Giả suy tuyến cận giáp

HomeBài giảng lâm sàngBệnh Nội khoa

Giả suy tuyến cận giáp

Dịch truyền tĩnh mạch: tính chất và chỉ định
Nhiễm khuẩn do màng não cầu (Meningococcal Infections)
Thai Chậm Phát Triển Trong Tử Cung
Chăm sóc vàng da sơ sinh
Các công nghệ sản xuất vaccine và quy trình thử nghiệm

Tác giả: Arturas Klugas, FAAFP, MD and Abigail R Ducheine, MD

Biên dịch: Bs.Ths.Lê Đình Sáng

KHÁI NIỆM CƠ BẢN

  • Giả suy tuyến cận giáp (PHP) là một rối loạn di truyền hiếm gặp được đặc trưng bởi sự đề kháng của cơ quan đích hoặc không đáp ứng với hormone tuyến cận giáp (PTH) ( 1 ).

  • PHP được đặc trưng bởi hạ canxi máu, tăng photphat máu— phù hợp với suy tuyến cận giáp— nhưng PTH lại cao một cách nghịch lý; do đó thuật ngữ gọi là ‘giả’

  • PHP là một nhóm các rối loạn không đồng nhất được xác định bởi sự kháng cự của cơ quan đích (thận và xương) đối với hoạt động của PTH.

  • (Các) từ đồng nghĩa: Loạn dưỡng xương di truyền Albright (AHO) (tên của kiểu hình thể hiện ở cả PHP Loại 1a, Loại 1c và suy tuyến cận giáp giả [PPHP]) ( 2 )

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ hiện mắc

  • Tỷ lệ hiện mắc chính xác trên toàn thế giới vẫn chưa được biết, mặc dù ước tính từ 0,3 đến 1,1 trường hợp trên 100.000.

  • Các nghiên cứu được công bố vào năm 2000 và 2016 ước tính tỷ lệ mắc bệnh là 0,34 trên 100.000 ở Nhật Bản và 1,1 trên 100.000 ở Đan Mạch. Cả hai nghiên cứu đều không xác nhận phần lớn chẩn đoán lâm sàng bằng phân tích phân tử ( 3 ).

  • Độ tuổi trung bình khi chẩn đoán là 13 tuổi (trong khoảng 1–62 tuổi).

  • Không có sự khác biệt về dân tộc hoặc chủng tộc đã được xác định.

  • Tỷ lệ nữ: nam là 2:1.

NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH

Di truyền học

  • Phần lớn các trường hợp do đột biến dị hợp tử làm suy giảm tín hiệu nội tiết tố thông qua thụ thể G s α; phổ biến nhất là de novo hoặc nhiễm sắc thể thường di truyền trội bên trong hoặc ngược dòng của GNAS, PRKAR1A, PDE4d, PDE3A ( 3 )

  • Được chia thêm dựa trên phản ứng của cAMP đối với PTH; cả hai đều dẫn đến giảm bài tiết phốt phát trong nước tiểu.

    • PHP Loại 1: giảm cAMP

      • Tiếp tục chia thành Loại 1 a, b, c dựa trên kháng hormone

        • Đề kháng riêng biệt với PTH cục bộ ở thận; phản ứng bình thường trong xương

            • Được cho là loại phụ phổ biến nhất

            • Giảm hoạt động Gsα

              Loại 1a: Nhiễm sắc thể thường chiếm ưu thế

          • Loại 1b: do methyl hóa bất thường các yếu tố điều hòa GNAS

        • Kháng đa hormone; biểu hiện kiểu hình của AHO

          • Loại 1c: hoạt động cơ bản G s α bình thường

    • PHP Loại 2: phản hồi cAMP bình thường (hoặc thậm chí tăng cao)

CÁC ĐIỀU KIỆN LIÊN KẾT THƯỜNG GẶP

PHP có thể liên quan đến tình trạng kháng nội tiết tố khác dẫn đến:
  • Suy sinh dục (kháng gonadotropin)

  • Suy giáp (kháng TSH)

  • Tầm vóc ngắn (kháng GHRH)

  • rối loạn tâm thần kinh

CHẨN ĐOÁN

BỆNH SỬ

Bệnh nhân phát triển các triệu chứng thứ phát do hạ canxi máu; tuy nhiên, hạ canxi máu ở trẻ em và thanh thiếu niên thường không có triệu chứng.
  • Dị cảm

  • Tê bì (đặc biệt là quanh miệng)

  • Chuột rút cơ

  • Cơn tetany

  • Co thắt cổ tay

  • Co giật

  • Nhức đầu, suy nhược, dễ mệt mỏi, thờ ơ, đục thủy tinh thể và nhìn mờ hoặc quá mẫn cảm với ánh sáng cũng có thể xuất hiện.

KHÁM LÂM SÀNG

  • Dấu hiệu AHO: tầm vóc ngắn, béo phì trung tâm, khuôn mặt tròn, cổ ngắn và ngón tay ngắn (xương bàn ngón tay, bàn chân, ngón tay)

    • Gặp trong PHP Loại 1a và 1c

  • Vôi hóa/cốt hóa mô mềm— những phát hiện sớm có thể giúp định hướng chẩn đoán ( 4 )

  • chậm phát triển

  • thiểu sản răng

  • Bệnh nhân PHP loại 2 không có các biểu hiện lâm sàng của AHO.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các điều kiện khác liên quan đến hạ canxi máu:
  • suy tuyến cận giáp

  • hội chứng DiGeorge

  • Thiếu hoặc kháng vitamin D

  • bệnh thận mãn tính

  • đáp ứng xương nhanh hạ albumin máu

  • viêm tụy

  • hạ magie máu

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN & GIẢI THÍCH

Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

Tăng PTH và phosphate, nồng độ 25-OH vitamin D (25-hydroxyvitamin D) và 1,25-dihydroxyvitamin D bình thường giúp phân biệt PHP với suy tuyến cận giáp nguyên phát, trong đó bệnh nhân có mức PTH thấp và 1,25-dihydroxyvitamin D bình thường hoặc thấp ( 5 ). Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán:
  • Canxi huyết thanh toàn phần và ion hóa (Ca)

  • magie

  • albumin huyết thanh

  • phốt pho

  • Creatinin (Cr)

  • PTH nguyên vẹn

    • Hãy nhớ rằng khi nồng độ PTH trong huyết thanh ở bệnh nhân hạ canxi máu tăng lên, bệnh nhân đó bị PHP hoặc cường cận giáp thứ phát.

  • Sau khi bài tiết PTH ngoại sinh, đo lường sự thay đổi Ca huyết thanh, phosphate, adenosine monophosphate vòng (cAMP), Cr, bài tiết cAMP trong nước tiểu và bài tiết phosphate

  • Nồng độ 25-hydroxyvitamin D (để loại trừ tình trạng thiếu vitamin D và bệnh nhuyễn xương)

  • Xem xét các xét nghiệm chức năng tuyến giáp, gonadotropin, nồng độ testosterone hoặc estrogen và yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1).

  • Điện tâm đồ: nếu hạ canxi máu đáng kể, có thể gặp khoảng QT kéo dài

  • Xét nghiệm gen: phân tích đột biến gen GNAS

Chẩn đoán hình ảnh
  • Chụp x-quang tay: có thể cho thấy một kiểu rút ngắn cụ thể của các xương trong đó đốt ngón tay cái xa và xương bàn tay thứ 3 và thứ 5 bị rút ngắn nghiêm trọng nhất và cũng có thể cho thấy các mô mềm nhỏ mờ đục (vôi hóa/cốt hóa)

  • Chụp CT sọ não: chỉ định nếu có triệu chứng thần kinh; có thể tiết lộ vôi hóa hạch nền

  • Xem xét đo mật độ khoáng xương cơ sở (BMD) cho bệnh nhân mắc PHP loại Ib.

Xét nghiệm Tiếp theo & Cân nhắc Đặc biệt

  • PTH hàng năm, canxi, phốt phát, TSH, canxi nước tiểu

  • Theo dõi chiều cao và tăng trưởng

    • Trẻ em mắc PHP1A thường không thấp; quan trọng để xác định sự thiếu hụt trước khi giảm tốc độ tăng trưởng để có được lợi ích tối đa của liệu pháp thay thế GH

      Xét nghiệm thiếu hormone tăng trưởng ngay cả khi chiều cao bình thường.

  • Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán “suy giáp bẩm sinh” nên được sàng lọc PHP1A.

    • Kiểm tra xem có cốt hóa và/hoặc cân nặng có tăng quá mức khi điều trị bằng levothyroxin không → kiểm tra PTH ( 4 )

ĐIỀU TRỊ

Phương pháp điều trị nên đa ngành và suốt đời ( 3 )[ C ].

THUỐC

Mục tiêu: Duy trì mức canxi và phốt pho bình thường. PTH nên được duy trì ở mức trung bình bình thường đến gấp 2 lần giới hạn trên của phạm vi bình thường để tránh ức chế PTH và mức PTH tăng quá cao. Duy trì mức bình thường của 25-OH vitamin D.

Dòng đầu tiên(First line)

  • Hạ canxi máu có triệu chứng nghiêm trọng nên được điều trị ban đầu bằng Ca tĩnh mạch, liều bolus sau đó truyền tĩnh mạch liên tục:

    • Ca gluconat đường tĩnh mạch: 1 hoặc 2 g, truyền trong 10 phút. Ưu tiên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm vì dung dịch chứa Ca có thể gây kích ứng các mô xung quanh. Tiếp theo truyền 10 g Ca gluconate trong 1 L dextrose 5% trong nước với tốc độ từ 1 đến 3 mg/kg trọng lượng cơ thể mỗi giờ ( 5 )[ C ].

  • Trong trường hợp hạ canxi máu mãn tính, nên điều trị bằng các chất chuyển hóa hoặc chất tương tự vitamin D có hoạt tính. Tùy thuộc vào lượng Ca ăn vào, việc bổ sung Ca bổ sung cũng có thể được chỉ định ( 3 )[ A ].

PHẪU THUẬT/THỦ THUẬT KHÁC

Hiếm khi, u xương ngoài bộ xương cần phẫu thuật cắt bỏ để giảm các triệu chứng áp lực.

XEM XÉT NHẬP VIỆN

Hạ canxi máu có triệu chứng nghiêm trọng nên được nhập viện và điều trị bằng canxi đường tĩnh mạch.

CHĂM SÓC LIÊN TỤC

KHUYẾN NGHỊ THEO DÕI

Giám sát và theo dõi các tình trạng liên quan như sau ( 1 ):
  • kháng PTH

    • PTH, Ca (nhắm vào phạm vi bình thường của huyết thanh và Ca ion hóa), phốt pho, phosphatase kiềm, calcitonin , Cr (6 tháng một lần)

    • Lấy nước tiểu 24 giờ để xác định tỷ lệ Ca, Cr, Ca/Cr, tái hấp thu phosphat ở ống thận

    • BMD cứ sau 1 đến 2 năm (phản ứng tái tạo xương đối với PTH vẫn còn nguyên vẹn ở những bệnh nhân mắc PHP)

  • kháng TSH

    • TSH, T 4 tự do (6 tháng một lần)

    • Siêu âm tuyến giáp hàng năm khi cần thiết dựa trên kết quả xét nghiệm

  • kháng FSH/LH

    • Nồng độ nội tiết tố: FSH/LH, 17 β -estradiol, prolactin

  • Kháng GHRH và chậm phát triển

    • Bắt đầu theo dõi từ 3–6 tuổi

    • Biểu đồ tốc độ tăng trưởng

    • X-quang tuổi xương

    • Xét nghiệm kích thích IGF-1 và GH (sau xét nghiệm GHRH + arginine )

    • Giới thiệu sớm đến bệnh viện chuyên khoa nếu cần để xem xét điều trị bằng rhGH

  • Chi ngắn

    • X-quang tay/chân tại thời điểm chẩn đoán

    • Xu hướng dựa trên biểu hiện lâm sàng

    • Có thể yêu cầu đánh giá đa ngành cụ thể và phẫu thuật chỉnh hình

  • Suy giảm nhận thức

    • Đánh giá nhận thức thần kinh và/hoặc hành vi khi chẩn đoán hoặc ở tuổi mẫu giáo

  • cốt hóa lạc chỗ

    • Hình ảnh chỉ nên được thực hiện bằng CT hoặc MRI trong trường hợp tổn thương gây đau hoặc có triệu chứng, rối loạn chức năng khớp hoặc cơ quan hoặc khi xem xét phẫu thuật cắt bỏ.

    • Vật lý trị liệu và chăm sóc da là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng

    • Hạn chế phẫu thuật cắt bỏ các tổn thương nông, được giới hạn rõ ràng gây đau và/hoặc suy giảm vận động

  • đục thủy tinh thể

    • Khám nhãn khoa định kỳ

  • Đặc điểm răng và miệng bất thường

    • Khám răng định kỳ 6–12 tháng một lần, ít nhất là trong thời thơ ấu

  • Chứng ngưng thở lúc ngủ

    • Sàng lọc rối loạn giấc ngủ, ngáy, không tập trung và buồn ngủ ban ngày

    • Đa ký giấc ngủ nếu sàng lọc dương tính

  • Hội chứng chuyển hóa

    • Theo dõi thường xuyên huyết áp

    • Hồ sơ lipid

    • Thông số chuyển hóa glucose ( 1 )

CHẾ ĐỘ ĂN

  • Đủ Ca để duy trì canxi máu bình thường

  • Trong bối cảnh tăng phosphate huyết, hạn chế phosphate trong chế độ ăn uống.

  • Thay đổi lối sống với chế độ ăn ít calo, ít chất béo (và tăng cường hoạt động thể chất)

TIÊN LƯỢNG

  • Thể nhẹ: khi được điều trị thích hợp bằng canxi và vitamin D, tuổi thọ bình thường

  • Các dạng nặng: béo phì, ngưng thở khi ngủ, suy giảm trí tuệ có thể gây ra bệnh tật và tử vong đáng kể

  • Kết quả với PHP phụ thuộc vào việc tiếp tục thử nghiệm và điều trị các bất thường nội tiết liên quan.

BIẾN CHỨNG

  • Bệnh Parkinson: do hạ calci máu và tăng phosphat máu mãn tính; có thể không giải quyết được bằng cách bổ sung canxi và vitamin D thích hợp

  • Bất thường về xương:

    • Tăng, cũng như biểu hiện sớm của hẹp ống sống

    • Gia tăng tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay

    • Chứng ngắn chi có thể cản trở các kỹ năng vận động tinh.

  • Ngưng thở khi ngủ: nguy cơ tăng gấp bốn lần ở trẻ em ( 2 )

  • PHP, đặc biệt là các phân nhóm 1a và 1c, được nhìn thấy cùng với nhiều bất thường nội tiết.

COMMENTS

WORDPRESS: 0