trước mạch máu nhưng chứa gần như các thành phần tương tự. Có một chẩn đoán phân biệt cho các khối u trung thất trước thường bao gồm nhất: Các khối u Tuyến giáp dưới xương ức U lympho U tuyến ức (Thymoma), và U quái (Teratoma) Như một cách hữu ích để nhớ bốn bệnh này, u lympho được gọi là “u lympho Kinh khủng (Terrible lymphoma)” trong danh sách này để tất cả các bệnh đều “bắt đầu” bằng chữ “T” (Bảng 10.2). Bảng 10.2: Các Khối u Trung thất Trước (“Bốn chữ T”) Khối u Tìm kiếm gì Bướu giáp (Thyroid goiter) Khối u trung thất trước duy nhất thường xuyên làm lệch khí quản U lympho (hạch to) Khối u có thùy, đa cung; thường không đối xứng; có thể xảy ra ở bất kỳ khoang nào của trung thất U tuyến ức (Thymoma) Tìm một khối u có bờ rõ có thể liên quan đến bệnh nhược cơ U quái (Teratoma) Khối u có bờ rõ có thể chứa mỡ và vôi hóa nhìn thấy trên phim CT Các Khối u Tuyến giáp Trong thực hành hàng ngày, các tuyến giáp dưới xương ức bị phì đại là khối u trung thất trước thường gặp nhất. Phần lớn các khối u này là bướu giáp đa nhân và khối u được gọi là bướu giáp dưới xương ức, tuyến giáp dưới xương ức, hoặc bướu giáp tuyến giáp dưới xương ức. Bướu giáp đa nhân thường biểu hiện dưới dạng một khối u ở cổ, chủ yếu ở phụ nữ. Sau vài thập kỷ, hầu hết bệnh nhân bị bướu giáp đa nhân sẽ phát triển cường giáp. Chúng hiếm khi ác tính. Bướu giáp dưới xương ức có đặc điểm làm lệch khí quản sang trái hoặc phải trên mức cung động mạch chủ, một xu hướng mà các khối u trung thất trước khác thường không thể hiện. ĐIỂM QUAN TRỌNG Kinh điển, bướu giáp dưới xương ức không kéo dài xuống dưới đỉnh của cung động mạch chủ (Hình 10.2). Bạn nên nghĩ đến một tuyến giáp dưới xương ức bị phì đại bất cứ khi nào bạn thấy một khối u trung thất trước làm lệch khí quản. Đôi khi, eo hoặc cực dưới của một trong hai thùy tuyến giáp có thể phì đại nhưng nhô xuống lồng ngực trên thay vì ra trước vào cổ. Khoảng ba phần tư các khối u tuyến giáp kéo dài ra trước khí quản; 25% còn lại (hầu hết trong số đó là bên phải) đi xuống phía sau khí quản. Xạ hình tuyến giáp là phương pháp được lựa chọn đầu tiên để xác nhận chẩn đoán bướu giáp dưới xương ức vì hầu như tất cả chúng sẽ hiển thị một số sự hấp thu chất đánh dấu phóng xạ có thể được chụp ảnh và ghi lại bằng một camera đặc biệt (xem Phụ lục điện tử A. Y học Hạt nhân: Hiểu các Nguyên tắc và Nhận biết những Điều cơ bản). Trên CT, các khối u tuyến giáp dưới xương ức là một phần của và liền kề với tuyến giáp, thường chứa vôi hóa, và ngấm thuốc cản quang tĩnh mạch mạnh nhưng có dạng lốm đốm, không đồng nhất (Hình 10.3). U lympho Hạch to, dù do u lympho, ung thư di căn, sarcoidosis, hay lao, là nguyên nhân phổ biến nhất của các khối u trung thất nói chung. Hạch trung thất trước phổ biến nhất trong u lympho Hodgkin, đặc biệt là loại xơ hóa nốt. U lympho Hodgkin là một bệnh ác tính của các hạch bạch huyết, phổ biến hơn ở phụ nữ, thường biểu hiện với các hạch bạch huyết to, không đau ở cổ. Không giống như u quái và u tuyến ức, được cho là phát triển ra ngoài từ một tế bào bất thường duy nhất, các khối u lympho thường bao gồm một số hạch bạch huyết to liền kề. Do đó, hạch to thường có bờ có thùy hoặc đa cung do sự kết tụ của các hạch to tạo thành khối u. ĐIỂM QUAN TRỌNG Trên phim X-quang ngực, sự có thùy này có thể giúp phân biệt hạch to với các khối u trung thất khác có thể có đường viền mịn hơn. Hạch trung thất trong u lympho Hodgkin thường ở hai bên và không đối xứng (Hình 10.4). Ngoài ra, hạch rốn phổi không đối xứng có liên quan đến hạch trung thất ở nhiều bệnh nhân bị u lympho Hodgkin. Nói chung, các hạch bạch huyết trung thất vượt quá khoảng 1 cm đo theo trục ngắn trên phim CT trung thất được coi là to. U lympho sẽ tạo ra nhiều khối mô mềm có thùy hoặc một khối mô mềm lớn do sự kết tụ của các hạch bạch huyết. Khối u thường có đậm độ đồng nhất trên CT (Hình 10.5) nhưng có thể không đồng nhất khi nó đạt đến kích thước đủ để bị hoại tử (các vùng suy giảm thấp hơn, tức là, đen hơn) hoặc xuất huyết (các vùng suy giảm cao hơn, tức là, trắng hơn). Một số dấu hiệu của u lympho có thể bắt chước các dấu hiệu của sarcoidosis vì cả hai đều gây ra hạch ngực. Bảng 10.3 chứa một số điểm chính để phân biệt hai bệnh này. Bảng 10.3: Sarcoidosis so với U lympho Sarcoidosis U lympho Hạch hai bên rốn phổi và hạch cạnh khí quản phải là sự kết hợp kinh điển Thường bị chi phối bởi hạch trung thất, nhưng có liên quan đến sự lớn lên không đối xứng của rốn phổi Các hạch phế quản-phổi to ở ngoại vi hơn Các hạch rốn phổi to ở trung tâm hơn Tràn dịch màng phổi trong khoảng 5% Tràn dịch màng phổi phổ biến hơn, trong khoảng 30% Hạch trung thất trước không phổ biến Hạch trung thất trước phổ biến Các Khối u Tuyến ức Mô tuyến ức bình thường có thể nhìn thấy trên CT trong suốt cuộc đời, mặc dù tuyến bắt đầu thoái triển sau 20 tuổi. U tuyến ức là các khối u của biểu mô tuyến ức và tế bào lympho. Chúng xảy ra thường xuyên nhất ở người lớn trung niên, thường ở độ tuổi lớn hơn những người bị u quái. Hầu hết các u tuyến ức là lành tính. ĐIỂM QUAN TRỌNG U tuyến ức có liên quan đến bệnh nhược cơ khoảng 35% thời gian chúng hiện diện. Ngược lại, khoảng 15% bệnh nhân bị bệnh nhược cơ lâm sàng sẽ được phát hiện có u tuyến ức. Tầm quan trọng của việc xác định u tuyến ức ở bệnh nhân bị bệnh nhược cơ nằm ở tiên lượng thuận lợi hơn cho bệnh nhân bị nhược cơ sau khi cắt bỏ tuyến ức. Trên phim CT, u tuyến ức kinh điển biểu hiện dưới dạng một khối u mịn hoặc có thùy phát sinh gần chỗ nối của tim và các mạch máu lớn và, giống như u quái, có thể chứa vôi hóa (Hình 10.6). Các tổn thương khác có thể gây phì đại tuyến ức rất hiếm và bao gồm nang tuyến ức, tăng sản tuyến ức, u lympho tuyến ức, ung thư biểu mô, hoặc u mỡ. U quái U quái là các khối u mầm thường chứa cả ba lớp mầm (ngoại bì, trung bì và nội bì). Hầu hết các u quái là lành tính và xảy ra sớm hơn trong đời so với u tuyến ức. Thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ, khoảng 30% u quái trung thất là ác tính và có tiên lượng xấu. Loại u quái phổ biến nhất là dạng nang, tạo ra một khối u có bờ rõ gần gốc của các mạch máu lớn, và có đặc điểm chứa mỡ, sụn, và có thể cả xương trên phim CT (Hình 10.7). CÁC KHỐI U TRUNG THẤT GIỮA Trung thất giữa là khoang kéo dài từ bờ trước của tim và động mạch chủ đến bờ sau của tim và chứa tim, gốc của các mạch máu lớn, khí quản, và các phế quản chính cùng với các hạch bạch huyết (xem Hình 10.1). Trong phân loại CT mới hơn, thuật ngữ trung thất giữa được thay thế bằng thuật ngữ khoang tạng và nó kéo dài ra sau hơn…