Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger: Cách tiếp cận đơn giản hóa, Ấn bản thứ 10.
Bản dịch và chú giải tiếng Việt bởi Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Hiệu đính: TS.Bs. Lê Nhật Huy
Chương 8. Rối loạn dẫn truyền thất: Block nhánh và các bất thường liên quan
Ary L. Goldberger MD, FACC, Zachary D. Goldberger MD, FACC, FAHA, FHRS and Alexei Shvilkin MD, PhD
Goldberger’s Clinical Electrocardiography, Chapter 8, 64-76
RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN THẤT: BLOCK NHÁNH VÀ CÁC BẤT THƯỜNG LIÊN QUAN
Hãy nhớ rằng trong quá trình hoạt hóa thất bình thường, xung điện (tín hiệu) đến các tâm thất từ tâm nhĩ qua nút nhĩ thất (AV) và hệ thống His-Purkinje (Chương 1 và 5). Phần đầu tiên của tâm thất được kích thích (khử cực) là phía bên trái của vách liên thất. Ngay sau đó, sự khử cực lan truyền đồng thời đến khối lượng chính của tâm thất trái và phải thông qua nhánh trái và nhánh phải. Thông thường, toàn bộ quá trình khử cực tâm thất ở người trưởng thành được hoàn thành trong khoảng 100 đến 110 msec (ít hơn ba ô vuông nhỏ trên điện tâm đồ [ECG]). Bất kỳ nhiễu loạn nào cản trở sự kích thích đồng thời gần như sinh lý học của các tâm thất qua hệ thống His-Purkinje có thể kéo dài độ rộng QRS (tức là, thời gian khử cực tổng thể dài hơn) hoặc thay đổi trục QRS. Chương này chủ yếu tập trung vào một chủ đề chính: tác động của block hoặc chậm trong hệ thống nhánh lên phức bộ QRS và sóng ST-T. Chúng tôi cũng mô tả ngắn gọn ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện này.
ECG TRONG RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN THẤT: NGUYÊN TẮC CHUNG
Một nguyên tắc thống nhất để dự đoán ECG sẽ hiển thị như thế nào với block nhánh hoặc block bó đó là thành phần cuối cùng (và thường là thành phần chủ đạo) của véc-tơ QRS sẽ dịch chuyển theo hướng của phần cuối cùng của tâm thất được khử cực. Nói cách khác, véc-tơ QRS chính (mũi tên) dịch chuyển hướng về các vùng của tim bị chậm nhất trong quá trình kích thích (Hộp 8.1).
HỘP 8.1 Dịch chuyển Véc-tơ QRS trong Block Nhánh và Block Bó
- Block nhánh phải (RBBB): lực QRS muộn hướng về tâm thất phải (dương ở V₁ và âm ở V₆).
- Block nhánh trái (LBBB): lực QRS muộn hướng về tâm thất trái (âm ở V₁ và dương ở V₆).
- Block bó trước trái (LAFB): lực QRS muộn hướng về phía trái và trên (âm ở chuyển đạo II, III và aVF, và dương ở I và aVL).
- Block bó sau trái (LPFB): lực QRS muộn hướng về phía dưới và phải (âm ở chuyển đạo I và dương ở II và III).
BLOCK NHÁNH PHẢI
Hãy xem xét tác động của việc cắt đứt nhánh phải, hoặc làm chậm dẫn truyền trong cấu trúc này so với nhánh trái. Sự kích thích tâm thất phải sẽ bị trì hoãn và phức bộ QRS sẽ bị mở rộng. Hình dạng thực tế của QRS với block nhánh phải (RBBB) có thể được dự đoán dựa trên các nguyên tắc véc-tơ quen thuộc.
Thông thường, phần đầu tiên của tâm thất được khử cực là phía bên trái của vách liên thất (xem Hình 5.6A). Trên ECG bình thường, sự khử cực vách này tạo ra một sóng r vách nhỏ ở chuyển đạo V₁ và một sóng q vách nhỏ ở chuyển đạo V₆ (Hình 8.1A). Vì phía bên trái của vách được kích thích bởi một nhánh của bó trái, RBBB sẽ không ảnh hưởng đến sự khử cực vách.
Giai đoạn thứ hai của kích thích tâm thất là sự khử cực đồng thời của tâm thất trái và phải (xem Hình 6.6B). RBBB cũng không ảnh hưởng nhiều đến giai đoạn này vì tâm thất trái thường chiếm ưu thế về điện, tạo ra sóng S sâu ở các chuyển đạo ngực phải và sóng R cao ở các chuyển đạo ngực trái (xem Hình 8.1B). Thay đổi chính trong phức bộ QRS do RBBB gây ra là kết quả của sự chậm trễ trong tổng thời gian cần thiết để kích thích tâm thất phải. Điều này có nghĩa là sau khi tâm thất trái đã khử cực hoàn toàn, tâm thất phải tiếp tục khử cực (thông qua nhánh phải [RBB] và/hoặc khử cực từ tế bào đến tế bào từ tâm thất trái).
Sự khử cực tâm thất phải bị trì hoãn này tạo ra giai đoạn thứ ba của kích thích tâm thất. Điện thế trong giai đoạn thứ ba hướng về phía trước và bên phải, phản ánh sự khử cực bị trì hoãn và sự lan truyền chậm của sóng khử cực ra ngoài qua tâm thất phải. Do đó, một chuyển đạo đặt trên bên phải của ngực (ví dụ: chuyển đạo V₁) ghi lại giai đoạn này của kích thích tâm thất như một biến thiên dương rộng (sóng R’). Sự lan truyền về phía bên phải của điện thế khử cực tâm thất phải bị trì hoãn và chậm tạo ra một biến thiên âm rộng (sóng S) ở các chuyển đạo ngực trái (ví dụ: chuyển đạo V₆) (xem Hình 8.1C).
Hình 8.1 Trình tự từng bước của sự khử cực tâm thất trong block nhánh phải (xem văn bản).
Hiểu quá trình từng bước này cho phép bạn suy ra các dạng sóng được thấy ở các chuyển đạo ngực với RBBB. Với RBBB, chuyển đạo V₁ thường hiển thị một phức bộ rSR’ với sóng R’ rộng. Chuyển đạo V₆, ngược lại, hiển thị một phức bộ kiểu qRS với sóng S rộng. Sóng R’ cao, rộng ở các chuyển đạo ngực phải và sóng S sâu đầu cuối ở các chuyển đạo ngực trái đại diện cho cùng một sự kiện được nhìn từ các phía đối diện của ngực, cụ thể là sự lan truyền tương đối chậm của điện thế khử cực bị trì hoãn qua tâm thất phải.
Để chẩn đoán ban đầu RBBB, hãy nhìn vào chuyển đạo V₁ và V₆ đặc biệt. Dạng đặc trưng của các phức bộ QRS trong các chuyển đạo này làm cho chẩn đoán đơn giản. (Hình 8.1 cho thấy cách chậm trễ trong sự khử cực tâm thất với RBBB tạo ra các dạng ECG đặc trưng.)
Tóm lại, quá trình kích thích tâm thất trong RBBB có thể được chia thành ba giai đoạn. Hai giai đoạn đầu tiên là khử cực vách và tâm thất trái bình thường. Giai đoạn thứ ba là sự kích thích tâm thất phải bị trì hoãn. Ba giai đoạn kích thích tâm thất với RBBB được biểu thị trên ECG bởi các phức bộ ba pha được thấy ở các chuyển đạo ngực:
- Chuyển đạo V₁ hiển thị một phức bộ rSR’ với sóng R’ rộng.
- Chuyển đạo V₆ hiển thị một dạng qRS với sóng S rộng.
Như đã lưu ý, với dạng RBBB điển hình, phức bộ QRS ở chuyển đạo V₁ thường hiển thị một dạng rSR’ (Hình 8.2). Tuy nhiên, đôi khi sóng S không đi xuống dưới đường cơ sở. Do đó, phức bộ ở chuyển đạo V₁ có dạng sóng R rộng, có khấc với biên độ lớn nhất ở cuối phức bộ (Hình 8.3). Một biến thể khác của RBBB là sự hiện diện của rSR’S’ đa pha ở chuyển đạo V₁. Tuy không đặc hiệu, dạng đa pha này có thể thấy trong các hội chứng quá tải tâm thất phải, như thông liên nhĩ (Hình 8.4).
Hình 8.2 Lưu ý phức bộ rSR’ rộng ở chuyển đạo V₁ và phức bộ qRS ở chuyển đạo V₆. Sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo trước ngực phải (trong trường hợp này V₁ đến V₃) phổ biến với RBBB và được gọi là đảo ngược sóng T thứ phát. Lưu ý thêm dạng bất thường tâm nhĩ trái (sóng P hai pha ở V₁ với thành phần âm nổi bật) và sóng R nổi bật ở V₅, phù hợp với phì đại tâm thất trái tiềm ẩn.
Hình 8.3 Thay vì dạng rSR’ kinh điển với RBBB, các chuyển đạo trước ngực phải đôi khi hiển thị một sóng R rộng có khấc (được thấy ở đây ở chuyển đạo V₁ đến V₃). Lưu ý đảo ngược sóng T thứ phát ở chuyển đạo V₁ đến V₂.
Hình 8.2 và 8.3 hiển thị các ví dụ về RBBB. Bạn có nhận thấy bất kỳ điều gì bất thường về phức bộ ST-T trong những bản ghi này không? Nếu nhìn kỹ, bạn có thể thấy rằng sóng T ở các chuyển đạo ngực phải bị đảo ngược (âm). Đảo ngược sóng T ở các chuyển đạo ngực phải là một phát hiện đặc trưng với RBBB. Chênh xuống ST nhẹ-trung bình cũng có thể được thấy, đôi khi giả thiếu máu cục bộ. Những thay đổi này được gọi là thay đổi thứ phát vì chúng chỉ phản ánh sự chậm trễ trong kích thích tâm thất. Ngược lại, bất thường sóng ST-T nguyên phát phản ánh sự thay đổi trong tái cực, độc lập với bất kỳ sự thay đổi QRS nào. Ví dụ về bất thường sóng T nguyên phát bao gồm đảo ngược sóng T do thiếu máu cục bộ/nhồi máu (Chương 9 và 10), các bất thường điện giải chọn lọc (ví dụ: hạ kali, tăng kali) (Chương 11), và thuốc (ví dụ: digoxin) (Chương 20).
Cần lưu ý, một số ECG cho thấy cả thay đổi ST-T nguyên phát và thứ phát. Trong Hình 8.3, đảo ngược sóng T ở chuyển đạo V₁ đến V₃ và chuyển đạo II, III và aVF có thể được giải thích chỉ dựa trên RBBB vì các sóng T âm xảy ra ở các chuyển đạo với phức bộ kiểu rSR’. Tuy nhiên, bất kỳ đảo ngược sóng T hoặc chênh xuống đoạn ST nào ở các chuyển đạo với dạng qRS, không thấy trong các ví dụ này, sẽ đại diện cho một thay đổi nguyên phát, có thể do thiếu máu cục bộ hoặc tác dụng của thuốc.
Block Nhánh Phải Hoàn Toàn và Không Hoàn Toàn
RBBB truyền thống được chia thành dạng hoàn toàn và không hoàn toàn, tùy thuộc vào độ rộng của phức bộ QRS. Block nhánh phải hoàn toàn ở người trưởng thành được định nghĩa bởi một QRS có thời gian 120 msec trở lên với một rSR’ ở chuyển đạo V₁ và một qRS ở chuyển đạo V₆. Block nhánh phải không hoàn toàn có cùng dạng QRS nhưng với thời gian sóng từ 110 đến 120 msec (0,11 và 0,12 giây). Lưu ý: Một dạng rSr’ riêng lẻ với thời gian QRS hẹp (110 msec trở xuống ở người trưởng thành) và một sóng r’ đầu cuối rất nhỏ (≤2 mm) ở V₁ hoặc V₁-V₂ là một biến thể bình thường phổ biến và không nên được đọc quá mức như một biến thể RBBB.
Ý Nghĩa Lâm Sàng
RBBB có thể do một số yếu tố. Thứ nhất, một số cá nhân có RBBB như một phát hiện ngẫu nhiên mà không có bất kỳ rối loạn tim tiềm ẩn có thể xác định được. Do đó, bản thân RBBB, như một bất thường ECG đơn lẻ, không chỉ ra bệnh tim cơ bản. Thứ hai, ngay cả trong điều kiện bệnh lý, RBBB là không đặc hiệu vì nó có thể liên quan đến nhiều loại bệnh tim hữu cơ. Nó có thể xảy ra với hầu như bất kỳ tình trạng nào ảnh hưởng đến bên phải của tim, bao gồm thông liên nhĩ với luồng thông trái-phải của máu (xem Hình 8.4), bệnh phổi mạn tính với tăng áp phổi, và tổn thương van như hẹp động mạch phổi, cũng như bệnh cơ tim và bệnh mạch vành. Ở một số người (đặc biệt là người cao tuổi), RBBB đôi khi liên quan đến những thay đổi thoái hóa mạn tính trong hệ thống dẫn truyền. RBBB cũng có thể xảy ra tạm thời hoặc vĩnh viễn sau phẫu thuật tim hoặc chấn thương tim.
Thuyên tắc phổi cấp tính, gây quá tải tim bên phải cấp tính, có thể gây ra chậm dẫn truyền tâm thất phải, thường liên quan đến nhịp nhanh xoang (xem Chương 11).
Hình 8.4 ECG cho thông liên nhĩ lỗ thứ hai (phổ biến) thường thể hiện chậm dẫn truyền tâm thất phải, thường với trục QRS thẳng đứng đến lệch phải (không hiện diện ở đây). Lưu ý biến thể rSR’S’ đa pha của RBBB (mũi tên ở V₁), có thể liên quan đến tình trạng quá tải tâm thất phải. Sự khấc của đỉnh sóng R ở một hoặc nhiều chuyển đạo dưới (“dấu hiệu crochetage”) cũng thường hiện diện (xem chuyển đạo aVF ở đây; vùng trong hình bầu dục). Bất thường ST-T ở các chuyển đạo trước ngực phải đến giữa có thể liên quan đến chậm dẫn truyền bên phải cũng như quá tải tâm thất phải. Sóng P cao do bất thường tâm nhĩ phải có thể được thấy (không hiện diện ở đây). Thông liên nhĩ là một trong những loại bệnh tim bẩm sinh phổ biến nhất có thể thoát khỏi sự nhận biết cho đến tuổi trưởng thành.
Bản thân RBBB không yêu cầu bất kỳ điều trị đặc hiệu nào. RBBB có thể là vĩnh viễn hoặc tạm thời. Đôi khi nó chỉ xuất hiện khi nhịp tim vượt quá một giá trị tới hạn nhất định (RBBB liên quan đến tần số), một phát hiện không chẩn đoán. Tuy nhiên, như đã lưu ý sau này, ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim (MI) thành trước có ST chênh lên cấp tính, một RBBB mới có tầm quan trọng lớn vì nó chỉ ra nguy cơ tăng của block tim hoàn toàn, đặc biệt khi RBBB đi kèm với block bó trước hoặc sau trái và khoảng PR kéo dài. Một RBBB mới trong bối cảnh đó cũng là dấu hiệu của tổn thương cơ tim rộng hơn, thường liên quan đến suy tim hoặc thậm chí sốc tim (xem Hình 9.20).
RBBB là một đặc điểm đặc trưng trong một số bệnh truyền nhiễm (như bệnh Chagas) và các tình trạng thần kinh-cơ di truyền (bao gồm loạn dưỡng cơ đa lõi type 1 và bệnh Kearns-Sayre; xem thêm Chương 12).
Một dạng giống RBBB (đôi khi được gọi là giả-RBBB) là đặc trưng của dạng Brugada, điều này quan trọng vì nó có thể liên quan đến tăng nguy cơ rối loạn nhịp nhanh thất (xem Hình 21.9 và 21.10).
BLOCK NHÁNH TRÁI
Block nhánh trái (LBBB) cũng tạo ra một phức bộ QRS rộng. Tuy nhiên, phức bộ QRS với LBBB rất khác so với phức bộ quan sát thấy với RBBB. Lý do chính là RBBB chủ yếu ảnh hưởng đến các giai đoạn cuối của hoạt hóa tâm thất, trong khi LBBB cũng ảnh hưởng đến các giai đoạn sớm.
Nhớ rằng, bình thường, giai đoạn đầu tiên của kích thích tâm thất – khử cực phía bên trái của vách – được bắt đầu bởi một nhánh của bó trái. Do đó, LBBB làm thay đổi trình tự hoạt hóa ban đầu thông thường. Khi LBBB hiện diện, vách liên thất khử cực từ phải sang trái chứ không phải từ trái sang phải. Do đó, thay đổi ECG chính đầu tiên do LBBB gây ra là mất sóng r vách bình thường ở chuyển đạo V₁ và sóng q vách bình thường ở chuyển đạo V₆ (Hình 8.5A). Hơn nữa, tổng thời gian khử cực tâm thất trái bị kéo dài với LBBB. Kết quả là, phức bộ QRS bất thường rộng. Chuyển đạo V₆ hiển thị một sóng dương (R) rộng, hoàn toàn (Hình 8.5B). Các chuyển đạo ngực phải (ví dụ: V₁) ghi lại một phức bộ QRS âm (QS) vì tâm thất trái vẫn chiếm ưu thế về điện với LBBB và do đó tạo ra điện thế lớn hơn tâm thất phải.
Hình 8.5 Trình tự khử cực tâm thất sớm (A) và giữa-cuối (B) trong block nhánh trái (LBBB) tạo ra một phức bộ QS rộng ở chuyển đạo V₁ và một sóng R rộng ở chuyển đạo V₆. (Lưu ý: Một số tác giả cũng yêu cầu rằng đối với LBBB kinh điển, hiện diện ở đây, thời gian từ khởi đầu QRS đến đỉnh sóng R, đôi khi được gọi là độ lệch nội tại hoặc thời gian đỉnh sóng R, ở chuyển đạo V₅ và V₆ lớn hơn 60 msec; bình thường khoảng thời gian này là 40 msec trở xuống.) Tuy nhiên, khoảng thời gian này khó đo, và chúng ta không sử dụng nó chính thức ở đây.
Do đó, với LBBB, toàn bộ quá trình kích thích tâm thất hướng về các chuyển đạo ngực trái; nghĩa là, vách liên thất khử cực từ phải sang trái, và kích thích của tâm thất trái chiếm ưu thế về điện bị kéo dài. Hình 8.5 minh họa trình tự hoạt hóa tâm thất trong LBBB.
Với LBBB, sóng QS ở chuyển đạo V₁ đôi khi thể hiện một khấc nhỏ ở đáy, tạo cho sóng một hình dạng W đặc trưng. Tương tự, sóng R rộng ở chuyển đạo V₆ có thể thể hiện một khấc ở đỉnh, tạo cho nó một hình dạng M đặc biệt. Một ví dụ về dạng LBBB được trình bày trong Hình 8.6.
Hình 8.6 Ví dụ kinh điển về block nhánh trái hoàn toàn (LBBB). Nhịp nền là nhịp xoang với tần số khoảng 80 nhịp/phút. Lưu ý các phức bộ QRS rộng ở chuyển đạo V₁ và các sóng R rộng, có khấc ở chuyển đạo V₄ đến V₆ (hình dạng “M” ở V₄). Chênh xuống ST và đảo ngược sóng T (bất thường tái cực thứ phát) ở chuyển đạo với sóng R ưu thế cũng là đặc trưng của LBBB, cũng như chênh lên đoạn J/ST đôi khi nổi bật ở chuyển đạo V₁ đến V₃.
Giống như đảo ngược sóng T thứ phát xảy ra với RBBB, chúng cũng xảy ra với LBBB. Như Hình 8.6 cho thấy, các sóng T ở các chuyển đạo có sóng R cao (ví dụ: các chuyển đạo trước ngực trái) bị đảo ngược; đây là đặc trưng của LBBB. Tuy nhiên, đảo ngược sóng T ở các chuyển đạo trước ngực phải không thể được giải thích chỉ dựa trên LBBB. Nếu có, những đảo ngược sóng T này phản ánh một bất thường nguyên phát, chẳng hạn như thiếu máu cục bộ (xem Hình 9.21).
Tóm lại, chẩn đoán dạng LBBB hoàn toàn có thể được thực hiện với xác suất cao khi bạn thấy một QRS rộng (≥ 120 msec) với:
- Chuyển đạo V₁ thường hiển thị một phức bộ QS hoàn toàn âm (hiếm hơn, một phức bộ rS rộng, với một sóng r nhỏ), và
- Chuyển đạo V₆ hiển thị một sóng R cao, rộng không có sóng q.
Thông thường, bạn không nên gặp vấn đề khi phân biệt dạng LBBB và RBBB kinh điển (Hình 8.7). Tuy nhiên, đôi khi một ECG hiển thị các phức bộ QRS bất thường rộng không điển hình của RBBB hoặc LBBB. Trong những trường hợp như vậy, thuật ngữ chung chậm dẫn truyền trong thất (IVCD) được sử dụng (Hình 8.8).
Hình 8.7 So sánh các dạng sóng ở chuyển đạo V₁ và V₆, với dẫn truyền bình thường, block nhánh phải (RBBB), và block nhánh trái (LBBB). Bình thường, chuyển đạo V₁ hiển thị một phức bộ rS và chuyển đạo V₆ hiển thị một phức bộ qR. Với RBBB, chuyển đạo V₁ hiển thị một phức bộ rSR’ rộng hơn và chuyển đạo V₆ hiển thị một phức bộ qRS. Với LBBB, chuyển đạo V₁ hiển thị một phức bộ QS rộng và chuyển đạo V₆ hiển thị một sóng R rộng.
Hình 8.8 Với chậm dẫn truyền trong thất không đặc hiệu (IVCD), phức bộ QRS bất thường rộng (≥0,12 giây). Tuy nhiên, một dạng như vậy không điển hình của block nhánh trái hoặc phải. Ở bệnh nhân này, dạng sóng này do nhồi máu cơ tim sóng Q thành bên-trước (Chương 9).
Lưu ý:
- Thuật ngữ IVCD được sử dụng theo hai cách khác biệt và có thể gây nhầm lẫn trong ngôn ngữ lâm sàng. Đầu tiên, nó áp dụng như một chỉ định chung cho việc mở rộng QRS (đặc biệt là ≥0,12 giây) được quan sát trong nhịp xoang hoặc với nhịp nhanh trên thất (ví dụ: nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất [PSVT]). Như vậy, IVCD bao gồm dạng LBBB và RBBB kinh điển cũng như các hình thái không điển hình hơn.
- Thứ hai, thuật ngữ IVCD thường được sử dụng để chỉ một QRS rộng không có dạng LBBB hoặc RBBB kinh điển (xem Hình 8.8). Loại IVCD không đặc hiệu này, đặc biệt giống LBBB, không phải hiếm do phì đại tâm thất trái (LVH) nặng và có thể tiến triển thành dạng LBBB hoàn toàn. Tuy nhiên, sự phân biệt nghiêm ngặt giữa LVH với IVCD và LBBB không phải lúc nào cũng khả thi.
Block Nhánh Trái Hoàn Toàn và Không Hoàn Toàn
LBBB, giống như RBBB, có dạng hoàn toàn và không hoàn toàn. Với LBBB hoàn toàn, phức bộ QRS có dạng đặc trưng được mô tả trước đó và rộng 0,12 giây trở lên. Với LBBB không hoàn toàn, QRS rộng từ 0,11 đến 0,12 giây. LBBB không hoàn toàn, với sự tiến triển sóng r chậm hoặc không có ở chuyển đạo V₁ đến V₃, có thể khó hoặc không thể phân biệt với dạng nhồi máu sóng Q thực tế hoặc LVH. Đôi khi, đặt sai chuyển đạo có thể góp phần gây nhầm lẫn.
Ý Nghĩa Lâm Sàng
Không giống như RBBB, có thể thấy mà không có bằng chứng bệnh tim rõ ràng, LBBB thường là dấu hiệu của bệnh tim hữu cơ. LBBB có thể phát triển ở bệnh nhân bị bệnh tim tăng huyết áp kéo dài, tổn thương van (ví dụ: vôi hóa vòng van hai lá, hẹp động mạch chủ hoặc hở động mạch chủ), hoặc các loại bệnh cơ tim khác nhau (Chương 12). Nó cũng được thấy ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành và thường tương quan với rối loạn chức năng tâm thất trái. Hầu hết bệnh nhân có LBBB đều có LVH tiềm ẩn (Chương 7). Những thay đổi thoái hóa trong hệ thống dẫn truyền có thể dẫn đến LBBB (đặc biệt ở người lớn tuổi và những người có bệnh thần kinh-cơ di truyền, như loạn dưỡng cơ đa nhân type 1) cũng như chấn thương hoặc viêm do phẫu thuật tim hoặc thay van động mạch chủ qua da (TAVR). Thường thì nhiều yếu tố góp phần có thể được xác định (ví dụ: tăng huyết áp và bệnh động mạch vành). Hiếm khi, những cá nhân bình thường khác có dạng LBBB mà không có bằng chứng về bệnh tim hữu cơ qua kiểm tra hoặc thậm chí qua nghiên cứu xâm lấn. Siêu âm tim thường thể hiện sự mất đồng bộ vách do kiểu hoạt hóa tâm thất bất thường; các phát hiện khác (ví dụ: bất thường van, LVH và rối loạn co bóp thành lan tỏa do bệnh cơ tim) không phải là không thường gặp.
LBBB, giống như RBBB, có thể là vĩnh viễn hoặc tạm thời. Nó cũng có thể xuất hiện chỉ khi nhịp tim vượt quá một giá trị tới hạn nhất định (LBBB phụ thuộc nhịp nhanh hoặc do tăng tốc). Ít phổ biến hơn nhiều, LBBB xảy ra chỉ khi nhịp tim giảm xuống dưới một giá trị tới hạn nào đó (phụ thuộc nhịp chậm hoặc do giảm tốc).
Sự quan tâm ngày càng tăng đã tập trung vào một tình trạng hiếm nhưng có thể bị đánh giá thấp được gọi là hội chứng LBBB đau. Chẩn đoán đã được áp dụng cho bệnh nhân có LBBB không liên tục phát triển đau ngực (1) trùng với sự xuất hiện của rối loạn dẫn truyền và (2) không liên quan đến thiếu máu cơ tim. LBBB ở những bệnh nhân này có thể phụ thuộc vào tần số (và do đó bị nhầm lẫn với đau thắt ngực do gắng sức) hoặc do thuốc chống rối loạn nhịp tim chẹn kênh natri (ví dụ: flecainide). Cơ chế của cơn đau ngực được cho là liên quan đến mất đồng bộ tâm thất do LBBB gây ra. Những bệnh nhân này có thể có triệu chứng và thường phải trải qua đánh giá mạch vành lặp đi lặp lại và can thiệp không thành công. Bằng chứng gần đây cho thấy hội chứng LBBB đau có thể được điều trị bằng cách khôi phục đồng bộ bằng cách sử dụng tạo nhịp “sinh lý học” (bó His hoặc vùng nhánh trái) hoặc tạo nhịp hai tâm thất (Chương 22).
ĐIỂM QUAN TRỌNG
LBBB có thể là dấu hiệu đầu tiên của bốn bất thường cấu trúc quan trọng về mặt lâm sàng nhưng chưa được chẩn đoán:
- Bệnh tim tăng huyết áp
- Bệnh động mạch vành tiến triển
- Bệnh van tim (hai lá và/hoặc động mạch chủ)
- Bệnh cơ tim
Cuối cùng, LBBB thường không chỉ là dấu hiệu của bệnh tim cơ bản lớn, mà sự mất đồng bộ do bất thường dẫn truyền này gây ra có thể làm trầm trọng thêm chức năng tim, đặc biệt ở những người có bệnh tim tiến triển. Việc sử dụng chuyên biệt của liệu pháp tạo nhịp tim để đồng bộ hóa lại sự co bóp tâm thất ở bệnh nhân có LBBB và suy tim được mô tả trong Chương 22.
ĐIỂM QUAN TRỌNG
Chuyển đạo hữu ích nhất để phân biệt RBBB và LBBB là V₁. Với RBBB, đoạn cuối của QRS (và đôi khi toàn bộ phức bộ) sẽ luôn dương. Với LBBB, đoạn cuối (và thường là toàn bộ QRS) là âm.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA BLOCK NHÁNH
Các phức bộ QRS rộng giống như block nhánh hoàn toàn và IVCD liên quan có thể được thấy trong các bối cảnh khác, gây nhầm lẫn và chẩn đoán sai. Ví dụ, các dạng giống LBBB và RBBB được thấy trong quá trình tạo nhịp thất (Chương 22). Như bạn có thể dự đoán, tạo nhịp từ điện cực nội tâm mạc đặt ở mỏm tâm thất phải thường tạo ra một QRS giống LBBB. (Sự hoạt hóa sớm hơn của tâm thất phải tương đương với sự hoạt hóa chậm của tâm thất trái.) Hơn nữa, như bạn có thể dự đoán, véc-tơ QRS mặt phẳng trán trung bình thường hướng về phía trái và trên, nghĩa là, hướng về các cực dương của chuyển đạo I và aVL và ra xa các cực dương của chuyển đạo II, III và aVF.
Phức bộ QRS trông như thế nào với tạo nhịp hai tâm thất (cho liệu pháp tái đồng bộ hóa), thường được thực hiện bởi hai điện cực tạo nhịp các tâm thất theo cách gần như đồng thời, một từ dây dẫn kích hoạt tâm thất trái (đặt qua xoang vành vào một nhánh tĩnh mạch tim bên) và cái kia trong tâm thất phải? Trả lời: Nếu điện cực tâm thất trái được lập trình để phát mili giây trước bên phải, QRS thường giống dạng RBBB với sóng R cao, rộng ở chuyển đạo V₁ và sóng Q ở chuyển đạo I. Dạng này phù hợp với véc-tơ khử cực hướng từ trái sang phải và từ sau ra trước (xem thêm Chương 21).
LBBB và RBBB là các ví dụ về IVCD nội tại. Những dạng này có thể bị bắt chước bởi rối loạn chuyển hóa ngoại sinh như tăng kali máu (Chương 11) và một số độc tính thuốc (ví dụ: flecainide) làm chặn dòng vào của ion natri vào các tế bào cơ tim-His-Purkinje và làm chậm vận tốc dẫn truyền. Nghịch lý, một QRS rộng cũng có thể xảy ra với hoạt hóa sớm (không phải chậm), đặc điểm của dạng và hội chứng Wolff-Parkinson-White (Chương 18). Chẩn đoán phân biệt của QRS rộng được tóm tắt trong Chương 25.
Cuối cùng, sinh viên và bác sĩ lâm sàng nên nhận thức về sự nhầm lẫn có thể xảy ra xung quanh việc sử dụng các thuật ngữ dạng block nhánh trái hoặc block nhánh phải để mô tả nhịp nhanh thất (VTs). Trong bối cảnh đặc biệt này, các bác sĩ tim mạch sử dụng thuật ngữ về mặt hình thái để mô tả hình dạng của QRS, không phải sự hiện diện của block nhánh. Khi VT bắt nguồn từ tâm thất phải, QRS thường hiển thị một nhịp nhanh phức bộ rộng với hình thái LBBB. Khi VT bắt nguồn từ tâm thất trái hoặc mặt tâm thất trái của vách liên thất, người ta thường thấy một nhịp nhanh phức bộ rộng với hình thái RBBB. Những vấn đề quan trọng này được thảo luận trong Chương 16 và 19.
BLOCK BÓ (HEMIBLOCK)
Block bó, hay hemiblock, là một phần của một chủ đề hơi nâng cao nhưng quan trọng. Cho đến thời điểm này, hệ thống nhánh trái đã được mô tả như thể nó là một đường dẫn duy nhất. Tuy nhiên, hệ thống này đã được biết đến trong nhiều năm là được chia thành một bó trước và một bó sau (“bó” bắt nguồn từ tiếng Latin fasciculus, có nghĩa là “bó nhỏ”). Nhánh phải, ngược lại, là một đường dẫn duy nhất và chỉ bao gồm một bó chính. Khái niệm sửa đổi này về hệ thống nhánh như một đường cao tốc ba bó (một làn bên phải và hai làn bên trái) được minh họa trong Hình 8.9. Thực tế hơn, sinh viên và bác sĩ nên nhận ra rằng khái niệm ba bó là một sự đơn giản hóa quá mức: bản thân các bó phức tạp trong cấu trúc của chúng, giống như các quạt phân nhánh hoặc rễ cây hơn là các đường dẫn đơn lẻ.
Hình 8.9 Hệ thống dẫn truyền ba bó. Lưu ý rằng nhánh trái chia thành bó trước trái và bó sau trái. Sơ đồ được đơn giản hóa cao này là một bản sửa đổi của bản vẽ ban đầu của hệ thống dẫn truyền (xem Hình 1.1). Trên thực tế, các bó là cấu trúc phân nhánh phức tạp, giống như cây. AV, Nhĩ thất.
Tuy nhiên, về mặt lâm sàng, vẫn hữu ích để dự đoán các tác động của block ở một hoặc nhiều vị trí trong mạng lưới ba bó này. Dạng ECG với RBBB đã được trình bày (xem Hình 8.2 và 8.3). Dạng của LBBB có thể xảy ra theo một trong hai cách: do block ở nhánh trái chính trước khi nó phân chia hoặc do block ở cả hai phân nhánh (bó trước và sau).
Bây giờ hãy tưởng tượng rằng một block xảy ra chỉ ở bó trước hoặc chỉ ở bó sau của nhánh trái. Một block ở bất kỳ bó nào của hệ thống nhánh trái được gọi là block bó hoặc hemiblock. Việc nhận biết block bó có liên quan mật thiết đến chủ đề lệch trục (Chương 6). Đáng ngạc nhiên là, một block bó trái (hoặc, đồng nghĩa, hemiblock) tự nó, không giống như LBBB hoặc RBBB hoàn toàn, không làm rộng phức bộ QRS một cách đáng kể. Các thí nghiệm và quan sát lâm sàng cho thấy rằng tác động chính của việc làm chậm dẫn truyền trong các bó của hệ thống dẫn truyền tâm thất trái là một sự thay đổi rõ ràng trong trục QRS với chỉ tăng nhẹ trong thời gian QRS. Cụ thể, cùng với một số thay đổi khác, phát hiện ECG đặc trưng nhất từ block bó trước trái (LAFB) là lệch trục trái đáng kể (khoảng -45 độ hoặc âm hơn); ngược lại, block bó sau trái (LPFB) tạo ra lệch trục phải đáng kể (RAD) (khoảng +110-120 độ hoặc dương hơn).
Block nhánh hoàn toàn, không giống như block bó (hemiblock), không phải lúc nào cũng gây ra một sự dịch chuyển đặc trưng trong trục QRS trung bình. Ngược lại, LAFB dịch chuyển trục QRS sang trái bằng cách làm chậm hoạt hóa của các phần trên và bên trái của tâm thất trái. LPFB dịch chuyển nó xuống dưới và sang phải bằng cách làm chậm hoạt hóa của các phần dưới và bên phải của tâm thất trái. Do đó, trong cả hai trường hợp, trục QRS được dịch chuyển về hướng của sự hoạt hóa bị trì hoãn.
Tóm lại, các block bó chính là block một phần trong hệ thống nhánh trái liên quan đến bó trước hoặc bó sau. Chẩn đoán block bó được thực hiện chủ yếu từ trục QRS trung bình trong các chuyển đạo chi (mặt phẳng trán). Tình huống này trái ngược với chẩn đoán RBBB hoặc LBBB hoàn toàn (hoặc không hoàn toàn), được thực hiện chủ yếu từ các dạng QRS rộng đặc trưng trong các chuyển đạo ngực (mặt phẳng ngang).
Block Bó Trước Trái
Block bó trước trái (LAFB) đơn lẻ (thuần túy) được chẩn đoán bằng cách tìm trục QRS trung bình -45 độ trở lên và chiều rộng QRS dưới 0,12 giây. Như một quy tắc thực tế thô nhưng hữu ích, trục QRS trung bình -45 độ trở lên có thể dễ dàng nhận biết vì độ sâu của sóng S ở chuyển đạo III là 1,4 lần trở lên chiều cao của sóng R ở chuyển đạo I hoặc độ sâu của sóng S ở aVF bằng hoặc lớn hơn chiều cao của sóng R ở chuyển đạo I (Hình 8.10). Chuyển đạo I và đôi khi aVL thường hiển thị một phức bộ qR, với phức bộ rS ở chuyển đạo II, III và aVF (hoặc sóng QS nếu nhồi máu thành dưới cũng hiện diện).
Hình 8.10 Block bó trước trái (hemiblock). Lưu ý lệch trục trái đáng kể mà không có sự mở rộng đáng kể của thời gian QRS. (Bất thường tâm nhĩ trái cũng hiện diện.) So sánh loại block bó phổ biến nhất này với block bó sau trái (Hình 10.8B), gây ra lệch trục phải đáng kể.
Nói chung, phát hiện LAFB đơn lẻ là một bất thường không đặc hiệu rất phổ biến. Dạng này cũng có thể thấy với tăng huyết áp, bệnh van động mạch chủ, bệnh mạch vành, và bệnh thoái hóa liên quan đến tuổi tác và đôi khi không có nguyên nhân có thể xác định được (Hình 8.11).
Hình 8.11 Block nhánh phải với block bó trước trái. Lưu ý rằng các chuyển đạo ngực hiển thị một dạng RBBB điển hình (rSR’ ở chuyển đạo V₁ và rS ở chuyển đạo V₆). Các chuyển đạo chi hiển thị lệch trục trái (trục QRS trung bình khoảng -45 độ), phù hợp với block bó trước trái. Do đó, một block hai bó liên quan đến nhánh phải (RBB) và bó trước của hệ thống nhánh trái (LBB) hiện diện (như được hiển thị trong sơ đồ). AV, Nhĩ thất.
Block Bó Sau Trái
Block bó sau trái (LPFB) đơn lẻ được chẩn đoán bằng cách tìm trục QRS trung bình từ +110 đến 120 độ trở lên, với chiều rộng QRS dưới 0,12 giây. Thường thấy một phức bộ rS ở cả chuyển đạo I và aVL, kết hợp với phức bộ qR ở chuyển đạo II, III và aVF. Tuy nhiên, chẩn đoán LPFB chỉ có thể được xem xét sau khi đã loại trừ các nguyên nhân phổ biến hơn của RAD (xem Chương 25). Những yếu tố này bao gồm biến thể bình thường, phì đại tâm thất phải (RVH), khí phế thũng và các bệnh phổi mạn tính khác, nhồi máu thành bên (xem Hình 9.11), và thuyên tắc phổi cấp tính hoặc mạn tính (hoặc các nguyên nhân khác của quá tải tâm thất phải cấp tính hoặc kéo dài, như hen suyễn nặng hoặc hẹp động mạch phổi). Tất nhiên, đảo ngược điện cực tay phải-trái, một nguyên nhân giả tạo và không hiếm gặp của lệch trục phải hoặc cực đoan, phải được loại trừ (xem Chương 23).
Mặc dù LAFB tương đối phổ biến, LPFB đơn lẻ cực kỳ hiếm. Hầu hết LPFB xảy ra với RBBB đồng thời, như được hiển thị trong Hình 8.12.
Hình 8.12 Block hai bó (block nhánh phải [RBBB] với block bó sau trái). Các chuyển đạo ngực hiển thị một dạng RBBB điển hình, và các chuyển đạo chi hiển thị lệch trục phải nổi bật (RAD). Sự kết hợp của hai phát hiện này (khi không có các nguyên nhân phổ biến hơn của RAD như phì đại tâm thất phải hoặc nhồi máu cơ tim [MI] thành bên) phù hợp với block hai bó mạn tính do block bó sau trái kết hợp với RBBB. Bệnh nhân người lớn tuổi này bị bệnh động mạch vành nặng. Các sóng Q nổi bật ở chuyển đạo III và aVF gợi ý nhồi máu thành dưới tiềm ẩn. AV, Nhĩ thất.
Block Hai Bó và Ba Bó
Block hai bó chỉ ra sự chặn của bất kỳ hai trong số ba bó. Ví dụ, RBBB với LAFB tạo ra một dạng RBBB với lệch trục trái đáng kể (xem Hình 8.11); RBBB với LPFB (xem Hình 8.12) tạo ra một dạng RBBB với RAD (miễn là các nguyên nhân khác của RAD, đặc biệt là RVH và MI thành bên, được loại trừ). Tương tự, một LBBB hoàn toàn có thể chỉ ra sự chặn của cả bó trước và sau. Về mặt lâm sàng, thuật ngữ block hai bó thường được dành riêng cho RBBB với LAFB hoặc LPFB. (Một số nhà chức trách đã khuyến nghị một cách có lý chống lại việc sử dụng thuật ngữ block hai bó vì nó đơn giản hóa quá mức về bệnh học-giải phẫu, nhưng thuật ngữ này đã ăn sâu vào tài liệu. Những người muốn một chỉ định nghiêm ngặt hơn có thể đơn giản tuyên bố: “RBBB với lệch trục trái hoặc phải” và chỉ rõ trục ước tính và/hoặc sử dụng thuật ngữ “block hai bó” trong dấu ngoặc kép.)
Block hai bó loại này có tiềm năng đáng kể vì chúng làm cho sự dẫn truyền tâm thất phụ thuộc vào bó duy nhất còn lại. Tổn thương bổ sung cho bó thứ ba còn lại này có thể chặn hoàn toàn sự dẫn truyền AV, tạo ra block tim độ ba (dạng nặng nhất của block ba bó).
Sự phát triển cấp tính của block hai bó mới, thường là RBBB và LAFB (đặc biệt với khoảng PR kéo dài) trong nhồi máu cơ tim thành trước cấp tính (xem Chương 9 và 10), có thể là một tín hiệu cảnh báo quan trọng về block tim hoàn toàn sắp xảy ra và được một số người xem là chỉ định cho máy tạo nhịp tạm thời. Tuy nhiên, block hai bó mạn tính với nhịp xoang bình thường có tỷ lệ tiến triển thấp đến block tim hoàn toàn và không phải là chỉ định bản thân chúng cho máy tạo nhịp vĩnh viễn.
Những cá nhân không có triệu chứng (đặc biệt là người lớn tuổi) có thể có ECG giống như trong Hình 8.11, hiển thị RBBB với lệch trục trái do LAFB. Bệnh nhân có block hai bó mạn tính loại này thường không yêu cầu máy tạo nhịp vĩnh viễn trừ khi họ phát triển block AV độ hai hoặc độ ba.
Các dạng block nhánh, đặc biệt với chậm AV, có thể là tiền thân của block tim tiến triển ở bệnh nhân mắc một số bệnh thần kinh-cơ di truyền. Độc giả quan tâm nên tham khảo Danh mục tài liệu tham khảo (cũng xem Chương 12). Block ba bó với dẫn truyền AV 1:1 hiếm khi xuất hiện trên ECG.
BÌNH LUẬN