Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 5: Điện Tâm Đồ Bình Thường

Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger: Cách tiếp cận đơn giản hóa, Ấn bản thứ 10.
Bản dịch và chú giải tiếng Việt bởi Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Hiệu đính: TS.Bs. Lê Nhật Huy

CHƯƠNG 5. ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG
Ary L. Goldberger MD, FACC, Zachary D. Goldberger MD, FACC, FAHA, FHRS and Alexei Shvilkin MD, PhD. Goldberger’s Clinical Electrocardiography, 5, 33-42

Các chương trước đã xem xét các chu kỳ khử cực/tái cực của tâm nhĩ và tâm thất được phát hiện bởi điện tâm đồ (ECG) và hệ thống 12 chuyển đạo tiêu chuẩn được sử dụng để ghi lại hoạt động điện này. Chương này mô tả chi tiết về hình dạng của các mẫu P-QRS-T được nhìn thấy bình thường trong 12 chuyển đạo này. May mắn thay, bạn không cần phải ghi nhớ 12 hoặc nhiều mẫu riêng biệt. Thay vào đó, việc hiểu các nguyên tắc cơ bản về thời gian và định hướng của các lực (vector) khử cực và tái cực tim sẽ giúp bạn dự đoán chính xác các mẫu ECG bình thường trong các chuyển đạo khác nhau. Hơn nữa, các nguyên tắc tương tự có thể được sử dụng để hiểu các thay đổi trong các tình trạng như phì đại, block nhánh bó và nhồi máu cơ tim.

Như ECG mẫu trong Hình 4.2 ở chương 4 đã cho thấy, các mẫu chuyển đạo có vẻ khá khác nhau, và đôi khi thậm chí là đối nghịch nhau. Ví dụ, trong một số chuyển đạo (ví dụ: II, III và aVF), sóng P thường là dương (hướng lên); trong các chuyển đạo khác (ví dụ: chuyển đạo aVR) chúng thường là âm (hướng xuống). Trong một số chuyển đạo, các phức bộ QRS được biểu diễn bởi sóng rS; trong các chuyển đạo khác, chúng được biểu diễn bởi sóng RS hoặc qR. Cuối cùng, sóng T là dương trong một số chuyển đạo và âm trong các chuyển đạo khác.

Điều này đặt ra hai câu hỏi liên quan và quan trọng: (1) Điều gì quyết định sự đa dạng này trong hình dạng của các phức bộ ECG trong các chuyển đạo khác nhau? (2) Làm thế nào mà cùng một chu kỳ hoạt động điện tim lại tạo ra các mẫu khác nhau trong các chuyển đạo này?

BA “ĐỊNH LUẬT” CƠ BẢN CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ

Để trả lời những câu hỏi này, bạn cần hiểu ba “định luật” ECG cơ bản (Hình 5.1):

1. Một độ lệch dương (hướng lên) xuất hiện trong bất kỳ chuyển đạo nào nếu sóng khử cực trung bình (tổng thể) lan tỏa hướng về cực dương của chuyển đạo đó. Vì vậy, nếu đường dẫn kích thích nhĩ trung bình được hướng xuống dưới và sang trái của bệnh nhân, hướng về cực dương của chuyển đạo II, một sóng P dương (hướng lên) sẽ được nhìn thấy trong chuyển đạo II (Hình 5.2 và 5.3). Nếu đường dẫn kích thích tâm thất trung bình được hướng sang trái, một độ lệch dương (sóng R) sẽ được nhìn thấy trong chuyển đạo I (xem Hình 5.1A).
2. Một độ lệch âm (hướng xuống) xuất hiện trong bất kỳ chuyển đạo nào nếu sóng khử cực trung bình lan tỏa hướng về cực âm của chuyển đạo đó (hoặc ra xa khỏi cực dương). Vì vậy, nếu đường dẫn kích thích nhĩ trung bình lan tỏa xuống dưới và sang trái, một sóng P âm sẽ được nhìn thấy trong chuyển đạo aVR (xem Hình 5.2 và 5.3). Nếu đường dẫn kích thích tâm thất trung bình được hướng hoàn toàn ra xa khỏi cực dương của bất kỳ chuyển đạo nào, một phức bộ QRS âm (độ lệch QS) sẽ được nhìn thấy (xem Hình 5.1B).
3. Một độ lệch hai pha (bao gồm các độ lệch dương và âm kích thước bằng nhau) thường được nhìn thấy nếu đường dẫn khử cực trung bình được hướng theo góc vuông (vuông góc) với trục chuyển đạo. Vì vậy, nếu đường dẫn kích thích nhĩ trung bình lan tỏa theo góc vuông với bất kỳ chuyển đạo nào, một sóng P hai pha sẽ được nhìn thấy trong chuyển đạo đó. Tương tự, nếu đường dẫn kích thích tâm thất trung bình lan tỏa theo góc vuông với bất kỳ chuyển đạo nào, phức bộ QRS là hai pha (xem Hình 5.1C). Một phức bộ QRS hai pha có thể bao gồm một mẫu RS hoặc một mẫu QR.

Hình 5.1. (A) Một phức hợp dương được nhìn thấy ở bất kỳ chuyển đạo nào nếu sóng khử cực trung bình lan truyền về phía cực dương của chuyển đạo đó. (B) Một phức hợp âm được nhìn thấy nếu sóng khử cực lan truyền về phía cực âm (xa cực dương) của chuyển đạo. (C) Một phức hợp hai pha (một phần dương, một phần âm) được nhìn thấy nếu hướng trung bình của sóng vuông góc với chuyển đạo. Những “luật” cơ bản này áp dụng cho cả sóng P (khử cực nhĩ) và phức hợp QRS (khử cực thất).

Hình 5.2. Với nhịp xoang, sóng khử cực nhĩ (mũi tên) lan truyền từ tâm nhĩ phải xuống phía dưới hướng tới ngã ba nhĩ thất (AV) và chân trái.

Hình 5.3. Với nhịp xoang, sóng P bình thường là âm (hướng xuống) ở chuyển đạo aVR và dương (hướng lên) ở chuyển đạo II. Nhớ lại rằng với khử cực nhĩ bình thường, mũi tên hướng xuống về phía bên trái của bệnh nhân (xem Hình 5.2), tránh xa cực dương của chuyển đạo aVR và hướng về cực dương của chuyển đạo II.

Hình 5.4. Khi ngã ba nhĩ thất (AV) (hoặc máy tạo nhịp lạc chỗ ở vùng tâm nhĩ thấp) hoạt động như máy tạo nhịp tim (nhịp nối), tâm nhĩ bị khử cực theo kiểu ngược dòng (lùi). Trong trường hợp này, một mũi tên biểu diễn khử cực tâm nhĩ hướng lên trên về phía tâm nhĩ phải. Ngược lại với kiểu mẫu này là nhịp xoang.

Hình 5.5. Với nhịp nhĩ thất (AV) (hoặc nhịp nhĩ lạc chỗ thấp), sóng P hướng lên (dương) ở chuyển đạo aVR và hướng xuống (âm) ở chuyển đạo II.

Tóm lại, khi sóng khử cực trung bình lan tỏa hướng về cực dương của bất kỳ chuyển đạo nào, nó tạo ra một độ lệch dương (hướng lên). Khi nó lan tỏa hướng về cực âm (ra xa khỏi cực dương) của bất kỳ chuyển đạo nào, nó tạo ra một độ lệch âm (hướng xuống). Khi nó lan tỏa theo góc vuông với trục chuyển đạo, nó tạo ra một độ lệch hai pha.

Việc đề cập đến tái cực—sự trở về trạng thái nghỉ của cơ đã được kích thích—đã được cố ý trì hoãn cho đến phần sau của chương này, trong phần thảo luận về sóng T bình thường.