CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 11: Chóng mặt/Choáng váng và Xây xẩm

Dizziness/Lightheadedness and Vertigo
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 11, 131-141

Chóng mặt là một lý do phổ biến khiến bệnh nhân trên 75 tuổi đến gặp bác sĩ và có liên quan đến nguy cơ té ngã gia tăng ở người cao tuổi. Ước tính có ¼ số người trên 65 tuổi và ½ số người trên 85 tuổi trải qua một dạng “chóng mặt” nào đó. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân phàn nàn về chóng mặt không có vấn đề về tai. Bệnh sử cẩn thận đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân này. Bác sĩ trước tiên phải xác định xem bệnh nhân có bị Xây xẩm thực sự hay chóng mặt/choáng váng (Hình 11.1).

Hình 11.1 Sơ đồ đánh giá ban đầu bệnh nhân bị chóng mặt.

Xây xẩm thực sự là một ảo giác về chuyển động. Xây xẩm khách quan là ảo tưởng rằng môi trường xung quanh đang di chuyển. Xây xẩm chủ quan là cảm giác rằng, khi nhắm mắt, cơ thể hoặc đầu của một người đang di chuyển hoặc quay trong không gian.

Ngược lại, choáng váng, chóng mặt, và xây xẩm thể hiện một cảm giác sắp ngất (tiền ngất – near-syncope); điều này không đi kèm với ngất thực sự hoặc cảm giác quay hoặc chuyển động. Một số bệnh nhân mô tả choáng váng là thiếu sức lực hoặc yếu toàn thân và có thể cảm thấy rằng họ sẽ ngất đi nếu không nằm xuống; triệu chứng này thường cải thiện nhanh chóng khi nằm nghỉ. Choáng váng, chóng mặt, và tiền ngất phải được phân biệt với ngất thực sự (không được thảo luận trong chương này), vốn có ý nghĩa nghiêm trọng hơn, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.

Xây xẩm thực sự

Cơ địa Bệnh nhân

Hầu hết các đợt Xây xẩm ở trẻ em là lành tính và tự giới hạn, ngoại trừ những đợt liên quan đến rối loạn co giật. Xây xẩm hiếm khi là triệu chứng ban đầu của một cơn động kinh; khi đó, nó có thể được theo sau bởi mất ý thức tạm thời hoặc mất trí nhớ về sự kiện. Mặc dù Xây xẩm thực sự không phổ biến ở trẻ em, chúng có thể phàn nàn về Xây xẩm sau một nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc một nhiễm virus cấp tính trong đó thính giác cũng bị rối loạn. Các nguyên nhân phổ biến nhất của Xây xẩm ở trẻ em là đau nửa đầu hoặc chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV – benign paroxysmal positional vertigo), thường được gọi là chóng mặt tư thế lành tính. Xây xẩm có thể là thứ phát sau viêm mê đạo do virus cấp tính. Trẻ em bị viêm tai giữa thanh dịch thường không phàn nàn về chóng mặt hoặc Xây xẩm nhưng có thể có các rối loạn thăng bằng không rõ ràng. Xây xẩm hoặc đau đầu có thể phát triển ở trẻ em vài tuần sau một chấn thương đầu. Khi Xây xẩm kịch phát xảy ra ở trẻ em có tiền sử gia đình bị đau nửa đầu, nó có thể đại diện cho một đau nửa đầu tiền đình.

Ở người lớn, Xây xẩm thực sự thường do BPPV, hội chứng (hoặc bệnh) Ménière, và viêm mê đạo. Các thuốc gây độc cho tai và giữ muối, u dây thần kinh âm thanh, và rối loạn chức năng thân não là những nguyên nhân ít phổ biến hơn.

Để tạo điều kiện chẩn đoán, Xây xẩm có thể được phân thành các nguyên nhân trung ương và ngoại biên. Xây xẩm trung ương do các tổn thương thân não hoặc tiểu não gây ra và đi kèm với song thị, khó nói, khó nuốt, dị cảm, đau đầu, và mất điều hòa. Xây xẩm ngoại biên do các vấn đề của tai trong hoặc dây thần kinh tiền đình gây ra và thường có thể được chẩn đoán dựa trên thời gian của các triệu chứng.

Tính chất Triệu chứng

Mặc dù chẩn đoán phân biệt lâm sàng của Xây xẩm được thực hiện tốt nhất dựa trên các triệu chứng đi kèm, các dấu hiệu thực thể, và các nghiên cứu chẩn đoán, Xây xẩm có một số đặc điểm phân biệt.

Xây xẩm ngoại biên thường nặng, khởi phát đột ngột, kéo dài vài giây đến vài phút, liên quan đến tư thế, có thể mỏi, và có các triệu chứng thính giác đi kèm và rung giật nhãn cầu ngang.

Xây xẩm trung ương nhẹ, khởi phát từ từ, kéo dài vài tuần đến vài tháng, không liên quan đến tư thế, không thể mỏi, và có các triệu chứng thần kinh và thị giác đi kèm và rung giật nhãn cầu dọc.

Các cơn tái phát thường liên quan đến BPPV và hội chứng Ménière, và viêm mê đạo thường không tái phát. Xây xẩm liên quan đến viêm tai giữa có khởi phát từ từ và có thể kéo dài sau khi viêm tai giảm. Nếu Xây xẩm đã liên tục và tiến triển trong vài tuần hoặc vài tháng, nên nghi ngờ một tổn thương dạng khối.

BPPV, hội chứng Ménière, và viêm mê đạo có thời gian triệu chứng khác nhau. Trong chóng mặt tư thế, các triệu chứng kéo dài từ vài giây đến vài phút; trong suy tuần hoàn sống nền, các triệu chứng kéo dài trong vài phút; trong hội chứng Ménière, các triệu chứng kéo dài từ vài phút đến vài giờ; và trong viêm mê đạo do độc tố, viêm dây thần kinh tiền đình, hoặc tổn thương thân não, các triệu chứng kéo dài từ vài ngày đến vài tuần.

Các đợt Xây xẩm trước đó có thể đã được chẩn đoán chính xác. Tuy nhiên, nếu bác sĩ trước đó không khai thác bệnh sử chính xác và thực hiện một cuộc khám thực thể phù hợp, các đợt Xây xẩm trước đó có thể đã bị chẩn đoán sai là “thần kinh”, “căng thẳng”, hoặc “huyết áp thấp”. Việc bác sĩ không nhận thức được BPPV là một nguyên nhân phổ biến của chẩn đoán sai chóng mặt ở người cao tuổi.

Các triệu chứng đi kèm

Ù tai, cảm giác đầy tai, và các rối loạn thính giác khác thường có trong hội chứng Ménière, hiếm gặp trong viêm mê đạo, và không có trong BPPV. Buồn nôn và nôn có thể có trong tất cả các bệnh này. Nếu Xây xẩm đi kèm với khởi phát cấp tính của yếu một bên, các vấn đề về phối hợp, song thị, hoặc tê, Xây xẩm là do bệnh thân não, chẳng hạn như suy tuần hoàn sống nền. Bệnh nhân mắc các bệnh như vậy thường có thính giác bình thường nhưng có thể có các dấu hiệu khác của rối loạn chức năng thân não (ví dụ: rung giật nhãn cầu dọc, ngang, hoặc xoay).

Rung giật nhãn cầu cũng được quan sát thấy trong hội chứng Ménière và BPPV. Nếu bệnh nhân bị suy giảm thính lực một bên, mạn tính, tiến triển kèm theo ù tai, tê hoặc yếu mặt, nên nghi ngờ một u dây thần kinh âm thanh. Các đốm café-au-lait hoặc u xơ thần kinh cũng có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị u dây thần kinh âm thanh. Xây xẩm có thể là một phần của aura đau nửa đầu hoặc có thể là một tương đương của đau nửa đầu, phổ biến hơn ở thanh thiếu niên.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Theo định nghĩa, những thay đổi tư thế như quay đầu, lăn qua trong giường, cúi xuống rồi đứng thẳng, và nhìn lên bằng cách ưỡn cổ có thể khởi phát hoặc làm nặng thêm BPPV. Điều này thường không xảy ra trong hội chứng Ménière, được cho là khởi phát xung quanh kỳ kinh nguyệt và trong thời gian căng thẳng cảm xúc. Các thuốc gây độc cho tai (ví dụ: aminoglycosid, đặc biệt là gentamicin, và hiếm khi là furosemide) cũng có thể gây Xây xẩm. Xây xẩm tái phát có thể xuất hiện khi uống các loại thuốc giữ muối (ví dụ: steroid hoặc thuốc chống viêm không steroid).

Một khởi phát cấp tính của Xây xẩm đơn độc gợi ý một nhiễm virus hoặc tổn thương tai giữa hoặc tai trong. Các đợt Xây xẩm lặp đi lặp lại (đôi khi đi kèm với buồn nôn và nôn) trong nhiều năm gợi ý hội chứng Ménière hoặc BPPV.