Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 22. Máy tạo nhịp và Máy khử rung tim cấy ghép: Kiến thức cơ bản cho Bác sĩ lâm sàng

Chương này cung cấp một giới thiệu ngắn gọn về một khía cạnh quan trọng trong phân tích điện tâm đồ (ECG) hàng ngày liên quan đến hai loại thiết bị điện tử cấy ghép tim (CIEDs) chính: máy tạo nhịp và máy khử rung tim cấy ghép (ICDs). Chủ đề về máy ghi biến cố vòng lặp cấy ghép (ILRs) được mô tả ngắn gọn trong Chương 4 và 13. Tài liệu bổ sung về CIEDs được cung cấp trong phần bổ sung trực tuyến và Danh mục tài liệu tham khảo.

MÁY TẠO NHỊP: ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC LOẠI

ĐIỂM CHÍNH

Máy tạo nhịp là các thiết bị điện tử được thiết kế để điều chỉnh hoặc bù đắp cho các bất thường có triệu chứng trong quá trình hình thành xung động tim (rối loạn chức năng nút xoang) và/hoặc dẫn truyền (blốc tim nhĩ thất [AV] hoặc chậm dẫn truyền thất trái).

Máy tạo nhịp điện tử bao gồm hai thành phần chính: (1) bộ tạo xung (pin và vi mạch) và (2) một hoặc nhiều điện cực (còn gọi là dây dẫn). Các điện cực có thể được gắn vào da (trong trường hợp tạo nhịp qua da khẩn cấp), nhưng thường được gắn trực tiếp vào bên trong tim (Hình 22.1).

Liệu pháp tạo nhịp có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn. Tạo nhịp tạm thời được sử dụng khi bất thường điện học dự kiến sẽ hồi phục trong một thời gian tương đối ngắn. Điện cực tạo nhịp tạm thời được đặt qua tĩnh mạch và kết nối với bộ tạo nhịp đặt bên ngoài cơ thể. Ít phổ biến hơn, các điện cực này được đặt qua da. Ví dụ, tạo nhịp tạm thời được sử dụng trong nhịp chậm có triệu chứng nặng liên quan đến phẫu thuật tim, nhồi máu cơ tim thành dưới, bệnh Lyme, hoặc ngộ độc thuốc. Khi chức năng điện tim bình thường trở lại, điện cực tạo nhịp tạm thời có thể dễ dàng được loại bỏ.

Máy tạo nhịp vĩnh viễn có cả bộ tạo xung và điện cực được cấy ghép bên trong cơ thể (xem Hình 22.1). Máy tạo nhịp điện tử được sử dụng cho ba mục đích chính:

• Khôi phục sự hình thành xung động nhĩ đúng thời điểm trong rối loạn chức năng nút xoang nặng
• Khôi phục co bóp thất đúng thời điểm trong blốc nhĩ thất (đồng bộ AV)
• Bù đắp cho bất thường dẫn truyền nhánh trái (LBBB), đặc biệt là với suy tim, bằng cách đồng bộ hóa co bóp thất phải và thất trái. Ban đầu, liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT) được thực hiện bằng tạo nhịp hai thất. Nghiên cứu đang được tiến hành đang dẫn đến việc sử dụng ngày càng nhiều máy tạo nhịp bó His hoặc vùng nhánh trái (“hệ thống dẫn truyền” hoặc “sinh lý học”) được thiết kế để khôi phục đồng bộ.

Tùy thuộc vào chỉ định, máy tạo nhịp có từ một đến ba dây dẫn.

Truy cập eBooks.Health.Elsevier.com để có thêm tài liệu trực tuyến cho chương này.

Thuật ngữ đồng bộ và đồng bộ hóa đề cập đến sự hài hòa hóa quá trình hoạt hóa và co bóp của các buồng tim. Cụ thể, các thuật ngữ này được sử dụng trong tim học để mô tả các sự kiện xảy ra (1) theo một khoảng thời gian cố định (độ trễ hoặc làm chậm) hoặc (2) đồng thời. Loại đầu tiên được minh họa bằng đồng bộ AV trong đó các tâm thất được kích thích để co bóp bởi sự khởi đầu của quá trình khử cực nhĩ sau một khoảng chậm sinh lý (khoảng PR tự nhiên) hoặc khoảng thời gian điện tử (máy tạo nhịp). Loại thứ hai được minh họa bằng đồng bộ trong tâm thất trong đó máy tạo nhịp thất (hai thất, bó His hoặc nhánh trái) được sử dụng để kích thích tâm thất phải và tâm thất trái co bóp theo cách phối hợp, mô phỏng quá trình hoạt hóa bình thường.

Thông thường các dây dẫn của máy tạo nhịp được cấy ghép qua đường tĩnh mạch (qua tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch dưới đòn) với bộ phận tạo xung (bao gồm nguồn cấp điện và vi mạch) được đặt dưới da ở vùng vai trước. Trong một số trường hợp, các dây dẫn được cấy ghép trên bề mặt ngoài tâm mạc (bên ngoài) của tim, sử dụng phương pháp phẫu thuật (ví dụ, để tránh phơi nhiễm nội mạch ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị viêm nội tâm mạc).

Tất cả các máy tạo nhịp hiện đại đều có khả năng cảm nhận hoạt động điện nội tại của tim và có thể được lập trình (điều chỉnh) từ bên ngoài bằng các thiết bị máy tính đặc biệt do nhà sản xuất cung cấp. Máy tạo nhịp thường được cài đặt để hoạt động ở chế độ theo nhu cầu (on-demand), chỉ cung cấp hỗ trợ tạo nhịp điện tử khi hệ thống điện tự nhiên của bệnh nhân không tạo ra xung động kịp thời. Pin của máy tạo nhịp hiện đại thường kéo dài trung bình từ khoảng 12 đến 15 năm, tùy thuộc vào mức sử dụng.

Gần đây, máy tạo nhịp không dây đã được phát triển. Những thiết bị này (hiện tại nặng khoảng 2 g và dài khoảng bằng pin AAA) kết hợp bộ tạo xung và hệ thống dây dẫn trong một xi-lanh nhỏ gọn được cấy ghép vào tâm thất phải qua tĩnh mạch đùi. Bởi vì những máy tạo nhịp này không đòi hỏi phải rạch da để cấy ghép bộ tạo xung dưới da và dây dẫn, nên nguy cơ nhiễm trùng được giảm đáng kể. Trong khi máy tạo nhịp không dây thế hệ đầu chỉ có thể cảm nhận/tạo nhịp tâm thất phải, các thiết bị thế hệ mới nhất có khả năng cảm nhận hoạt động nhĩ và do đó có thể hoạt động hiệu quả ở chế độ VDD (Bảng 22.1).

Máy tạo nhịp buồng đơn và buồng đôi

Máy tạo nhịp dây đơn (hoặc buồng đơn) (xem Hình 22.1), như tên gọi của chúng, được sử dụng để kích thích chỉ nhĩ phải hoặc tâm thất phải. Máy tạo nhịp dây đơn nhĩ (với dây dẫn được đặt trong nhĩ phải) có thể được sử dụng để điều trị rối loạn chức năng nút xoang đơn độc với dẫn truyền AV bình thường (Hình 22.2). Tại Hoa Kỳ, máy tạo nhịp nhĩ dây đơn hiếm khi được cấy ghép. Ngay cả những bệnh nhân có rối loạn chức năng nút xoang đơn độc thường nhận được thiết bị buồng đôi vì bất thường dẫn truyền AV có thể phát triển khi bệnh nhân già đi, do đó cần thêm dây dẫn thất.

Máy tạo nhịp thất dây đơn (với dây dẫn được đặt trong tâm thất phải) chủ yếu được sử dụng để tạo ra nhịp tim đáng tin cậy ở bệnh nhân bị rung nhĩ mạn tính với đáp ứng thất quá chậm. Rung nhĩ ngăn cản kích thích nhĩ hiệu quả nên không có lý do để đặt dây dẫn nhĩ (Hình 22.3).

Trong máy tạo nhịp buồng đôi, các điện cực được đặt vào cả nhĩ phải và tâm thất phải (Hình 22.4 và 22.5). Mạch điện được thiết kế để cho phép một sự chậm trễ sinh lý (đồng bộ bình thường) giữa kích thích nhĩ và tâm thất. Sự chậm trễ AV này (khoảng thời gian giữa các kích thích từ máy tạo nhịp nhĩ và tâm thất) tương tự với khoảng PR trong điều kiện sinh lý.

Hình 22.1 Sơ đồ máy tạo nhịp cấy ghép bao gồm bộ tạo xung (hay bộ phát, gồm pin với vi mạch) được kết nối với dây điện cực đơn (dây dẫn) đặt qua tĩnh mạch dưới đòn trái vào tâm thất phải. Đây là loại máy tạo nhịp đơn giản nhất. Máy tạo nhịp buồng đôi có điện cực ở cả nhĩ phải và tâm thất phải. Máy tạo nhịp hai thất có thể tạo nhịp cho cả hai tâm thất và nhĩ phải.