CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 10: Tiêu chảy

Diarrhea
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 10, 114-130

Trong chương này, tiêu chảy được định nghĩa là sự gia tăng tần suất, độ lỏng, hoặc khối lượng phân so với thói quen thông thường của một người. Tiêu chảy cấp chỉ đứng thứ hai sau bệnh đường hô hấp cấp tính về tần suất trong các gia đình Mỹ. Tiêu chảy cấp tính nặng phổ biến hơn ở các nhóm dễ bị tổn thương như người già, khách du lịch, những người bị suy giảm miễn dịch do virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV – human immunodeficiency virus), những người dùng steroid, và những người đang hóa trị. Tiêu chảy thường xuyên nhất là do viêm dạ dày ruột cấp gây ra bởi virus hoặc (ít thường xuyên hơn) bởi vi khuẩn hoặc động vật nguyên sinh.

Tiêu chảy nhiễm trùng phổ biến hơn ở những bệnh nhân sống (kể cả trên tàu) hoặc làm việc trong điều kiện gần gũi và những người tiếp xúc với thực phẩm và nước bị ô nhiễm hoặc xử lý nước thải không đầy đủ. Các nguyên nhân phổ biến khác của tiêu chảy là hội chứng ruột kích thích (IBS – irritable bowel syndrome), đái tháo đường, uống kháng sinh, thuốc chống viêm, các chất chứa magiê, rượu, không dung nạp lactose, và bệnh celiac (nhạy cảm với gluten). Tiêu chảy do IBS, đái tháo đường, không dung nạp lactose, uống thuốc liên tục, hoặc nghiện rượu thường là mạn tính.

Khi đánh giá một bệnh nhân phàn nàn về tiêu chảy, bác sĩ phải hỏi về các vấn đề sau:

1. Tần suất và kiểu đi tiêu thông thường
2. Kiểu đi tiêu hiện tại
3. Tiêu chảy về đêm
4. Máu hoặc chất nhầy trong phân
5. Đi du lịch trong Hoa Kỳ hoặc nước ngoài
6. Những thay đổi gần đây trong chế độ ăn
7. Tình trạng tiêu chảy trầm trọng hơn bởi các loại thực phẩm cụ thể như các sản phẩm từ sữa
8. Uống thuốc gần đây
9. Những thay đổi trong bản chất của việc ăn uống
10. Bất kỳ tiền sử bệnh hoặc phẫu thuật quan trọng nào trước đó

Cơ địa Bệnh nhân

Ở mọi lứa tuổi, viêm dạ dày ruột do virus là nguyên nhân phổ biến nhất của tiêu chảy cấp. Đây thường là một tình trạng lành tính, tự giới hạn ở người lớn nhưng có thể dẫn đến mất nước nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Ở trẻ sơ sinh dưới 3 tuổi, rotavirus chịu trách nhiệm cho khoảng 50% các ca viêm dạ dày ruột không do vi khuẩn vào mùa đông. Đỉnh điểm mùa đông này thậm chí còn lớn hơn ở các vùng khí hậu ôn đới, chẳng hạn như ở Hoa Kỳ. Salmonella là nguyên nhân gây viêm dạ dày ruột phổ biến hơn ở trẻ em từ 1–4 tuổi. Các vụ dịch Shigella đã được ghi nhận ở trẻ em từ 1–4 tuổi và ở những người sống trong môi trường khép kín, đặc biệt là những nơi có điều kiện vệ sinh không đạt tiêu chuẩn (ví dụ: trong nhà tù và các cơ sở giam giữ).

Ở trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi, các rối loạn tiêu hóa chức năng bao gồm tiêu chảy và táo bón chức năng.

Bệnh Giardia không phổ biến ở trẻ em, nhưng trẻ sơ sinh dễ bị mắc bệnh. Trẻ sơ sinh có thể bị bệnh khá nặng, trái ngược với người lớn, thường không có triệu chứng. Tuy nhiên, tiêu chảy cấp hoặc bán cấp với các triệu chứng rõ rệt cũng có thể xảy ra ở một số người lớn mắc bệnh giardia. Các báo cáo về bệnh giardia có triệu chứng đã tăng lên, chủ yếu ở những người đi bộ đường dài và cắm trại, những người có nhiều khả năng uống nước bị nhiễm Giardia.

Bất cứ khi nào tiêu chảy ở trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi tương ứng với việc tăng lượng các sản phẩm từ sữa, nên nghi ngờ không dung nạp lactose (thiếu lactase). Dạng tiêu chảy này không chỉ giới hạn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Nó xảy ra ở 15% người gốc Bắc Âu, lên đến 80% người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha, và lên đến 100% người Mỹ bản địa và người châu Á. Mặc dù những người này trước đây có thể không biểu hiện không dung nạp lactose, nhưng việc sản xuất lactase thường giảm theo tuổi. Sự sụt giảm này rõ rệt hơn ở một số người, và tiêu chảy dường như xảy ra sau khi ăn một lượng lớn lactose cấp tính hoặc mạn tính như có trong sữa, phô mai, kem, và các sản phẩm từ sữa khác. Thiếu lactase tạm thời là phổ biến sau khi bị viêm dạ dày ruột nhiễm trùng.

Phụ nữ trung niên bị tiêu chảy mạn tính có nhiều khả năng bị tiêu chảy chức năng hoặc hội chứng ruột kích thích. Nó thường đi kèm với lo âu lan tỏa. Một dạng tiêu chảy khác được báo cáo là thường xuyên hơn ở phụ nữ bị rối loạn ăn uống là lạm dụng hoặc sử dụng lén lút thuốc nhuận tràng.

Bệnh nhân bị đái tháo đường và rối loạn chức năng thần kinh liên quan cũng có thể bị tiêu chảy mạn tính. Một số bệnh nhân đái tháo đường bị ứ trệ dạ dày và nhu động ruột kém, cho phép vi khuẩn phát triển quá mức trong ruột non, có thể gây ra tiêu chảy sau ăn không kiểm soát được, bùng nổ. Bệnh nhân mắc tình trạng này có thể kiêng ăn trước khi ra khỏi nhà để tránh tiêu chảy không kiểm soát được vào thời điểm không thuận tiện. Một thử nghiệm điều trị bằng kháng sinh có thể ngăn chặn tiêu chảy bằng cách chống lại sự phát triển quá mức của vi khuẩn.

Mặc dù tiêu chảy cấp thường lành tính và tự giới hạn, những bệnh nhân sau đây đặc biệt dễ bị các biến chứng nghiêm trọng do tiêu chảy cấp và mạn tính: trẻ sơ sinh, người già, bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm, và những người bị suy giảm miễn dịch (do bệnh tiềm ẩn hoặc hóa trị). Tiêu chảy do nhiễm trùng đường ruột từ các mầm bệnh động vật nguyên sinh, nấm, vi khuẩn, và virus là phổ biến ở bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).

Tính chất Triệu chứng

Điều quan trọng là phải ghi nhận sự khởi phát và thời gian của các triệu chứng, sụt cân, và tiêu chảy về đêm và cả việc liệu những người tiếp xúc có bị bệnh hay không. Một cách tiếp cận hữu ích để chẩn đoán phân biệt tiêu chảy là tách tiêu chảy cấp (khởi phát đột ngột; kéo dài dưới 1 tuần; và có thể đi kèm với tiền triệu virus, buồn nôn, nôn, hoặc sốt) khỏi tiêu chảy mạn tính (trong đó đợt đầu tiên kéo dài hơn 2 tuần hoặc các triệu chứng tái phát trong nhiều tháng hoặc nhiều năm) (Hình 10.1). Sự khởi phát cấp tính của tiêu chảy ở một bệnh nhân khỏe mạnh trước đó không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của sự liên quan đến hệ cơ quan khác gợi ý một nguyên nhân nhiễm trùng mà thường là do virus. Norwalk virus đã gây ra các đợt bùng phát tiêu chảy ở những người đi du lịch trên các chuyến tàu du lịch. Người ta ước tính rằng 40%–90% người đi du lịch từ các nước phát triển đến các nước thế giới thứ ba bị tiêu chảy của khách du lịch. Khi nôn và tiêu chảy bắt đầu đột ngột và xảy ra ở nhiều người cùng một lúc, một độc tố vi khuẩn được tạo sẵn (ví dụ: enterotoxin của tụ cầu khuẩn) thường là nguyên nhân. Các triệu chứng thường bắt đầu từ 2–8 giờ sau khi ăn thực phẩm bị ô nhiễm, thường xuyên nhất vào những tháng mùa hè, khi thực phẩm có thể không được bảo quản lạnh đầy đủ. Với Salmonella, Shigella, hoặc Campylobacter, các triệu chứng bị trì hoãn trong 24–72 giờ trong khi các sinh vật nhân lên trong cơ thể. Với Giardia, sự chậm trễ này có thể là 1–2 tuần. Hình 10.1 Sơ đồ chẩn đoán tiêu chảy mạn tính.

Tiêu chảy mạn tính thường do IBS, thuốc, các yếu tố chế độ ăn, bệnh viêm ruột mạn tính, và ở người già, viêm đại tràng vi thể. IBS có thể biểu hiện dưới dạng tiêu chảy mạn tính hoặc không liên tục (thường xen kẽ với táo bón) hoặc dưới dạng các đợt tiêu chảy bùng phát xảy ra trong các giai đoạn căng thẳng. Phân lỏng hơn và thường xuyên hơn khi bắt đầu đau. Tiền sử phân cứng, thường giống như viên bi xen kẽ với các lần đi tiêu mềm, đặc biệt nếu đi kèm với chất nhầy trong bồn cầu hoặc trên bề mặt phân, gợi ý IBS. Mặc dù một bệnh nhân bị IBS mạn tính, một trường hợp viêm dạ dày ruột do virus, nhiễm khuẩn salmonella, hoặc bệnh giardia bội nhiễm vẫn phải được xem xét. Ở những bệnh nhân như vậy, nên tìm kiếm một nguyên nhân mới gây tiêu chảy nếu tiêu chảy thông thường liên quan đến đại tràng kích thích thay đổi hoặc trầm trọng hơn.

Tiêu chảy kéo dài với phân sủi bọt, có mùi hôi, đôi khi nổi lên gợi ý một nguyên nhân do tụy hoặc ruột non. Tiêu chảy có mùi hôi, lỏng, bùng nổ với chất nhầy thường thấy trong bệnh giardia, thời gian ủ bệnh có thể là 1–3 tuần. Sự khởi phát của tiêu chảy do bệnh giardia có thể là cấp tính hoặc từ từ, và nó có thể kéo dài trong vài tuần hoặc vài tháng.

Tiêu chảy chức năng hầu như không bao giờ xảy ra vào ban đêm và hiếm khi đánh thức bệnh nhân. Nó thường xuất hiện vào buổi sáng. Có thể có một lượng lớn chất nhầy, nhưng máu hiếm khi có trong phân ngoại trừ máu do chảy máu từ trĩ. Nếu được hỏi, bệnh nhân có thể thừa nhận nhận thấy thức ăn không tiêu trong phân và cảm giác mót rặn. Tiêu chảy về đêm hầu như luôn có một nguyên nhân thực thể.

Các triệu chứng đi kèm

Việc phân loại tiêu chảy cấp thành hai loại cũng hữu ích về mặt chẩn đoán: tiêu chảy qua trung gian độc tố (tiêu chảy ruột non) và tiêu chảy nhiễm trùng (tiêu chảy đại tràng) (Bảng 10.1). Bệnh nhân bị tiêu chảy qua trung gian độc tố có khởi phát đột ngột (thường là vài giờ sau khi ăn các loại thực phẩm có khả năng bị ô nhiễm, đặc biệt là các sản phẩm từ sữa chưa tiệt trùng và thịt hoặc cá chưa nấu chín) tiêu chảy lỏng, lượng lớn đi kèm với buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt, đau quặn bụng, và khó chịu chung nhưng ít hoặc không có sốt. Sự khởi phát của các triệu chứng thần kinh liên quan đến tiêu chảy gợi ý độc tố Clostridium (ngộ độc thịt).

Bảng 10.1 Tiêu chảy nhiễm trùng

ELISA, xét nghiệm miễn dịch liên kết với enzyme; ORT, liệu pháp bù nước đường uống; TMP/SMZ, trimethoprim/sulfamethoxazole.

Tiêu chảy do một nguyên nhân nhiễm trùng nên được nghi ngờ với tiền sử sức khỏe tốt trước đó, khởi phát tiêu chảy cấp, và không có dấu hiệu hoặc triệu chứng liên quan đến các hệ cơ quan khác ngoài đường tiêu hóa. Loại tiêu chảy này được gây ra bởi sự xâm lấn niêm mạc đại tràng và còn được gọi là hội chứng lỵ. Sự hiện diện của sốt, nôn, buồn nôn, đau quặn bụng, đau đầu, khó chịu chung, và đau cơ cùng với tiêu chảy lỏng gợi ý viêm dạ dày ruột do virus và Salmonella hoặc Campylobacter. Tiêu chảy nhiễm trùng, đặc biệt là do Campylobacter, thường gây ra một đợt IBS sau nhiễm trùng (xem Bảng 10.1).