Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 22. Máy tạo nhịp và Máy khử rung tim cấy ghép: Kiến thức cơ bản cho Bác sĩ lâm sàng

2. Chuyển đổi chế độ tự động thay đổi chế độ tạo nhịp từ DDD sang VVIR (hoặc DDIR) để đáp ứng với việc cảm nhận tần số nhĩ cao, thường do cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ. Chức năng này ngăn chặn thất theo dõi tần số nhĩ rất nhanh (chu kỳ ngắn). Một số lượng lớn các giai đoạn chuyển đổi chế độ được ghi lại trong quá trình “kiểm tra” máy tạo nhịp có thể là dấu hiệu cho thấy bệnh nhân đã phát triển rung nhĩ. Phát hiện này rất quan trọng vì sự phát triển của rung nhĩ có thể không được chú ý do nhịp tim đều đặn trong quá trình tạo nhịp thất.

Quản lý các tác động sinh lý bất lợi của tạo nhịp thất phải

Tạo nhịp thất phải tạo ra một QRS rộng tương tự như trong LBBB và làm chậm hoạt hóa/co bóp của thành bên thất trái (mất đồng bộ thất). Bằng chứng tích lũy cho thấy rằng mất đồng bộ thất do tạo nhịp theo thời gian thường gây ra suy giảm chức năng thất trái và phát triển hoặc làm nặng thêm suy tim, đặc biệt là ở bệnh nhân có chức năng thất cơ bản suy giảm.

Máy tạo nhịp buồng đôi hiện đại có các thuật toán tinh vi nhằm giảm thiểu lượng tạo nhịp thất phải bằng cách tự động điều chỉnh độ trễ AV tối đa để tận dụng tối đa dẫn truyền AV sinh lý. Chức năng bảo vệ này có thể dẫn đến các khoảng PR hoặc “AR” rất dài (trong trường hợp nhịp được tạo A) để cho phép các phức bộ QRS dẫn truyền và không nhất thiết hàm ý sự hoạt động không chính xác của máy tạo nhịp. Một số thuật toán này thậm chí cho phép một sóng P không dẫn truyền (blốc AV độ hai). Trong những trường hợp như vậy, một khi sóng P bị chặn, tạo nhịp V được khởi động.

Máy tạo nhịp hai thất: Liệu pháp tái đồng bộ tim

Tương tự như tạo nhịp thất phải, LBBB gây ra hoạt hóa/co bóp muộn của thành bên thất trái (mất đồng bộ thất). LBBB đơn độc có thể gây ra “bệnh cơ tim mất đồng bộ” với khởi phát suy tim mới cũng như làm giảm hiệu quả của co bóp thất và làm nặng thêm rối loạn chức năng tim ở bệnh nhân đã có bệnh cơ tim (xem Chương 8). Khôi phục thời gian hoạt hóa thành bên thất trái thích hợp (tái đồng bộ) thường dẫn đến cải thiện chức năng thất trái cũng như tái cấu trúc ngược của thất trái theo thời gian với sự phục hồi tiến triển (và đôi khi hoàn toàn bình thường hóa) chức năng thất trái.

Cho đến gần đây, hiệu quả điều trị này đòi hỏi tạo nhịp hai thất. Ngoài dây dẫn tạo nhịp thất phải thông thường, một điện cực khác được đặt để kích thích thất trái. Thông thường, dây dẫn thứ hai này được đưa qua đường tĩnh mạch qua một nhánh của xoang vành trên thành sau-bên của thất trái (Hình 22.9) vì đây là khu vực được hoạt hóa cuối cùng với LBBB nội tại hoặc với tạo nhịp thất phải.

Hình 22.9 Máy tạo nhịp hai thất (BiV). Lưu ý dây dẫn máy tạo nhịp trong tĩnh mạch xoang vành cho phép tạo nhịp thất trái đồng thời với thất phải. Tạo nhịp BiV được sử dụng trong những bệnh nhân được chọn bị suy tim sung huyết với chậm dẫn truyền thất trái để giúp “tái đồng bộ hóa” hoạt hóa tim và từ đó cải thiện chức năng tim.

Sau đó, cả hai tâm thất được tạo nhịp đồng thời, tạo ra các phức bộ QRS kiểu dung hợp (Hình 22.10 và 22.11) đại diện cho một “sự kết hợp” giữa những gì được thấy với tạo nhịp thất phải và thất trái thuần túy. Hình thái QRS có thể thay đổi khá nhiều tùy thuộc vào vị trí của điện cực thất trái. Thông thường QRS có sóng R nổi bật ở chuyển đạo V1 đến V2 (hình thái kiểu RBBB) do hoạt hóa thành sau thất trái từ sau ra trước cũng như sóng Q ở chuyển đạo I và aVL (điện cực thất trái kích hoạt tim từ trái sang phải). Thời gian QRS trong tạo nhịp hai thất thường ngắn hơn so với tạo nhịp thất phải hoặc với LBBB nội sinh.

Hình 22.10 Tác động của tạo nhịp hai thất lên độ rộng và hình dạng QRS. (A) ECG cơ bản cho thấy kiểu blốc nhánh trái điển hình với thời gian QRS 160 mili giây. (B) Tạo nhịp đỉnh thất phải. Thời gian QRS đã tăng lên 182 mili giây. (C) Tạo nhịp hai thất. Lưu ý sự thay đổi trong hình thái QRS với sóng Q nổi bật ở chuyển đạo I và aVL, và sóng R ở chuyển đạo V1 và V2 là kết quả của hoạt hóa thất trái sớm. Đáng chú ý là thời gian QRS đã giảm xuống 136 mili giây do tác động tái đồng bộ hóa.

Hình 22.11 Tạo nhịp thất phải và hai thất (BiV). (A) Bệnh nhân bị suy tim có máy tạo nhịp buồng đôi tiêu chuẩn (nhĩ phải và thất phải). (B) Để cải thiện chức năng tim, máy tạo nhịp được nâng cấp thành thiết bị hai thất. Lưu ý rằng trong quá trình tạo nhịp thất phải (A), ECG cho thấy hình thái blốc nhánh trái. Các sóng P xoang trước đó được cảm nhận bởi dây dẫn nhĩ. Ngược lại, trong quá trình tạo nhịp hai thất (BiV), các phức bộ QRS thể hiện hình thái blốc nhánh phải. Ngoài ra, thời gian QRS ngắn hơn một chút trong quá trình tạo nhịp BiV do tác động tái đồng bộ hóa tim khi tạo nhịp các tâm thất theo cách gần như đồng thời.

Tạo nhịp “sinh lý học” hoặc “hệ thống dẫn truyền”

Một tiến bộ lớn gần đây trong tạo nhịp tim là kỹ thuật cấy ghép dây dẫn thất vào các phần của hệ thống dẫn truyền tự nhiên (vùng bó His và nhánh trái [LBB]) (Hình 22.12 và 22.13). Chức năng của các cấu trúc này có thể được khôi phục ở bệnh nhân bị LBBB (ngay cả với blốc tim hoàn toàn nếu vị trí blốc nằm gần với vị trí điện cực hoặc khi một kích thích tạo nhịp đủ mạnh vượt qua blốc). Tín hiệu điện thông qua dây dẫn bỏ qua vị trí blốc và sau đó tái kết nối hệ thống dẫn truyền bên dưới vị trí này, do đó kích hoạt tâm thất theo cách bình thường (do đó có thuật ngữ tạo nhịp sinh lý học). Bắt lại hệ thống dẫn truyền từ dây dẫn máy tạo nhịp có thể là “chọn lọc” (nghĩa là, chỉ bó His hoặc vùng LBB được kích hoạt) hoặc thường xuyên hơn là “không chọn lọc” (cơ tim xung quanh cũng được kích hoạt). Trong bắt lại chọn lọc, mũi tạo nhịp thất được tách biệt khỏi QRS bởi một khoảng đẳng điện cần thiết để xung động di chuyển từ vị trí trong hệ thống dẫn truyền đến cơ thất (khoảng HV hoặc LBB-V, khoảng 40 và 20 mili giây, tương ứng). Hình thái QRS được tạo có thể hoàn toàn bình thường (tạo nhịp bó His; xem Hình 22.12) hoặc có hình thái RBBB khi có tạo nhịp LBB (xem Hình 22.13).

Hình 22.12 Tạo nhịp bó His. Các panel bên trái ở tất cả các chuyển đạo thể hiện đường cơ bản; các panel bên phải thể hiện tạo nhịp bó His chọn lọc (A cảm nhận, V tạo nhịp) sau khi phát triển blốc tim hoàn toàn, liên quan đến nhồi máu cơ tim tái phát (lưu ý sự sâu hơn của sóng Q dưới và sóng Q mới ở V5-V6). Các mũi tạo nhịp HB lớn (mũi tên) cho thấy tạo nhịp đơn cực (dòng điện đi trực tiếp từ đầu dây dẫn đến bộ tạo xung máy tạo nhịp được sử dụng trong tạo nhịp HB để cải thiện ngưỡng tạo nhịp. Có một khoảng đẳng điện 40 mili giây giữa mũi tạo nhịp và phức bộ QRS tương ứng với khoảng HV.

Hình 22.13 Tái đồng bộ hóa tim sử dụng tạo nhịp vùng nhánh trái (LBB) ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim do blốc nhánh trái (LBBB). Các panel bên trái thể hiện kiểu LBBB cơ bản ở tất cả các chuyển đạo; các panel giữa thể hiện tạo nhịp LBB chọn lọc (s) ở đầu ra tương đối thấp. Lưu ý kiểu RBBB ở chuyển đạo V1; các panel bên phải thể hiện tạo nhịp LBB không chọn lọc (ns) ở đầu ra cao hơn.

Sự kích hoạt cơ thất cục bộ với bắt lại hệ thống dẫn truyền không chọn lọc (xem Hình 22.13, các panel bên phải) dẫn đến các kiểu QRS dung hợp, trong đó phần đầu của QRS được kích hoạt bởi cơ bao quanh và phần xa hơn qua hệ thống dẫn truyền (tương tự như hoạt động dung hợp trong hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW) [xem Chương 18]). Cả tạo nhịp bó His và (đáng tin cậy hơn) tạo nhịp vùng LBB có thể khôi phục dẫn truyền qua phần xa của nhánh trái, bình thường hóa QRS và đóng vai trò như một lựa chọn thay thế hấp dẫn và đang phát triển cho tạo nhịp tái đồng bộ hai thất truyền thống.

Các chẩn đoán ECG chính khi có nhịp được tạo

Nhịp được tạo thất làm đều nhịp thất và làm biến dạng hình dạng QRS và sóng T theo cách tương tự như LBBB (trừ khi sử dụng tạo nhịp sinh lý học). Điều này làm cho việc phân tích dứt khoát về QRS, đoạn ST và sóng T trở nên khó khăn và đôi khi gần như không thể. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng nên nhận thức được một số kiểu mẫu ECG riêng biệt không nên bỏ sót ngay cả trong nhịp đã được tạo hoặc trong ECG thu được sau khi tạo nhịp thất.

Rung nhĩ

Chế độ tạo nhịp thường dùng trong rung nhĩ là VVI(R). Các phức bộ QRS được tạo xảy ra theo các khoảng thời gian đều đặn, che đi nhịp tim không đều, đặc trưng của rung nhĩ. Nếu chỉ có nhịp V được tạo, hầu hết các thuật toán phân tích ECG máy tính sẽ đọc là “nhịp tạo thất” mà không bình luận về hoạt động nhĩ. Trừ khi bạn đề cập cụ thể đến rung nhĩ trong báo cáo, nó sẽ không được chú ý, và bệnh nhân có thể bị phơi nhiễm với nguy cơ đột quỵ tăng lên nếu không được chống đông thích hợp. Chuyển đạo đơn tốt nhất để đánh giá hoạt động nhĩ là V1 vì nó thường thể hiện các tín hiệu rung nhĩ có biên độ cao nhất (xem Hình 22.3). Tuy nhiên, tất cả các chuyển đạo nên được kiểm tra.

Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính

Mặc dù các thay đổi sóng ST-T do thiếu máu cục bộ thường bị che khuất bởi tạo nhịp (tương tự như LBBB), đôi khi thiếu máu cục bộ nặng vẫn có thể nhìn thấy được như là sự biến mất của sự không đồng hướng QRS-T bình thường trong quá trình tạo nhịp thất. Tương tự như các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trong LBBB, đoạn ST chênh xuống đồng hướng hoặc đảo ngược sóng T nổi bật ở chuyển đạo V1 đến V3 chỉ ra thiếu máu cục bộ cơ tim nặng trong quá trình tạo nhịp thất với QRS âm tính (đồng hướng) ở những chuyển đạo đó (Hình 22.14). Ngược lại, ST chênh lên trong nhịp được tạo cho thấy một phức bộ QRS dương tính (tức là, kiểu R hoặc Rs) làm tăng xem xét về thiếu máu cục bộ cấp tính.

Hình 22.14 Tạo nhịp qua tĩnh mạch tạm thời (ở khoảng 79 nhịp/phút) ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính thành dưới (sau) có đoạn ST chênh lên. Kiểu QRS-ST-T đồng hướng ở chuyển đạo II và đoạn ST chênh xuống đối xứng ở chuyển đạo V2 đến V6 trong quá trình tạo nhịp thất mạnh mẽ gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính (tương tự như thay đổi thiếu máu cục bộ trong blốc nhánh trái). Dải nhịp thể hiện nhịp chậm xoang (khoảng 40 nhịp/phút (sóng P được đánh dấu bằng mũi tên đỏ)) với bất đồng bộ nhĩ thất (AV) (có thể do blốc tim hoàn toàn AV; xem Chương 17).

Sóng T đảo ngược do “Trí nhớ” tim

Tạo nhịp thất tạo ra những thay đổi điện học trong tim kéo dài trong thời gian dài sau khi tạo nhịp dừng lại (một hiện tượng gọi là trí nhớ tim). Ở bệnh nhân được tạo nhịp cách quãng, những thay đổi này có thể được nhìn thấy ở các nhịp không được tạo, xuất hiện như là đảo ngược sóng T ở các chuyển đạo cho thấy phức bộ QRS chủ yếu âm tính trong quá trình tạo nhịp thất (thường là các chuyển đạo trước ngực và dưới) (xem Hình 22.7). Những thay đổi này trông rất giống với đảo ngược sóng T do thiếu máu cục bộ cơ tim (kiểu Wellens; xem Chương 10). Tuy nhiên, sau một thời gian tạo nhịp thất, chuyển đạo I và aVL thường hiển thị sóng T hướng lên trong các nhịp dẫn truyền bình thường. Ngược lại, thiếu máu cục bộ trước thường (nhưng không phải luôn luôn) liên quan đến đảo ngược sóng T ở những chuyển đạo này (xem Hình 10.12). Xem thêm tài liệu trực tuyến cho chương này để thảo luận thêm về sóng T trí nhớ.

MÁY KHỬ RUNG TIM CẤY GHÉP

ĐIỂM CHÍNH

Máy khử rung tim cấy ghép (ICDs) là các thiết bị điện tử được thiết kế để chấm dứt các rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng bằng cách phát ra các đợt tạo nhịp chống nhịp nhanh (ATP) hoặc sốc điện một chiều bên trong nếu cần thiết.

Các hệ thống ICD hiện đại giống máy tạo nhịp về hình dáng nhưng có bộ tạo xung lớn hơn một chút và dây dẫn thất phải dày hơn (Hình 22.15). Chúng đều được cấy ghép theo cách tương tự. ICDs khác với các miếng đệm hoặc miếng dán khử rung bên ngoài thông thường vì trong ICDs, dòng điện đi qua giữa một hoặc hai cuộn dây đặc biệt trên dây dẫn thất và bộ tạo xung.

Hình 22.15 Một máy khử rung tim cấy ghép (ICD) giống với máy tạo nhịp với bộ tạo xung và hệ thống dây dẫn. Thiết bị có thể cảm nhận các rối loạn nhịp thất có khả năng gây tử vong và cung cấp liệu pháp điện thích hợp, bao gồm các sốc khử rung.

Tất cả các ICD hiện tại đều có khả năng tạo nhịp và có thể là buồng đơn, buồng đôi, hoặc hai thất.

Phát hiện rối loạn nhịp chủ yếu dựa trên tần số tim và có thể được lập trình trong nhiều vùng tần số tim khác nhau (ví dụ, vùng VT [nhịp nhanh thất] chậm, VT nhanh và VF [rung thất], ví dụ, ở 160, 180, hoặc 200 nhịp/phút. Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp sau đó có thể được thiết lập riêng biệt trong mỗi vùng (Hình 22.16) như một phần của liệu pháp “phân tầng” (dần dần) tự động.

Hình 22.16. Liệu pháp rối loạn nhịp phân tầng (theo giai đoạn) và máy khử rung tim cấy ghép (ICDs). Những thiết bị này có khả năng tự động cung cấp liệu pháp theo giai đoạn trong điều trị nhịp nhanh thất (VT) hoặc rung thất (VF), bao gồm tạo nhịp chống nhịp nhanh (A) hoặc sốc chuyển nhịp (B) cho VT và sốc khử rung (C) cho VF.

ICDs cung cấp hai phương thức điều trị có thể lập trình cho các rối loạn nhịp thất: tạo nhịp chống nhịp nhanh (ATP) và sốc điện một chiều (DC). ATP hoạt động bằng cách tạo nhịp tim nhanh hơn tốc độ của VT. Cơ chế này cho phép tín hiệu thâm nhập vào một mạch vòng nhịp nhanh, “phá vỡ” vòng lặp và khôi phục nhịp bình thường. ATP chấm dứt khoảng 50% rối loạn nhịp thất, tránh được nhu cầu sốc ICD. Không giống như việc cung cấp sốc, ATP hoàn toàn không đau đớn và thường không bị bệnh nhân nhận thấy.

Nếu ATP không chuyển đổi được rối loạn nhịp, thì tối đa sáu sốc đồng bộ hoặc không đồng bộ liên tiếp có thể được thiết bị cung cấp (xem Hình 12.14). Pin ICD hiện đại có khả năng cung cấp hơn 100 sốc và thường kéo dài 7 đến 10 năm hoặc hơn.

Bởi vì việc phát hiện nhịp nhanh dựa trên tần số tim, một nguy cơ của các liệu pháp không phù hợp tồn tại đối với các rối loạn nhịp trên thất với đáp ứng thất nhanh (ví dụ, rung nhĩ). ICDs sử dụng các thuật toán tinh vi để phân biệt VT với nhịp nhanh trên thất (SVTs). Tuy nhiên, thông tin hạn chế về cơ chế rối loạn nhịp và sự phân biệt có thể thu được từ một dây dẫn thất đơn—như vậy, các sốc không phù hợp do SVT xảy ra ở khoảng 15% bệnh nhân. Các sốc không phù hợp có thể rất đau đớn và dẫn đến đau khổ về tinh thần.

Một tiến bộ mới là sự phát triển của một ICD dưới da. Thay vì sử dụng các dây dẫn tĩnh mạch, thiết bị này có một dây dẫn đơn được cấy ghép dưới da theo hình chữ L, song song với xương ức, từ một bộ tạo xung được đặt ở vùng nách trái. Việc thiếu các thành phần trong mạch máu làm giảm nguy cơ biến chứng nhiễm trùng và nhu cầu loại bỏ dây dẫn xâm lấn. Tuy nhiên, các ICD dưới da hiện tại không có khả năng cung cấp tạo nhịp chống nhịp nhanh hoặc tạo nhịp dài hạn. Do đó, chúng chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân được lựa chọn không có những yêu cầu này. Sự kết hợp của ICD dưới da với hệ thống máy tạo nhịp không dây đang được phát triển để giải quyết thiếu sót này.

NHẬN BIẾT SỰ HOẠT ĐỘNG KHÔNG CHÍNH XÁC CỦA MÁY TẠO NHỊP VÀ ICD

Máy tạo nhịp là các thiết bị rất đáng tin cậy và sự hoạt động không chính xác của máy tạo nhịp là hiếm, đặc biệt là sau giai đoạn sau cấy ghép cấp tính. Ba vấn đề điện học phổ biến nhất được gặp là không bắt lại (capture failure) (Hình 22.17), không tạo nhịp (failure to pace) (Hình 22.18), và không cảm nhận (failure to sense).

Hình 22.17 ECG ở chế độ nam châm (DOO) được lấy ngay sau khi cấy ghép máy tạo nhịp thể hiện các cặp kích thích tạo nhịp nhĩ và thất ở tần số nam châm. Sóng P nhỏ sau các kích thích tạo nhịp A (kích thích) chỉ ra sự bắt lại nhĩ thích hợp. Ngược lại, không có đáp ứng thất sau các kích thích tạo nhịp V (không bắt lại thất). Nguyên nhân có thể ở đây là sự di chuyển dây dẫn máy tạo nhịp. Cũng lưu ý nhịp thoát bộ nối chậm cơ bản với khoảng QT kéo dài đáng kể. LVH (phì đại thất trái) cũng hiện diện.

Hình 22.18 Nhịp cơ bản là xoang với blốc nhĩ thất (AV) độ hai (2:1). Mặc dù tần số QRS rất chậm, máy tạo nhịp không hoạt động.

Không bắt lại đặc trưng bởi các kích thích tạo nhịp được tính thời gian thích hợp không được theo sau bởi hoạt động điện của tim (xem Hình 22.17). Các nguyên nhân phổ biến nhất là sự di chuyển của dây dẫn, rò rỉ trong mạch tạo nhịp, đầu ra tạo nhịp được đặt không phù hợp, và ngưỡng tạo nhịp tăng do thiếu máu cục bộ, xơ hóa, một số loại thuốc nhất định, hoặc tăng kali máu.

Không tạo nhịp (xem Hình 22.18) có thể do hết pin hoặc do ức chế máy tạo nhịp bởi các tín hiệu điện không phải tim, chẳng hạn như từ cơ xương, cơ hoành, nguồn điện từ bên ngoài (đốt điện, sóng xung kích, máy MRI), hoặc nhiễu điện (“noise”) được tạo ra bởi dây dẫn máy tạo nhịp bị gãy. Nhìn chung, các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý rằng (1) cảm nhận quá mức dẫn đến tạo nhịp không đủ và (2) cảm nhận không đủ dẫn đến tạo nhịp quá mức.

Không cảm nhận đặc trưng bởi hoạt động tạo nhịp quá mức và tính thời gian không thích hợp. Nó có thể do di chuyển dây dẫn, độ nhạy được đặt không phù hợp, hoặc thay đổi biên độ tín hiệu nội sinh do thiếu máu cục bộ, bất thường điện giải, hoặc xơ hóa. Hành vi máy tạo nhịp tương tự có thể được nhìn thấy trong quá trình ứng dụng nam châm (Hình 22.19).

ICDs là các thiết bị phức tạp hơn nhiều và sự hoạt động không chính xác của chúng xảy ra thường xuyên hơn so với máy tạo nhịp. Ngoài các sự hoạt động không chính xác về tạo nhịp tương tự như những gì được mô tả trước đó, sự hoạt động không chính xác về nhịp nhanh quan trọng nhất bao gồm các liệu pháp không phù hợp (ATP và sốc) cho SVT hoặc cho cảm nhận quá mức hoạt động điện ngoài tim (từ dây dẫn bị gãy hoặc nhiễu điện từ).

Một khi nghi ngờ sự hoạt động không chính xác của thiết bị, một nam châm có thể được áp dụng lên bộ tạo xung nếu được chỉ định để xử lý khẩn cấp, và một cuộc kiểm tra thiết bị đầy đủ cần được thực hiện bởi nhân viên có trình độ.

ĐÁP ỨNG NAM CHÂM CỦA MÁY TẠO NHỊP VÀ ICDS

Lập trình và kiểm tra máy tạo nhịp và ICDs đòi hỏi thiết bị cụ thể theo nhà cung cấp và việc theo dõi chúng thường được thực hiện bởi các phòng khám thiết bị chuyên biệt hoặc nhân viên được đào tạo đặc biệt. Phần lớn các thiết bị nhịp tim thế hệ mới được trang bị “bộ theo dõi tại nhà” và có thể tự động truyền thông tin (bao gồm kiểm tra tự động và báo cáo rối loạn nhịp) đến các trang web bảo mật nơi chúng có thể được xem bởi các chuyên gia chăm sóc sức khỏe được chỉ định. Máy tạo nhịp và ICDs cũng đáp ứng với việc áp dụng nam châm, cho phép tương tác trực tiếp với các thiết bị này trong các tình huống khẩn cấp.

Phản ứng của máy tạo nhịp với việc áp dụng nam châm khác với phản ứng của ICDs và thay đổi nhẹ dựa trên mẫu cụ thể. Nói chung, việc áp dụng nam châm lên bộ tạo xung của máy tạo nhịp chuyển chế độ hiện tại sang chế độ “không đồng bộ” (DDD → DOO; VVI → VOO) ở tần số nam châm được cài đặt trước (xem Hình 22.19), nó thay đổi giữa các nhà sản xuất và chỉ ra trạng thái pin. Khi pin bị cạn kiệt, tần số tạo nhịp do nam châm thường chậm lại.

Do đó, việc áp dụng nam châm cung cấp thông tin chính về các câu hỏi “xử lý sự cố” sau đây để đánh giá máy tạo nhịp điện tử:

1. Có cảm nhận thích hợp trên cả kênh nhĩ và thất không?
2. Có bắt lại thích hợp trên cả hai kênh không?
3. Tần số tạo nhịp nam châm có phù hợp với tuổi thọ pin đầy đủ hoặc cạn kiệt một phần không? (Trong ví dụ được hiển thị trong Hình 22.19, tần số nam châm 85 nhịp/phút là dấu hiệu của tuổi thọ pin đầy đủ cho nhà sản xuất này.)

Phản ứng nam châm tồn tại miễn là nam châm vẫn ở gần đầu thiết bị tạo xung. Ngược lại, việc áp dụng nam châm lên đầu ICD không thay đổi chế độ tạo nhịp của nó. Thay vào đó, chế độ nam châm, theo thiết kế, vô hiệu hóa việc phát hiện rối loạn nhịp. Phản ứng này hữu ích, ví dụ, để ngăn chặn các sốc tiếp theo ở bệnh nhân nhận nhiều sốc không phù hợp do rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh hoặc do dây dẫn ICD bị gãy. Tất nhiên, trong khi thiết bị bị vô hiệu hóa, bệnh nhân phải được theo dõi liên tục.

CẤY GHÉP MÁY TẠO NHỊP VÀ ICD: SỬ DỤNG CỤ THỂ

Các chỉ định lâm sàng cụ thể cho việc cấy ghép thiết bị phải tuân theo đánh giá và cập nhật bởi các hiệp hội chuyên khoa tim mạch hoạt động cả trong nước và quốc tế.

Nói chung, máy tạo nhịp thường được cấy ghép trong ba tình huống chính:

• Nhịp chậm có triệu chứng hoặc ngừng (đặc biệt là do rối loạn chức năng nút xoang hoặc blốc tim nhĩ thất) khi nghỉ ngơi hoặc trong khi tập thể dục. Danh mục này cũng bao gồm những bất thường do thuốc gây ra mà thuốc là cần thiết (ví dụ, hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm bị làm nặng thêm bởi thuốc chẹn beta). Lưu ý: Cấy ghép máy tạo nhịp không được chỉ định trong nhịp xoang chậm không có triệu chứng.
• Bất thường dẫn truyền có triệu chứng với nguy cơ cao tiến triển đột ngột đến tình trạng đe dọa tính mạng (ví dụ, blốc tim độ hai Mobitz II; bất thường dẫn truyền chính liên quan đến một số bệnh thần kinh cơ, chẳng hạn như loạn dưỡng cơ; xem Chương 12).
• Ngất khi các nguyên nhân khác ngoài nhịp chậm (đặc biệt là VT bền bỉ) đã được loại trừ.

Cấy ghép ICD được chỉ định cho dự phòng thứ cấp và dự phòng tiên phát đột tử tim do rối loạn nhịp thất. Dự phòng thứ cấp đề cập đến liệu pháp cho bệnh nhân đã sống sót sau một đợt rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng và do đó có nguy cơ cao tái phát. Nhóm này bao gồm:

• Nạn nhân hồi sức sau ngừng tim do VT hoặc VF do các nguyên nhân không thể đảo ngược (ví dụ, không liên quan đến nhồi máu cấp tính hoặc bất thường chuyển hóa).
• Bệnh nhân bị VT bền bỉ và bệnh tim cấu trúc (bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc không thiếu máu cục bộ).

Dự phòng tiên phát đề cập đến cấy ghép ICD dự phòng ở bệnh nhân chưa bao giờ bị ngừng tim hoặc rối loạn nhịp thất bền bỉ đã được ghi nhận nhưng được coi là có nguy cơ đủ cao về tử vong tim do rối loạn nhịp. Dân số này chủ yếu bao gồm các bệnh nhân được chọn bị suy tim có triệu chứng và một phần suất tống thất trái ≤35%. Chỉ định này thường trong bối cảnh của một MI trước đó (bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ) hoặc suy tim do các nguyên nhân không thiếu máu cục bộ. Độc giả được khuyến khích mạnh mẽ truy cập các trang web của các hiệp hội chuyên khoa tim mạch chính để biết các chỉ định cụ thể và các khuyến nghị đang phát triển cho việc sử dụng ICD.

Cuối cùng, chúng tôi lưu ý rằng một máy khử rung tim có thể mặc được đã được phát triển để sử dụng ở một số bệnh nhân được chọn, thường như một biện pháp tạm thời ở những người có nguy cơ cao đột tử tim nhưng (chưa) phải là ứng viên cho một thiết bị cấy ghép. Thiết bị kiểu áo gi-lê này có khả năng phát hiện VT và VF tự động và cung cấp sốc. Thảo luận về việc sử dụng và hạn chế của các thiết bị kiểu áo gi-lê hiện tại nằm ngoài phạm vi của chương giới thiệu này.

ĐIỂM CHÍNH

Tái đồng bộ tim (CRT) với tạo nhịp hai thất hiện được chỉ định ở bệnh nhân có QRS rộng (LBBB hoặc rối loạn dẫn truyền trong thất [IVCD] liên quan), giảm phần suất tống thất trái, và suy tim. Tạo nhịp “sinh lý học” (hệ thống dẫn truyền), qua vùng nhánh trái hoặc tạo nhịp bó His, có khả năng cung cấp hiệu ứng tái đồng bộ tương tự nếu không muốn nói là tốt hơn. Thường thì những bệnh nhân này cũng đủ điều kiện để dự phòng tiên phát đột tử tim và nhận được các thiết bị kết hợp CRT với một ICD, được gọi là CRT-khử rung tim (CRT-D) trái ngược với một CRT-máy tạo nhịp đơn giản hơn (CRD-P).