CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 6: Đau ngực

Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS

Đau ngực là một trong những triệu chứng thường gặp nhất của bệnh nhân người lớn, và gần 4% tổng số chẩn đoán tại phòng cấp cứu và 2% tổng số lượt khám bác sĩ là do đau ngực. Dù bệnh nhân có thừa nhận hay không, họ thường lo lắng rằng cơn đau này là do một loại bệnh tim nào đó. Do đó, bác sĩ phải nắm vững chẩn đoán phân biệt của đau ngực (Bảng 6.1). Các biến cố thảm khốc như hội chứng vành cấp, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, viêm màng ngoài tim, và vỡ thực quản phải được xem xét. Mặc dù bác sĩ phải nhận ra rằng việc không bỏ sót bất kỳ bệnh tim cấp tính nào là vì lợi ích của bệnh nhân, nhưng cũng cần thiết không kém là không được chẩn đoán sai hoặc suy luận không chính xác về bệnh tim, vì chẩn đoán sai như vậy có thể khiến một số bệnh nhân lo sợ một cách không phù hợp rằng họ mắc bệnh tim.

Bảng 6.1 Chẩn đoán Đau ngực

Các nguyên nhân phổ biến của đau ngực là đau thắt ngực; nhồi máu cơ tim; các tình trạng cơ xương khớp thành ngực (đặc biệt ở trẻ em), bao gồm viêm sụn sườn, đau cơ do sử dụng quá mức lành tính, đau xơ cơ, và đau quy chiếu; chấn thương; viêm khớp cổ-lưng; lo âu; trào ngược thực quản; co thắt thực quản; viêm màng phổi; và sa van hai lá (Bảng 6.2). Ngoài ra, nguyên nhân phổ biến nhất của đau ngực không do tim là trào ngược dạ dày-thực quản. Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của đau ngực bao gồm hội chứng bắt giữ trước tim ở trẻ em, u phổi, hội chứng khí bị mắc kẹt, tăng áp động mạch phổi, thuyên tắc phổi, và viêm màng ngoài tim. Cocain cũng có liên quan đến nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở 14%–25% bệnh nhân tại các trung tâm đô thị. Bệnh nhân bị bệnh đường mật, bao gồm sỏi túi mật, viêm túi mật, và sỏi ống mật chủ, cũng có thể có biểu hiện đau ở ngực. Một bệnh nhân phàn nàn về đau ngực rát bỏng theo phân bố da nên được kiểm tra các tổn thương của herpes zoster (mặc dù cơn đau có thể xuất hiện trước khi có tổn thương).

Bảng 6.2 Các nguyên nhân gây đau ngực không do tim

Cơ địa Bệnh nhân

Đau ngực do bệnh động mạch vành (CAD – coronary artery disease) hoặc các bệnh lý thực thể nghiêm trọng khác là hiếm gặp ở người trẻ tuổi. Ở trẻ em và thanh thiếu niên, đau ngực rất có thể là do hệ cơ xương khớp (ví dụ: căng cơ, chấn thương, sử dụng quá mức, bắt giữ trước tim, và viêm sụn sườn), một quá trình viêm (ví dụ: viêm màng phổi và hội chứng Tietze/viêm sụn sườn), hoặc một vấn đề tâm thần (ví dụ: lo âu, rối loạn chuyển dạng, và trầm cảm). Khi cơn đau có chất lượng tương tự như đau thắt ngực xảy ra ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên, nên nghi ngờ viêm thực quản trào ngược, sa van hai lá, hoặc lạm dụng cocain. Mặc dù không phổ biến, viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim cũng có thể gây đau ngực do tim ở trẻ em. Ngoài ra, hiếm khi, trẻ em có bất thường bẩm sinh của động mạch vành có thể bị đau do thiếu máu cục bộ. Mặc dù thuyên tắc phổi không phổ biến ở trẻ em, nhưng nên nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân nào sau phẫu thuật, bất động, hoặc nằm liệt giường.

Phụ nữ có nguy cơ thuyên tắc phổi cao hơn nếu họ đang dùng thuốc tránh thai đường uống. Họ cũng có nhiều khả năng có các triệu chứng không điển hình hơn là đau ngực như là biểu hiện của thiếu máu cục bộ cơ tim. Những triệu chứng không điển hình này bao gồm đau lưng, đau cổ, chán ăn, buồn nôn, nôn, khó thở, và mệt mỏi nghiêm trọng. Hội chứng vành cấp và nhồi máu cơ tim cấp phổ biến hơn trong thai kỳ, đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi, và có lẽ liên quan đến xu hướng mang thai ở độ tuổi muộn hơn và những tiến bộ trong công nghệ sinh sản. Phụ nữ bị đau ngực điển hình và không có bằng chứng về CAD tắc nghẽn có khả năng bị rối loạn chức năng vi mạch vành.

Ở người lớn, bất kỳ nguyên nhân nào gây đau ngực đều có thể xảy ra. Một số bệnh nhân bị đau thành ngực sau phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ-vành trong đó sử dụng mảnh ghép động mạch vú trong. Ở bệnh nhân lớn tuổi, CAD, viêm khớp cổ-lưng, khối u, viêm thực quản, và thuyên tắc phổi là những nguyên nhân phổ biến nhất.

Ở các vận động viên, đau ngực có thể bắt nguồn từ tim, phổi, hoặc thực quản, nhưng các nguyên nhân cơ xương khớp, chẳng hạn như viêm sụn sườn, căng cơ liên sườn, và gãy xương do mỏi, phải được xem xét một cách mạnh mẽ. Nguyên nhân cơ xương khớp có thể bắt nguồn từ các cấu trúc cân cơ, bề mặt khớp, xương sườn, hoặc xương ức. Cơn đau có thể do chấn thương trực tiếp, sử dụng quá mức, hoặc bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD), và hen suyễn cũng có thể do tập thể dục gây ra.