Tổng quan

Chương này thảo luận về hai trong số những loại nhịp nhanh phổ biến và quan trọng nhất về mặt lâm sàng: cuồng nhĩ và rung nhĩ (AF), được mô tả sơ đồ trong Hình 15.1. Cho đến nay, chúng ta đã tập trung chủ yếu vào những loại nhịp nhanh trên thất (SVT) đặc trưng bởi (1) hoạt động nhĩ có tổ chức biểu hiện bằng các sóng P riêng biệt (khi không bị ẩn trong phức bộ QRS), thường liên quan đến (2) dẫn truyền nhĩ thất (AV) tỷ lệ 1:1. Ngược lại, AF và cuồng nhĩ là hai SVT riêng biệt nhưng có liên quan đến nhau, cả hai đều đặc trưng bởi tần số nhĩ rất nhanh thường vượt xa tần số thất (đáp ứng QRS) (Hình 15.2-15.12). Phát hiện này cho thấy có một số mức độ của block AV sinh lý (chức năng). Hơn nữa, cả hai loại rối loạn nhịp này đều liên quan đến cơ chế vòng vào lại trong đó các xung điện quay nhanh và liên tục, “đuổi theo đuôi của chúng” trong cơ nhĩ (xem Hình 15.1). Tần số nhĩ nhanh kết hợp với hoạt động vòng vào lại tạo ra hoạt động nhĩ liên tục, biểu hiện dưới dạng sóng F (cuồng nhĩ) hoặc f (rung nhĩ), thay vì các sóng P riêng biệt.

Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng các sóng cuồng nhĩ kiểu “răng cưa” cổ điển hoặc các sóng dao động của rung nhĩ không phải lúc nào cũng hiển thị rõ ràng. Không có gì ngạc nhiên khi cả cuồng nhĩ và AF thường bị nhầm lẫn với các rối loạn nhịp trên thất khác khi các sóng F và f này bị nhầm lẫn với các sóng P thực sự liên quan đến, ví dụ như nhịp nhanh xoang với ngoại tâm thu nhĩ thường xuyên hoặc với nhịp nhanh nhĩ (không phải xoang). Những lỗi phổ biến này và các lỗi thường gặp khác trong đọc điện tâm đồ (ECG), cũng xảy ra với các bản phân tích điện tử (máy tính), được tóm tắt trong Chương 24.

CUỒNG NHĨ: CÁC XEM XÉT VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ

Cuồng nhĩ là một rối loạn nhịp do vòng vào lại (xem Hình 15.1) với một mạch đi qua các phần lớn của nhĩ. Do đó, cuồng nhĩ đôi khi được xem xét dưới tiêu đề của rối loạn nhịp nhanh nhĩ do vòng vào lại vĩ mô. Ranh giới của mạch cuồng nhĩ bao gồm các rào cản giải phẫu. Van ba lá và van hai lá, lỗ của tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch chủ, mô sẹo nhĩ sau phẫu thuật tim, hoặc các thủ thuật đốt điện đều có thể đóng vai trò như các ranh giới này.

Dựa trên đường đi giải phẫu của mạch vòng vào lại, cuồng nhĩ có thể được phân loại hữu ích nhất là “điển hình” hoặc “không điển hình”. Mạch của cuồng nhĩ “điển hình” liên quan đến một đường đi quanh nhĩ phải với phần dưới đi qua vùng hẹp giữa tĩnh mạch chủ dưới và vành van ba lá (eo nhĩ-ba lá). Do đó, một thuật ngữ khác cho cuồng nhĩ điển hình là cuồng nhĩ phụ thuộc eo. Giống như trong trường hợp của nhịp nhanh trên thất kịch phát (PSVT), một phức bộ nhĩ sớm (PAC) thường khởi phát cuồng nhĩ.

Cuồng nhĩ điển hình có thể được phân loại thêm dựa trên hướng (ngược chiều kim đồng hồ hoặc cùng chiều kim đồng hồ) mà sóng vòng vào lại đi qua nhĩ phải. Dạng cuồng nhĩ điển hình phổ biến nhất liên quan đến một vòng ngược chiều kim đồng hồ, với xung đi lên vách liên nhĩ và đi xuống thành bên nhĩ phải (Hình 15.2A và B), cũng kích hoạt nhĩ trái.

Hình 15.2 (A) Cuồng nhĩ ngược chiều kim đồng hồ điển hình phổ biến nhất liên quan đến một mạch vòng vào lại (“giống vòng quay”) ở nhĩ phải, tiến triển theo một đường dẫn ngược chiều kim đồng hồ nhất quán cao liên quan đến eo nhĩ-ba lá. Độ dài chu kỳ (thời gian xoay) là khoảng 200 ms, tương ứng với tần số nhĩ 300 nhịp/phút. Lưu ý rằng các sóng cuồng nhĩ (F) “kiểu răng cưa” (mũi tên) xuất hiện âm tính ở các chuyển đạo dưới (II, III và aVF) và V6 nhưng dương tính ở V1. Khi không có thuốc hoặc bệnh nút nhĩ thất, đáp ứng thất thường chính xác bằng một nửa tần số nhĩ (tức là 150 nhịp/phút). (B) Với biến thể cùng chiều kim đồng hồ của cuồng nhĩ điển hình, các sóng F dương tính ở các chuyển đạo dưới và V6 và âm tính ở V1. Những biến thể này có cùng tác động lâm sàng. (C) Biến thể cuồng nhĩ không điển hình xuất hiện sau đốt điện và có lẽ phát sinh ở nhĩ trái. Nhóm nhịp (mẫu định kỳ) và một ngoại tâm thu thất xuất hiện không liên quan nhưng không liên quan đến cơ chế của cuồng nhĩ không điển hình. Việc phân biệt các loại cuồng nhĩ phụ thuộc eo (điển hình) và không phụ thuộc eo có thể khó khăn hoặc không thể thực hiện từ ECG bề mặt, đòi hỏi ghi chép trong tim.

Mặt trước kích hoạt của cuồng nhĩ điển hình đi theo một đường đi nhất quán, lặp lại, tạo ra tần số nhĩ ổn định (thường khoảng 300 chu kỳ/phút; phạm vi 240-350 chu kỳ/phút). Hơn nữa, các sóng cuồng nhĩ (F) (1) xảy ra ở những khoảng thời gian rất đều đặn (có thể dự đoán được) và (2) giống hệt nhau về hình dạng trong bất kỳ bản ghi từ một điện cực đơn nào.

Ngược lại, các biến thể cuồng nhĩ không phụ thuộc eo (không điển hình) (Hình 15.2C) thường quay quanh mô sẹo trong nhĩ trái hoặc nhĩ phải, do phẫu thuật, đốt điện qua catheter, hoặc một quá trình tự phát (không xác định). Trong các mẫu cuồng nhĩ điển hình, bạn có thể dự đoán hướng của mạch vòng vào lại từ ECG. Với cuồng nhĩ ngược chiều kim đồng hồ, các sóng F không đối xứng xuất hiện âm tính ở các chuyển đạo dưới, dương tính ở chuyển đạo V₁ và âm tính ở các chuyển đạo trước tim bên trái tạo ra mẫu “răng cưa” cổ điển ở chuyển đạo II, III và aVF thường với tần số thất (QRS) rất đều khoảng 150/phút (do block AV chức năng 2:1) (Hình 15.2A). Hình thái không đối xứng của các sóng này phản ánh pha dốc xuống chậm của chúng theo sau bởi một đợt lên nhanh hơn, ngắn hơn. Sự không đối xứng kiểu răng cưa này có lẽ liên quan đến sự khác biệt về vận tốc dẫn truyền trong mạch cuồng nhĩ-nhĩ trái.

Ít thường xuyên hơn, sự kích hoạt nhĩ diễn ra theo hướng ngược lại, tạo ra cuồng nhĩ cùng chiều kim đồng hồ. Cực tính của sóng F sẽ đảo ngược: dương tính ở chuyển đạo II, III và aVF và âm tính ở chuyển đạo V₁ (Hình 15.2B). Cuồng nhĩ ngược chiều và cùng chiều kim đồng hồ có thể xảy ra ở cùng một bệnh nhân. Vì cả hai thường phụ thuộc vào eo, việc đốt điện ở khu vực quan trọng này sẽ loại bỏ đáng tin cậy các mạch vòng vào lại này.

Hình thái/cực tính sóng cuồng nhĩ trong các dạng cuồng nhĩ không điển hình có thể thay đổi và nguồn gốc và sự quay của chúng không thể suy ra một cách đáng tin cậy từ ECG bề mặt.

Chương này tập trung vào cuồng nhĩ điển hình (eo nhĩ-ba lá). Độc giả muốn tìm hiểu thêm về các biến thể cuồng nhĩ không điển hình (Hình 15.2C) được giới thiệu đến Tài liệu tham khảo và các tài liệu chuyên sâu và đang phát triển về chủ đề nâng cao này.

Tần số nhĩ trong cuồng nhĩ điển hình, như đã lưu ý, là khoảng 300 chu kỳ/phút (khoảng từ khoảng 240-330 chu kỳ/phút). Tần số nhĩ chậm hơn, gần 200 chu kỳ/phút hoặc ít hơn, có thể do các thuốc như flecainide và các yếu tố như lão hóa, giãn nhĩ/xơ hóa nhĩ, và các yếu tố khác làm chậm vận tốc dẫn truyền nhĩ (kéo dài chu kỳ nhĩ). May mắn thay, do tính chất không đáp ứng vốn có, nút AV thường không thể dẫn truyền tín hiệu điện ở tần số khoảng 300 chu kỳ/phút đến tâm thất – mặc dù một đường phụ trong hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) (xem Chương 18) có thể dẫn truyền 1:1 ở các tần số này. Do đó, với cuồng nhĩ, block AV sinh lý phát triển (thường với tỷ lệ A/V là 2:1) (Hình 15.2 và 15.3). Khi có tăng trương lực phó giao cảm, bệnh nút AV nội tại, hoặc các thuốc chẹn nút AV (ví dụ: chẹn beta, digoxin, và một số thuốc chẹn kênh canxi), có thể thấy các mức độ block AV cao hơn, ví dụ, tạo ra tỷ lệ dẫn truyền 4:1 (Hình 15.3 và 15.4).

Hình 15.3 (A) Lưu ý sự xuất hiện khác nhau của các sóng cuồng nhĩ ở các chuyển đạo khác nhau. Ở chuyển đạo I, các sóng hầu như không thấy rõ, chuyển đạo II và III cho thấy hình dạng “răng cưa” cổ điển. Tần số thất khoảng 160 nhịp/phút, và tần số cuồng nhĩ khoảng 320 nhịp/phút; do đó dẫn truyền AV 2:1 hiện diện. (B) Xoa xinus cảnh tạo ra sự chậm đáng kể của tần số thất bằng cách tăng trương lực phó giao cảm. R, sóng R; (R), sóng R bị ẩn một phần.