Điều trị Trầm cảm Kháng trị – Dược lý Thần kinh và Kích thích Thần kinh. CHƯƠNG 1. TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ: DỊCH TỄ HỌC VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Điều trị Trầm cảm Kháng trị – Dược lý Thần kinh và Kích thích Thần kinh, ấn bản 2025 | Therapies for Treatment-Resistant Depression: Neuropharmacology and Neurostimulation 1st Edition | Chủ biên: James Murrough MD PhD, Dennis Charney MD | (C) Nhà xuất Bản ELSEVIER. 
Dịch và Chú giải tiếng Việt: Ths.BS. Lê Đình Sáng – BSCKII. Nguyễn Văn Phi 

CHƯƠNG 1. TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ: DỊCH TỄ HỌC VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Roger S. McIntyre¹,²,³,⁴ và Muhammad Youshay Jawad⁵

¹Đơn vị Dược lý học Tâm thần các Rối loạn Khí sắc, Mạng lưới Y tế Đại học, Toronto, ON, Canada
² Khoa Dược lý và Độc chất, Đại học Toronto, Toronto, ON, Canada
³ Khoa Tâm thần học, Đại học Toronto, Toronto, ON, Canada;
⁴ Quỹ Khám phá Não bộ và Nhận thức, Toronto, ON, Canada
5 Khoa Tâm thần học, Đại học Y khoa Penn State, Hershey, PA, Hoa Kỳ

1.1 Giới Thiệu

Các rối loạn khí sắc [mood disorders] tạo thành một nhóm lớn các rối loạn tâm thần đi kèm với tỷ lệ bệnh tật, gánh nặng cá nhân và kinh tế xã hội đáng kể. Theo quy ước, các rối loạn khí sắc được phân chia dựa trên sự hiện diện của tính lưỡng cực [bipolarity] (nghĩa là có các triệu chứng hưng cảm/hưng cảm nhẹ [manic/hypomanic symptoms]) thành hai nhóm lớn là trầm cảm đơn cực [unipolar depression] (hoặc rối loạn trầm cảm nặng [major depressive disorder – MDD]) và trầm cảm/rối loạn lưỡng cực [bipolar depression/disorder]. Rối loạn trầm cảm nặng (MDD) bao gồm những rối loạn trong chức năng cảm xúc, hệ thống phần thưởng và nhận thức, được chẩn đoán chính thức dựa trên các tiêu chí của Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM]. Mặc dù DSM hữu ích trong việc hỗ trợ chẩn đoán MDD, cẩm nang này không hướng dẫn việc phân định các phân nhóm, chiến lược điều trị và các thông số tiên lượng [prognostic parameters] riêng biệt trong quần thể người bệnh MDD. Điều này gây khó khăn cho việc định nghĩa và phân loại người bệnh một cách rõ ràng.

Người bệnh mắc MDD được điều trị bằng một loạt các can thiệp tâm lý xã hội [psychosocial interventions] và các công cụ tâm dược lý [psychopharmacological tools]. Mỗi người bệnh đòi hỏi một phác đồ kết hợp điều trị riêng biệt để đạt được sự thuyên giảm [remission], được định nghĩa chính thức là sự loại bỏ hoàn toàn các triệu chứng trầm cảm. Trong hai thập kỷ qua, các chuyên gia đã đi đến thống nhất rằng việc làm giảm nhẹ các triệu chứng trầm cảm không chỉ là mục tiêu điều trị ưu tiên duy nhất. Bên cạnh việc giảm nhẹ triệu chứng, việc cải thiện các kết cục do người bệnh báo cáo [patient-reported outcomes – PROs] cũng được ưu tiên, bao gồm nhưng không giới hạn ở chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe [health-related quality of life – HRQOL] và chức năng tâm lý xã hội tổng thể. Việc đưa các mục tiêu bổ sung nói trên vào điều trị xuất phát từ một chuỗi các kết quả nghiên cứu cho thấy những người có trải nghiệm bệnh tật ưu tiên sức sống, sự phục hồi sức khỏe và phục hồi chức năng hơn là chỉ đơn thuần làm giảm tổng thể các triệu chứng trầm cảm như một mục tiêu điều trị hàng đầu. Nhìn chung, ước tính có khoảng hai phần ba số người bệnh không thuyên giảm hoàn toàn khi được kê đơn các thuốc chống trầm cảm tác động lên hệ monoamine [monoaminergic antidepressants] thông thường. Mặc dù thiếu giá trị ngoại suy và tiện ích dự đoán, việc thất bại trong việc đạt được sự thuyên giảm với hai loại thuốc chống trầm cảm thông thường đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ [Food and Drug Administration – FDA] gọi là “trầm cảm kháng trị” [treatment-resistant depression – TRD]. Theo như các đánh giá khác, hiện tại vẫn chưa có một định nghĩa phổ quát nào về TRD và không có định nghĩa duy nhất nào về TRD được sử dụng thường quy trong nghiên cứu và/hoặc thực hành lâm sàng. Có nhiều điểm thiếu sót đối với định nghĩa mang tính giản lược về việc thất bại với hai hay nhiều thuốc chống trầm cảm. Những thiếu sót này bao gồm việc định nghĩa chỉ tập trung hoàn toàn vào liệu pháp dược lý [pharmacotherapy] và hẹp hơn là liệu pháp dược lý tác động lên hệ monoamine. Định nghĩa này cũng không xem xét đến các đặc điểm của bệnh (ví dụ: tuổi khởi phát, các bệnh đồng mắc [comorbidity]) và thông tin tiền sử [anamnestic information] của người bệnh. Các hạn chế bổ sung bao gồm việc không công nhận vai trò của liệu pháp tâm lý [psychotherapy] hoặc các trường hợp không đáp ứng trước đó với phương pháp kích thích thần kinh [neurostimulation].

1.2 Dịch Tễ Học

Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 8,9 triệu người trưởng thành trải qua chứng MDD trong khoảng thời gian 12 tháng, với tình trạng bệnh đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc. Trong số những cá nhân này, một tỷ lệ lớn, bao gồm 2,8 triệu người trưởng thành (30,9%), được chẩn đoán là đang đối mặt với TRD. Tác động kinh tế của nhóm MDD được điều trị bằng thuốc là 92,7 tỷ Đô la Mỹ mỗi năm. Đáng chú ý, gần một nửa gánh nặng tài chính này, cụ thể là 43,8 tỷ Đô la Mỹ (47,2%), liên quan trực tiếp đến bệnh lý TRD. Hơn nữa, TRD chiếm 56,6% (25,8 tỷ Đô la Mỹ) tổng gánh nặng chăm sóc sức khỏe, làm nổi bật áp lực đáng kể lên hệ thống chăm sóc sức khỏe do những thách thức mà TRD gây ra. Bên cạnh đó, TRD góp phần đáng kể vào tình trạng thất nghiệp, chiếm gần một nửa (8,7 tỷ Đô la Mỹ) tổng tác động kinh tế do những khiếm khuyết về mặt nghề nghiệp. Điều này nhấn mạnh mối tương quan giữa TRD và những thách thức trong việc duy trì việc làm ổn định chức năng. Hơn nữa, xét về mặt năng suất, TRD chiếm 32,2% (9,3 tỷ Đô la Mỹ) tổng gánh nặng liên quan đến tổn thất năng suất ở những cá nhân đang dùng thuốc điều trị MDD. Điều này cho thấy tính chất phổ biến của tình trạng kháng trị không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe cá nhân mà còn tác động đến các quỹ đạo kinh tế vĩ mô, vì năng suất bị suy giảm sẽ gây ra hiệu ứng dây chuyền trên nhiều lĩnh vực khác nhau. Hiện không có nhiều thử nghiệm hoặc nghiên cứu tập trung vào phân tích dọc [longitudinal analysis] về sự phát triển của TRD ở người bệnh.

Gánh nặng y tế và kinh tế liên quan đến TRD không chỉ giới hạn ở Hoa Kỳ mà còn lan rộng ra các quốc gia khác. Quan sát này được phản ánh qua một nghiên cứu tiến hành tại Canada, nơi những người tham gia đáp ứng các tiêu chí của TRD cũng chiếm tỷ lệ chênh lệch đáng kể trong ước tính tổng thể và gánh nặng kinh tế của MDD. Cụ thể hơn, các quan sát từ nghiên cứu của Canada nêu trên chỉ ra rằng những người mắc TRD tích lũy tổng chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm trên mỗi người bệnh cao hơn so với những cá nhân mắc MDD không kháng trị. Chi phí chăm sóc sức khỏe cho những cá nhân mắc TRD lên tới 25.517 Đô la Mỹ mỗi người bệnh mỗi năm, trong khi những người mắc MDD không phải TRD có mức chi phí thấp hơn là 20.425 Đô la Mỹ. Sự chênh lệch về chi phí chăm sóc sức khỏe này cho thấy những thách thức liên quan đến TRD đóng góp đáng kể vào gánh nặng kinh tế đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe tại Canada. Hơn nữa, khi so sánh với những người không mắc MDD, người bệnh mắc TRD một lần nữa cho thấy chi phí chăm sóc sức khỏe trên mỗi người bệnh mỗi năm cao hơn. Những người mắc TRD tiêu tốn chi phí y tế khoảng 25.517 Đô la Mỹ, trong khi những người không mắc MDD có chi phí y tế thấp hơn ở mức 14.542 Đô la Mỹ. Sự so sánh này làm nổi bật gánh nặng kinh tế của TRD không chỉ so với các trường hợp MDD không kháng trị mà còn liên quan đến cả những cá nhân không có chẩn đoán MDD.