Chẩn đoán và Quản lý bệnh tiểu đường trên bệnh nhân xơ gan: Cạm bẫy và thách thức

Chẩn đoán và quản lý đái tháo đường ở bệnh nhân xơ gan đặt ra một số thách thức trong thực tế. Trong bài này, chúng ta sẽ xem xét các khía cạnh cần lưu ý về chẩn đoán và quản lý đái tháo đường trên bệnh nhân xơ gan.

Cơ chế dẫn đến sự kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan đái tháo đường

Một số yếu tố được biết góp phần vào tình trạng kháng insulin và tiểu đường ở bệnh nhân xơ gan:

1. Kháng insulin ở gan: Gan đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa insulin và điều hòa glucose. Xơ gan làm suy yếu khả năng đáp ứng với insulin của gan và điều chỉnh lượng đường trong máu, dẫn đến kháng insulin.
2. Tăng tân sinh glucose không qua carbohydrates (gluconeogenesis): Gan xơ sản xuất nhiều glucose hơn thông qua gluconeogenesis, đặc biệt là vào ban đêm. Điều này làm cho đường huyết tăng cao và nồng độ insulin cao, thúc đẩy kháng insulin.
3. Tăng sản xuất cytokine: Xơ gan có liên quan đến nồng độ cytokine cao như TNF-alpha có thể gây kháng insulin.
4. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong xơ gan có thể làm giảm độ thanh thải insulin của gan và tăng nồng độ insulin, dẫn đến kháng insulin.
5. Suy dinh dưỡng: Nhiều bệnh nhân xơ gan bị suy dinh dưỡng protein-calo góp phần kháng insulin. Can thiệp dinh dưỡng có thể giúp cải thiện độ nhạy insulin.
6. Mất cân bằng điện giải: Mất cân bằng chất điện giải như kali cũng có thể dẫn đến kháng insulin. Điều chỉnh các bất thường về điện giải có thể giúp ngăn ngừa hoặc kiểm soát bệnh tiểu đường trong xơ gan.
7. Thuốc: Một số loại thuốc được sử dụng trong xơ gan như corticosteroid, thuốc chẹn beta, v.v. được biết là gây kháng insulin và tăng đường huyết. Sử dụng thuốc thay thế khi có thể có thể làm giảm mức độ đề kháng insulin.
8. Stress oxy hóa: Tăng stress oxy hóa được tìm thấy trong xơ gan có thể làm hỏng các con đường tín hiệu insulin và thúc đẩy kháng insulin. Liệu pháp chống oxy hóa có thể có một số lợi ích.
9. Loạn khuẩn ruột: Sự mất cân bằng trong hệ vi sinh vật đường ruột hay dysbiosis có thể góp phần vào kháng insulin và bệnh tiểu đường. Liệu pháp probiotic có thể giúp cải thiện độ nhạy insulin trong xơ gan.

Những thách thức của quản lý đái tháo đường ở bệnh nhân xơ gan

• Thay đổi chuyển hóa glucose: Xơ gan ảnh hưởng đến sự dự trữ glycogen, tân sinh glucose không qua carbohydrates (gluconeogenesis) và thanh thải insulin dẫn đến glucose lúc đói bất thường, suy giảm dung nạp glucose và kháng insulin. Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống có thể cần thiết để chẩn đoán. Ngay cả khi không có bệnh tiểu đường, tăng đường huyết là phổ biến ở bệnh nhân xơ gan và đòi hỏi phải quản lý.

• Thách thức chẩn đoán: Tăng đường huyết lúc đói, suy giảm dung nạp glucose (IGT) và bệnh tiểu đường có thể cùng tồn tại hoặc phát triển trong quá trình xơ gan tiến triển. Có thể cần nhiều xét nghiệm vào những ngày khác nhau. GTT đường uống (75g glucose) cung cấp chẩn đoán xác định nhất nhưng có rủi ro. Hemoglobin A1c cũng cần điều chỉnh do tình trạng thiếu máu hoặc mất máu. Xem xét trước, trong và sau khi mất bù hoặc nhập viện.

• Xét nghiệm thường xuyên: Theo dõi đường huyết hàng ngày, đặc biệt là trước/2h sau bữa ăn và trước khi đi ngủ. Theo dõi đường mao mạch bằng cách chích máu ngón tay giảm thiểu rủi ro nhưng có thể gây đau thường xuyên trong xơ gan. Sự tăng nhanh đường huyết sau ăn và tăng đường huyết về đêm là phổ biến ở bệnh nhân tiểu đường xơ gan.

• Liệu pháp insulin: Insulin là một lựa chọn an toàn hơn thuốc uống cho bệnh nhân xơ gan. Bắt đầu ở liều thấp hơn (2-4 đơn vị) và tăng dần trong khi theo dõi đường máu thấp và chức năng gan xấu đi. Điều chỉnh thường xuyên là cần thiết. Sử dụng insulin tác dụng lâu hơn và nhiều liều để kiểm soát tốt hơn mà không có nguy cơ cao. Phương pháp nền-bolus là sinh lý nhất với bệnh nhân xơ gan. Insulin trộn sẵn có thể là một lựa chọn nếu bệnh nhân không muốn hoặc không thể tiêm nhiều lần. Theo dõi thường xuyên đường huyết giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị.

Đánh giá lại thuốc và liều lượng trong thời gian mất bù gan hoặc nhập viện. Nhu cầu insulin thường tăng do căng thẳng, các sản phẩm phân hủy tế bào, corticosteroid hoặc các loại thuốc khác. Liều cao hơn hoặc thường xuyên hơn thường là cần thiết để tránh tăng glucose và nhiễm toan ceton. Cần theo dõi chức năng gan trong bất kỳ sự gia tăng insulin hoặc thay đổi phác đồ điều trị.

• Các vấn đề với thuốc uống: Giảm chức năng gan ảnh hưởng đến quá trình chuyển hoá và thanh thải thuốc tiểu đường uống. Liều thấp hơn thường là cần thiết. Một số loại thuốc như pioglitazone có thể làm trầm trọng thêm sự tiến triển của bệnh gan. Liệu pháp insulin thường an toàn hơn.