Đại cương về stent động mạch vành

Can thiệp mạch vành qua da được cách mạng hóa bằng việc phát triển stent mạch vành với thiết kế nhằm ngăn ngừa nhiều biến chứng cấp tính của nong bóng. Mặc dù có những lợi ích đã được chứng minh trong bệnh cảnh cấp tính, stent trần kim loại ban đầu có liên quan đến cơ chế tân sinh nội mạc do chấn thương thành động mạch dẫn đến tái hẹp trong stent ở 20-30% trường hợp. Đây là động lực chính thúc đẩy sự phát triển của stent phủ thuốc với sự phóng thích có kiểm soát các chất chống tăng sinh được giải phóng từ các polyme trên bề mặt stent. Stent phủ thuốc thế hệ thứ nhất giải phóng sirolimus hoặc paclitaxel đã làm giảm 50-70% biến cố tái thông mạch vành đích so với stent trần kim loại trong gần như tất cả các phân nhóm bệnh nhân và các loại tổn thương. Tuy nhiên, những lo ngại về an toàn đã được nêu ra liên quan đến cơ chế chậm lành lớp nội mạc và làm tăng nguy cơ huyết khối rất muộn trong stent. Những lo ngại này đã thúc đẩy việc thay đổi thiết kế stent, dẫn đến việc ra đời một loạt các stent thuốc thế hệ mới sử dụng các chất chống tăng sinh mới, khung stent và polyme được sửa đổi với khả năng tương thích sinh học cao và kết quả lâm sàng được cải thiện.

I. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN STENT MẠCH VÀNH

Thuật ngữ “stent” được đặt ra vào năm 1916 bởi Johannes F. Esser, một bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ người Hà Lan đề cập đến một vật liệu nha khoa trước đây được phát minh bởi nha sĩ người Anh Charles T. Stent. Stent mạch máu đầu tiên được phát triển và tiến hành can thiệp thành công trên chó thí nghiệm vào năm 1968 bởi Charles T. Dotter. Stent mạch vành đầu tiên là kết quả của các cuộc thảo luận giữa Hans Wallsten (cựu kỹ sư ngành giấy), Ake Senning(bác sĩ phẫu thuật tim) và bác sĩ tim mạch can thiệp Andreas Grüntzig ở Zurich, Thụy Sĩ. Stent mạch vành đầu tiên có tên gọi Wallstent (stent tự nở) được phát triển bởi bác sĩ Ulrich Sigwart và được can thiệp lần đầu tiên bởi Jacques Puel (Toulouse, Pháp) vào tháng 3 năm 1986 trên một bệnh nhân nam 63 tuổi bị bóc tách động mạch liên thất trước LAD sau nong bóng (Hình 1).

Hình 1: Ca can thiệp mạch vành đặt stent đầu tiên của Jacques Puel (3/1986)

Tỉ lệ sử dụng stent trần kim loại trần liên tục gia tăng, tuy nhiên tỉ lệ tái hẹp trong stent còn cao đã hạn chế các chỉ định cho việc sử dụng nó. Các nghiên cứu Nghiên cứu sâu hơn đã dẫn đến sự phát triển của sự kết hợp của một nền tảng kim loại, một loại polymer và một loại thuốc được giải phóng từ polymer, cho thấy sự ức chế hiệu quả tăng sinh tế bào cơ trơn, giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp trog stent và cải thiện kết quả lâm sàng lâu dài.

STENT GIANTURCO-ROUBIN

Stent có thể mở rộng bằng bóng có thiết kế cuộn dây được chế tạo từ một sợi thép không gỉ. Stent đã được phê duyệt sử dụng tại Hoa Kỳ vào năm 1993 để điều trị bóc tách mạch vành sau nong bóng. Tương tự như Wallstent, stent Gianturco-Roubin có độ linh hoạt cao nhưng có lực hướng kính (radial strength) kém dẫn đến tăng tỉ lệ tái hẹp cũng như huyết khối trong stent.

PALMAZ-SCHATZ

Vào cuối những năm 1980, Julio C. Palmaz, một bác sĩ X-quang người Argentina – đã thiết kế một stent mạch máu theo một mô hình lấy từ một bản kim loại. Cùng với Richard A. Schatz, một bác sĩ tim mạch đến từ San Antonio (Texas, Hoa Kỳ), ông đã sửa đổi phiên bản ban đầu của nguyên mẫu này để uốn cong stent mạch vành có thể mở rộng bằng bóng. Vào tháng 12 năm 1987, stent Palmaz-Schatz đầu tiên được đặt vào động mạch vành ở Sao Paolo, Brazil. Các stent đã được các bác sĩ tim mạch can thiệp gấp vào một cách thủ công trên bóng nong nên thường dẫn đến tai biến rớt stent.

Hình 2: a) stent Gianturco-Roubin b) stent Palmaz-Schatz

NHỮNG CẢI TIẾN CỦA STENT TRẦN KIM LOẠI VÀ LIỆU PHÁP KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU KÉP

Việc sử dụng rộng rãi của can thiệp đặt stent động mạch vành là kết quả của nghiên cứu BElgian NEtherlands STENT (BENESTENT) và nghiên cứu STent REStenosis (STRESS) cho thấy sự vượt trội của stent so với nong bóng ở tiêu chí cần tái thông mạch đích. Kể từ đó, rất nhiều tiến bộ to lớn đã được thực hiện trong việc cải thiện vật liệu và thiết kế stent. Các kết quả được cải thiện với đặt stent động mạch vành theo thời gian cũng liên quan đến việc phát hiện ra rằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) (thay vì chống đông bằng đường uống) làm giảm cả tỷ lệ huyết khối trong stent và biến chứng xuất huyết. Những nghiên cứu này cũng cho thấy  rằng tiểu cầu có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của huyết khối trong stent.