Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa và lịch sử tên gọi

Rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD – Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) là một rối loạn phát triển thần kinh đặc trưng bởi mức độ bất thường của sự thiếu tập trung, tăng động và/hoặc bốc đồng, không phù hợp với mức độ phát triển và gây ảnh hưởng đáng kể đến chức năng xã hội, học tập hoặc nghề nghiệp.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc:
  • Trẻ em: 5-7% ở các nước phương Tây, 1-3% ở các nước châu Á
  • Người trưởng thành: 2.5-4%
• Giới tính: Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 3:1 ở trẻ em, 1.6:1 ở người trưởng thành)
• Diễn tiến: 50-65% trẻ em mắc ADHD tiếp tục có triệu chứng đáng kể khi trưởng thành

1.3. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh

1. Yếu tố di truyền:
   • Tính di truyền cao (70-80%)
   • Liên quan đến nhiều gen, đặc biệt là những gen liên quan đến hệ thống dopamine và norepinephrine
2. Yếu tố môi trường:
   • Phơi nhiễm với độc tố môi trường (chì, thuốc lá, rượu) trong thời kỳ thai nghén
   • Sinh non, cân nặng thấp khi sinh
   • Chấn thương sọ não
3. Bất thường cấu trúc và chức năng não:
   • Giảm thể tích và hoạt động của vùng vỏ não trán trước
   • Bất thường trong mạch thần kinh Trán-vân-tiểu não (fronto-striatal-cerebellar)
   • Rối loạn chức năng của hệ thống dẫn truyền dopamine và norepinephrine
4. Rối loạn chức năng điều hành:
   • Khó khăn trong việc ức chế phản ứng, lập kế hoạch, tổ chức và duy trì sự chú ý

2. Chẩn đoán

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán (DSM-5)

A. Mẫu kéo dài của thiếu tập trung và/hoặc tăng động-bốc đồng gây cản trở chức năng hoặc phát triển, đặc trưng bởi (1) và/hoặc (2):

1. Thiếu tập trung: 6 (hoặc nhiều hơn) triệu chứng kéo dài ít nhất 6 tháng ở mức độ không phù hợp với mức độ phát triển và ảnh hưởng tiêu cực trực tiếp đến các hoạt động xã hội và học tập/nghề nghiệp:
   • Thường không chú ý đến các chi tiết hoặc mắc lỗi do bất cẩn
   • Thường khó duy trì sự chú ý trong các nhiệm vụ hoặc hoạt động vui chơi
   • Thường có vẻ không lắng nghe khi được nói chuyện trực tiếp
   • Thường không làm theo hướng dẫn và không hoàn thành bài tập, công việc
   • Thường gặp khó khăn trong việc tổ chức nhiệm vụ và hoạt động
   • Thường tránh, không thích hoặc miễn cưỡng tham gia vào các nhiệm vụ đòi hỏi nỗ lực tinh thần kéo dài
   • Thường làm mất đồ vật cần thiết cho nhiệm vụ hoặc hoạt động
   • Thường dễ bị phân tâm bởi các kích thích bên ngoài
   • Thường hay quên trong các hoạt động hàng ngày
2. Tăng động và bốc đồng: 6 (hoặc nhiều hơn) triệu chứng kéo dài ít nhất 6 tháng ở mức độ không phù hợp với mức độ phát triển và ảnh hưởng tiêu cực trực tiếp đến các hoạt động xã hội và học tập/nghề nghiệp:
   • Thường bồn chồn hoặc gõ tay chân, cựa quậy khi ngồi
   • Thường rời chỗ ngồi trong các tình huống cần ngồi yên
   • Thường chạy nhảy hoặc leo trèo trong các tình huống không phù hợp
   • Thường không thể chơi hoặc tham gia vào các hoạt động giải trí một cách yên lặng
   • Thường “trong trạng thái chuyển động” hoặc “như được gắn động cơ”
   • Thường nói nhiều
   • Thường buột miệng trả lời trước khi câu hỏi được hỏi xong
   • Thường khó chờ đến lượt
   • Thường ngắt lời hoặc chen ngang người khác

B. Một số triệu chứng thiếu tập trung hoặc tăng động-bốc đồng xuất hiện trước 12 tuổi.

C. Một số triệu chứng xuất hiện ở hai hoặc nhiều môi trường (ví dụ: tại nhà, trường học hoặc nơi làm việc; với bạn bè hoặc người thân; trong các hoạt động khác).

D. Có bằng chứng rõ ràng rằng các triệu chứng gây cản trở hoặc làm giảm chất lượng của chức năng xã hội, học tập, hoặc nghề nghiệp.

E. Các triệu chứng không xảy ra đơn thuần trong quá trình của rối loạn tâm thần phân liệt hoặc rối loạn tâm thần khác và không được giải thích tốt hơn bởi rối loạn tâm thần khác.

2.2. Đánh giá lâm sàng

1. Khai thác bệnh sử:
   • Thời điểm khởi phát và diễn tiến của triệu chứng
   • Ảnh hưởng đến chức năng học tập, xã hội và gia đình
   • Tiền sử phát triển và học tập
   • Tiền sử gia đình về ADHD và các rối loạn tâm thần khác
2. Khám thực thể và thần kinh:
   • Đánh giá tổng quát sức khỏe
   • Loại trừ các bệnh lý thực thể có thể gây ra các triệu chứng tương tự
3. Đánh giá tâm lý và hành vi:
   • Sử dụng các thang đánh giá chuẩn hóa:
     • Thang đánh giá ADHD của Conners (CAARS) cho người trưởng thành
     • Thang đánh giá ADHD-RS-5 cho trẻ em
   • Đánh giá chức năng nhận thức và học tập
   • Đánh giá các rối loạn đồng mắc (trầm cảm, lo âu, rối loạn học tập)
4. Thu thập thông tin từ nhiều nguồn:
   • Phỏng vấn cha mẹ, giáo viên (đối với trẻ em)
   • Đánh giá hồ sơ học tập và nghề nghiệp

2.3. Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

• Không có xét nghiệm đặc hiệu cho ADHD
• Có thể chỉ định trong trường hợp nghi ngờ nguyên nhân khác:
  • Công thức máu, chức năng tuyến giáp: Loại trừ thiếu máu, rối loạn tuyến giáp
  • EEG: Nếu nghi ngờ động kinh
  • MRI não: Nếu nghi ngờ tổn thương thực thể

2.4. Chẩn đoán phân biệt

1. Rối loạn phát triển (như rối loạn phổ tự kỷ)
2. Rối loạn học tập đặc hiệu
3. Rối loạn hành vi
4. Rối loạn lo âu
5. Rối loạn khí sắc (trầm cảm, rối loạn lưỡng cực)
6. Rối loạn giấc ngủ
7. Rối loạn sử dụng chất

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Tiếp cận đa mô thức: Kết hợp can thiệp tâm lý, giáo dục và dược lý
• Điều trị cá thể hóa dựa trên tuổi, mức độ nghiêm trọng và các rối loạn đồng mắc
• Điều trị lâu dài và theo dõi liên tục
• Giáo dục bệnh nhân và gia đình về bản chất của ADHD

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Can thiệp tâm lý và hành vi

1. Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT):
   • Mục tiêu: Cải thiện kỹ năng tổ chức, lập kế hoạch và quản lý thời gian
   • Hiệu quả: Cải thiện triệu chứng ADHD và chức năng tổng quát
   • Khuyến nghị: Mạnh, dựa trên bằng chứng mức độ A
2. Huấn luyện kỹ năng cho cha mẹ:
   • Mục tiêu: Cải thiện kỹ năng quản lý hành vi của cha mẹ
   • Hiệu quả: Giảm các hành vi gây rối và cải thiện mối quan hệ cha mẹ-con cái
   • Khuyến nghị: Mạnh, dựa trên bằng chứng mức độ A
3. Can thiệp tại trường học:
   • Mục tiêu: Cải thiện môi trường học tập và hỗ trợ học sinh mắc ADHD
   • Bao gồm: Điều chỉnh lớp học, hỗ trợ học tập cá nhân, quản lý hành vi tích cực
   • Khuyến nghị: Mạnh, dựa trên bằng chứng mức độ B

3.2.2. Điều trị dược lý

1. Thuốc kích thích:

a. Methylphenidate: