Viêm gan C: Dịch tễ học, sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị

Mục tiêu học tập:

1. Hiểu dịch tễ học toàn cầu và các yếu tố nguy cơ nhiễm virus viêm gan C (HCV)
2. Mô tả cấu trúc, kiểu gen và cơ chế bệnh sinh của HCV
3. Nhận biết diễn biến tự nhiên và biểu hiện lâm sàng của nhiễm HCV cấp tính và mãn tính
4. Đánh giá các xét nghiệm và quy trình chẩn đoán được sử dụng để phát hiện và theo dõi nhiễm HCV
5. Đánh giá các lựa chọn và chiến lược điều trị hiện tại để quản lý nhiễm HCV
6. Xác định các nhóm có nguy cơ cần được sàng lọc HCV và các biện pháp phòng ngừa

Nhiễm virus viêm gan C (HCV) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, ảnh hưởng đến khoảng 58 triệu người trên toàn thế giới và gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể do bệnh gan tiến triển [1]. Kể từ khi được phát hiện vào năm 1989, đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc tìm hiểu về virus, lịch sử tự nhiên và cách điều trị HCV. Sự ra đời của liệu pháp kháng vi-rút tác dụng trực tiếp (DAA) đã cách mạng hóa việc quản lý HCV, mang lại triển vọng chữa khỏi bệnh bằng vi-rút cho đại đa số bệnh nhân. Tuy nhiên, vẫn còn những thách thức trong việc xác định những người bị nhiễm bệnh và đảm bảo khả năng tiếp cận điều trị, đặc biệt là ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình phải chịu gánh nặng lớn nhất về HCV. 

Dịch tễ học:

Tỷ lệ nhiễm HCV toàn cầu được ước tính là 0,75%, với sự thay đổi đáng kể về mặt địa lý [1]. Tỷ lệ lưu hành cao nhất được quan sát thấy ở Khu vực Đông Địa Trung Hải (2,0%) và Khu vực Châu Âu (1,3%), trong khi Khu vực Châu Mỹ và Đông Nam Á có tỷ lệ thấp nhất (lần lượt là 0,5% và 0,4%) (Bảng 1) [1] . Tuy nhiên, gánh nặng thực sự của HCV có thể bị đánh giá thấp do chẩn đoán không đầy đủ, đặc biệt ở các nước có thu nhập thấp và trung bình với năng lực xét nghiệm hạn chế.

Bảng 1. Ước tính tỷ lệ nhiễm virus HCV trên toàn cầu theo khu vực của WHO, năm 2019 [1]

HCV là mầm bệnh lây truyền qua đường máu chủ yếu qua tiếp xúc với máu bị nhiễm bệnh. Ở các nước có thu nhập cao, phương thức lây truyền chính là tiêm chích ma túy, trong khi ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, lây truyền liên quan đến chăm sóc sức khỏe thông qua các thủ thuật và tiêm chích y tế không an toàn chiếm ưu thế [2]. Các đường lây truyền khác bao gồm quan hệ tình dục, đặc biệt là ở nam giới nhiễm HIV quan hệ tình dục đồng giới và lây truyền chu sinh từ mẹ bị nhiễm sang con của họ [3]. Các yếu tố nguy cơ nhiễm HCV bao gồm tiêm chích ma túy, tiếp nhận các sản phẩm máu chưa được sàng lọc, chạy thận nhân tạo mãn tính, tiếp xúc nghề nghiệp với máu bị nhiễm bệnh, sinh ra từ người mẹ bị nhiễm HCV, bị giam giữ và nhiễm HIV [4].

Virus học:

HCV là một loại virus RNA chuỗi đơn, sợi dương (positive-sense), thuộc họ Flaviviridae [5]. Bộ gen 9,6 kb của nó mã hóa một polyprotein duy nhất được phân cắt sau dịch mã thành các protein cấu trúc (lõi, E1, E2) và phi cấu trúc (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B) (Hình 1) [5] . Các protein cấu trúc tạo thành hạt virus, trong khi các protein phi cấu trúc tham gia vào quá trình sao chép và lắp ráp virus. HCV thể hiện sự đa dạng di truyền đáng kể, với 8 kiểu gen và hơn 90 phân nhóm được xác định [6]. Kiểu gen 1 là phổ biến nhất trên toàn thế giới, tiếp theo là kiểu gen 3 và 2 [7]. Tỷ lệ lưu hành kiểu gen thay đổi theo vùng địa lý, với kiểu gen 1 và 3 chiếm ưu thế ở Châu Âu và Châu Mỹ, trong khi kiểu gen 4 và 6 phổ biến hơn ở Châu Phi và Châu Á [7].

[Hình 1. Sơ đồ bộ gen HCV và các protein được mã hóa – bao gồm sơ đồ ở đây cho thấy bộ gen và polyprotein HCV RNA với các vị trí phân cắt và các sản phẩm protein cuối cùng]

Sơ đồ này thể hiện bộ gen HCV RNA (≈9,6 kb) với các vùng chưa được dịch mã 5′ và 3′ (UTR). Khung đọc mở mã hóa tiền chất polyprotein (≈3.000 axit amin) trải qua quá trình phân cắt protein bởi vật chủ và protease của virus để tạo ra các protein cấu trúc và phi cấu trúc riêng lẻ.

Protein cấu trúc bao gồm:

• Lõi (protein nucleocapsid)
• E1 và E2 (glycoprotein vỏ)
• p7 (viroporin)

Các protein phi cấu trúc (NS) bao gồm:

• NS2 (protease)
• NS3 (protease/helicase)
• NS4A (đồng yếu tố NS3)
• NS4B (chất cảm ứng màng capsid)
• NS5A (phosphoprotein)
• NS5B (RNA polymerase phụ thuộc RNA)

Các vị trí phân cắt được chỉ định bởi các mũi tên. Các protein lõi, E1, E2 và p7 được xử lý bởi các peptidase tín hiệu của vật chủ. Protease NS2-NS3 làm trung gian cho sự phân cắt giữa NS2 và NS3. Sự phân cắt còn lại ở vùng phi cấu trúc được thực hiện bởi protease serine NS3-4A.

Lịch sử tự nhiên:

Nhiễm HCV cấp tính thường không có triệu chứng, chỉ có 20-30% số người phát triển các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, đau khớp và vàng da [8]. Phần lớn (55-85%) những người bị nhiễm cấp tính sẽ tiến triển thành nhiễm trùng mãn tính, được định nghĩa là sự tồn tại của HCV RNA trong ít nhất 6 tháng [8]. HCV mạn tính dẫn đến xơ hóa gan tiến triển, với bệnh xơ gan phát triển ở 10-20% bệnh nhân trên 20-30 tuổi [9]. Các yếu tố liên quan đến sự tiến triển xơ hóa nhanh bao gồm tuổi nhiễm trùng lớn hơn, giới tính nam, sử dụng rượu, béo phì và đồng nhiễm HIV hoặc HBV [9]. Xơ gan liên quan đến HCV có nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan hàng năm là 1-4% và nguy cơ gan mất bù là 3-6% hàng năm [10]. Các biểu hiện của xơ gan mất bù bao gồm cổ trướng, xuất huyết do giãn tĩnh mạch, bệnh não gan và hội chứng gan thận. HCV cũng liên quan đến các biểu hiện ngoài gan như cryoglobulin máu hỗn hợp, rối loạn tăng sinh lympho và kháng insulin [11].

Biểu hiện lâm sàng:

Các biểu hiện lâm sàng của HCV cấp tính là không đặc hiệu và bao gồm các triệu chứng giống cúm, buồn nôn, đau bụng và vàng da, mặc dù hầu hết các trường hợp nhiễm trùng cấp tính đều không có triệu chứng [12].

Nhiễm HCV mạn tính thường im lặng về mặt lâm sàng cho đến khi bệnh gan tiến triển. Các triệu chứng của xơ hóa/xơ gan tiến triển có thể bao gồm mệt mỏi, đau bụng, u mạch mạng nhện, ban đỏ ở lòng bàn tay, vàng da và các dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa như lách to, cổ trướng và bệnh não [12].

Các biểu hiện ngoài gan có thể liên quan đến hầu hết mọi hệ cơ quan; các tình trạng thường được báo cáo bao gồm cryoglobulin máu hỗn hợp, rối loạn chuyển hóa porphyrin da muộn, viêm cầu thận màng tăng sinh và ung thư lympho không Hodgkin [11].