Đánh giá vi tuần hoàn

• Tác giả:THS. BS HỒ HOÀNG KIM (DỊCH)
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
• Năm xuất bản:2020

GIỚI THIỆU

CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA VI TUẦN HOÀN.

Các vi tuần hoàn bao gồm các mạch nhỏ hơn 100 micron và bao gồm các tiểu động mạch, mao mạch và tĩnh mạch. Cấu trúc thông thường nhất là khía cạnh cây phân nhánh, với các tiểu động mạch phân chia tại một số điểm nhánh thành những điểm nhỏ hơn, đến các mao mạch, tập trung lại trong các tĩnh mạch, sau đó chúng hợp lại trong các tĩnh mạch lớn hơn. Vai trò của tiểu động mạch về cơ bản là phân phối lưu lượng máu đến các bộ phận khác nhau của cơ quan, điều chỉnh dòng chảy để chuyển hóa cục bộ. Các tiểu động mạch lớn hơn được gọi là tiểu động mạch trở kháng, vì chúng bị giảm áp lực lớn giữa lối vào và lối ra của các mạch máu này. Các tiểu động mạch đoạn xa và mao mạch là nơi diễn ra trao đổi oxy với các mô. Khi oxy khuếch tán từ hồng cầu chảy trong mao mạch, khoảng cách khuếch tán trở thành yếu tố hạn chế. Do đó, ở cấp độ vi tuần hoàn, mật độ của các mạch được tưới máu có liên quan đến oxy hóa mô hơn là tốc độ mà các tế bào hồng cầu đang chảy trong mao mạch được tưới máu.

Các cơ quan như thận và ruột có cấu trúc vi mạch khác nhau, liên quan đến các nối tắt tiền mao mạch hoặc trao đổi ngược dòng, khiến các cơ quan này dễ bị thiếu oxy hơn các cơ quan khác.

Việc kiểm soát tưới máu vi mạch bị ảnh hưởng bởi các yếu tố địa phương, với sự giao tiếp ngược qua các kênh khác nhau, cho phép thích ứng tưới máu với chuyển hóa cục bộ.

Một yếu tố quan trọng khác để cung cấp oxy ở cấp độ vi tuần hoàn là hematocrit mao mạch. Vì hiệu ứng thể tích của lớp plasma ở bề mặt nội mạc mạch máu lớn hơn tương đối ở mức mao mạch so với trong các mạch lớn, hematocrit mao mạch thấp hơn nhiều so với hệ thống. Ngoài ra, hematocrit thấp hơn ở các mạch nhánh bên so với mạch thẳng, do quán tính động học của hồng cầu. Theo đó, hematocrit mao mạch rất khó dự đoán từ các phép đo hematocrit toàn thân.

Tất cả các yếu tố này làm cho khó dự đoán tưới máu vi mạch và cung cấp oxy mô từ các phép đo huyết động học toàn thân. Ngoài ra, các biện pháp can thiệp trị liệu nhằm tăng cường cung cấp oxy toàn thân có thể không làm tăng việc cung cấp oxy ở cấp độ vi tuần hoàn.

THAY ĐỔI VI TUẦN HOÀN TRONG BỆNH LÝ

Nhiễm trùng huyết

Trong một bài báo “bước ngoặt” xuất bản năm 2002, De Backer et al. [1] đã chứng minh rằng vi tuần hoàn dưới lưỡi của bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng đã thay đổi rõ rệt so với tình nguyện viên khỏe mạnh và đối chứng ICU. Bệnh nhân bị nhiễm trùng đã giảm mật độ của các mạch máu được tưới máu, do sự gia tăng kết hợp của dòng chảy bị dừng cũng như trong các mạch máu được tưới máu không liên tục, với các mạch máu được tưới máu ở gần các mạch được tưới máu (Hình 14.1). Những thay đổi này chỉ được quan sát thấy trong các mạch máu nhỏ hơn 20 micron, đại diện cho hầu hết các mao mạch. Một yếu tố chính của những thay đổi vi tuần hoàn này là sự không đồng nhất bên trong trường quan sát mà còn giữa một số trường được đóng bởi một vài micron. Điều quan trọng là những bất thường này đã không được cố định, vì việc sử dụng acetylcholine tại chỗ đã bình thường hóa hoàn toàn việc vi tuần hoàn dưới lưỡi của những bệnh nhân bị nhiễm trùng này. Những kết quả này đã được sao chép trong hơn 40 bài báo từ các đội khác nhau trên thế giới.

Sự liên quan của những thay đổi này là gì? Trong các mô hình thực nghiệm, các khu vực tưới máu vi tuần hoàn bị suy yếu được đồng nhất hóa với các khu vực thiếu oxy và thậm chí là chết tế bào [2]. Ở người, điều này phức tạp hơn để chứng minh, nhưng những cải thiện trong tưới máu vi tuần hoàn có liên quan đến sự cải thiện nồng độ lactate. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự thay đổi vi tuần hoàn dưới lưỡi có liên quan đến kết quả [1, 3, 4]. Trong số các biến số vi tuần hoàn liên quan đến kết quả, mật độ mao mạch được tưới máu và tỷ lệ mao mạch được tưới máu có liên quan tích cực đến tỷ lệ sống, trong khi chỉ số không đồng nhất có liên quan nghịch với tỷ lệ sống [1, 3, 5]. Ngược lại, tốc độ của các tế bào hồng cầu trong các mạch được tưới máu không khác nhau giữa những người sống sót và không sống sót [6], minh họa rằng khuếch tán và không đối lưu là rất quan trọng đối với quá trình oxy hóa mô. Do đó, sự thay đổi vi tuần hoàn có liên quan đến sinh lý bệnh của rối loạn chức năng cơ quan và tử vong.

Hình 14.1 Ví dụ về đánh giá vi mô của vi tuần hoàn dưới lưỡi. Hình ảnh SDF được ghi lại ở một bệnh nhân đối chứng (bình thường) và ở một bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (nhiễm trùng huyết).