Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). CHƯƠNG 3. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1

Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). Endocrine Secrets Eighth Edition. 
Copyright © 2026 by Elsevier Inc. Chủ biên: Michael T. McDermott. DỊCH VÀ CHÚ GIẢI: BS LÊ ĐÌNH SÁNG
Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. 

CHƯƠNG 3. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1

Type 1 Diabetes Mellitus
Jennifer M. Trujillo
Endocrine Secrets, CHAPTER 3, 24-36

1. Làm Thế Nào Để Chẩn Đoán Đái Tháo Đường Típ 1 Và Phân Biệt Với Đái Tháo Đường Típ 2?

Đái tháo đường (Diabetes) được chẩn đoán dựa trên giá trị hemoglobin glycosyl hóa (glycosylated hemoglobin – A1C), nồng độ glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose), hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (oral glucose tolerance test – OGTT). Có thể xác định chẩn đoán thông qua mức glucose ngẫu nhiên tăng cao kèm theo các triệu chứng của tình trạng tăng đường huyết (hyperglycemia) (Bảng 3.1). Khi đã thỏa mãn các tiêu chí chẩn đoán dựa trên glucose, bác sĩ cần khảo sát thêm để xác định xem người bệnh mới mắc đái tháo đường này là đái tháo đường típ 1 (type 1 diabetes) hay típ 2.

Đái tháo đường tự miễn típ 1 (Autoimmune type 1 diabetes) xảy ra do hệ miễn dịch (immune system) phá hủy các tế bào beta sản xuất insulin (insulin-producing beta cells) ở tuyến tụy. Tổn thương này có thể bắt đầu từ nhiều tháng đến nhiều năm trước khi khởi phát các triệu chứng, và hậu quả cuối cùng dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối (absolute deficiency of insulin). Đái tháo đường tự miễn típ 1 diễn tiến theo từng giai đoạn. Giai đoạn 1 là khi người bệnh chưa có triệu chứng (presymptomatic), nồng độ glucose bình thường nhưng cơ thể đã xuất hiện các tự kháng thể (autoantibodies). Giai đoạn 2 là lúc người bệnh tiến triển đến tình trạng rối loạn đường huyết (dysglycemia) nhưng vẫn chưa biểu hiện triệu chứng. Giai đoạn 3 là khi người bệnh tiến triển thành tăng đường huyết và thường có triệu chứng lâm sàng rõ rệt. Phần lớn người bệnh không được chẩn đoán cho đến khi đạt đến giai đoạn 3, và có tới 60% trường hợp được chẩn đoán sau một đợt nhiễm toan ceton do đái tháo đường (diabetic ketoacidosis – DKA).

Việc chẩn đoán đái tháo đường típ 1 dựa trên tình trạng tăng đường huyết, các triệu chứng tăng đường huyết (tiểu nhiều – polyuria, khát nhiều – polydipsia, và mờ mắt – blurred vision), sự hiện diện của các tự kháng thể (GAD Ab, IA2 Ab, ZNT8 Ab, Kháng thể kháng Insulin – Insulin Ab nếu trước đó chưa điều trị bằng insulin), và sự vắng mặt của insulin (C-peptide < 1). Khi phân biệt giữa đái tháo đường típ 1 và típ 2, tuổi đời trẻ hơn, khối lượng cơ thể gầy (lean body mass), và diễn tiến triệu chứng khởi phát nhanh chóng là những đặc điểm thường liên quan nhiều hơn đến đái tháo đường típ 1. Tuy nhiên, đái tháo đường típ 1 có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Điều quan trọng cần lưu ý là việc phân loại đái tháo đường không phải lúc nào cũng đơn giản. Tình trạng phân loại nhầm đái tháo đường típ 1 ở người lớn rất phổ biến; hơn 40% người tiến triển thành đái tháo đường típ 1 sau tuổi 30 ban đầu bị chẩn đoán nhầm là đái tháo đường típ 2. Những người lớn nghi ngờ mắc đái tháo đường típ 1 cần được xét nghiệm các tự kháng thể tiểu đảo tụy (islet autoantibodies). Xét nghiệm axit glutamic decarboxylase (Glutamic acid decarboxylase – GAD) nên được thực hiện đầu tiên. Nếu kết quả âm tính, nên chỉ định thêm xét nghiệm tyrosine phosphatase 2 tiểu đảo (islet tyrosine phosphatase 2 – IA2) và chất vận chuyển kẽm 8 (zinc transporter 8 – ZNT8). Sự hiện diện của một kháng thể tiểu đảo (islet antibody) có giá trị dự đoán đái tháo đường típ 1. Việc định lượng C-peptide, chỉ số phản ánh lượng insulin cơ thể đang sản xuất, cũng rất hữu ích, vì nồng độ C-peptide thấp hoặc không phát hiện được sẽ giúp củng cố chẩn đoán đái tháo đường típ 1. Ngoài ra, không nên bỏ sót các dạng đái tháo đường khác hiếm gặp hơn.

Bảng 3.1 Tiêu Chí Chẩn Đoán Đái Tháo Đường

2. Có Thể Phòng Ngừa Đái Tháo Đường Típ 1 Được Không?

Hiện tại, chưa có biện pháp nào được chứng minh có thể phòng ngừa đái tháo đường típ 1. Y học vẫn chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân chính xác gây bệnh, nhưng nguyên nhân được cho là hệ quả từ sự kết hợp giữa các yếu tố di truyền (genetic factors) và môi trường (environmental factors). Nhiều nghiên cứu đang được tiến hành nhằm hiểu rõ các yếu tố kích hoạt (triggers) và cơ chế đằng sau sự phát triển của đái tháo đường típ 1, với hy vọng từ đó có thể đưa ra các biện pháp phòng ngừa. Một số lĩnh vực đang được tập trung nghiên cứu bao gồm: sàng lọc di truyền (genetic screening) để xác định những người có nguy cơ cao dựa trên hồ sơ di truyền, xác định các yếu tố kích hoạt tiềm ẩn từ môi trường làm khởi phát phản ứng tự miễn (autoimmune response), và các liệu pháp điều biến miễn dịch (immune-modulating therapies) giúp ngăn ngừa hoặc trì hoãn tiến triển của phản ứng tự miễn.

Teplizumab, một kháng thể đơn dòng kháng CD3 (anti-CD3 monoclonal antibody) nhắm vào quá trình tự miễn phá hủy tế bào beta, là loại thuốc đầu tiên được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US Food and Drug Administration – FDA) chấp thuận nhằm trì hoãn tiến triển đái tháo đường típ 1. Teplizumab được chỉ định cho người lớn và người bệnh nhi từ 8 tuổi trở lên mắc đái tháo đường típ 1 giai đoạn 2; thuốc được tiêm truyền tĩnh mạch (intravenous infusion) trong 14 ngày tại cơ sở lâm sàng. Vì đái tháo đường típ 1 thường chỉ được chẩn đoán khi người bệnh đạt đến giai đoạn 3, việc sàng lọc các đối tượng phù hợp nhằm phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm hơn để áp dụng teplizumab là rất quan trọng.

3. Cách Tiếp Cận Chung Trong Điều Trị Đái Tháo Đường Típ 1 Là Gì?

Trụ cột chính trong điều trị đái tháo đường típ 1 là insulin, được sử dụng theo phương thức mô phỏng sự bài tiết insulin sinh lý (physiologic insulin secretion) bình thường. Mục tiêu của liệu pháp là ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự khởi phát của các biến chứng mạn tính lâu dài, bao gồm bệnh võng mạc (retinopathy), bệnh thận (kidney disease), bệnh thần kinh (neuropathy), và bệnh tim mạch (cardiovascular disease); đồng thời ngăn ngừa nguy cơ hạ đường huyết (hypoglycemia) do điều trị và duy trì chất lượng cuộc sống. Đối với hầu hết người bệnh, mục tiêu A1C là < 7%, tuy nhiên mục tiêu này cần được cá thể hóa dựa trên các yếu tố đặc thù của mỗi cá nhân.

Mức glucose huyết tương lúc đói (FPG) mục tiêu từ 80-130 mg/dL (4.4 – 7.2 mmol/L) và mức glucose sau ăn (postprandial glucose – PPG) mục tiêu < 180 mg/dL (10.0 mmol/L) có sự tương quan mật thiết với mục tiêu A1C < 7%. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) khuyến cáo mục tiêu PPG là < 180 mg/dL (10.0 mmol/L), trong khi Hiệp hội các Bác sĩ Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (American Association of Clinical Endocrinologists – AACE) đề xuất mục tiêu PPG khắt khe hơn là < 140 mg/dL (7.8 mmol/L). Đối với những người sử dụng máy theo dõi đường huyết liên tục (continuous glucose monitors), các mục tiêu tương ứng bao gồm: thời gian trong ngưỡng mục tiêu (time in range) từ 70-180 mg/dL (3.9 – 10.0 mmol/L) đạt > 70%, thời gian trên ngưỡng (time above range) > 180 mg/dL (10.0 mmol/L) chiếm < 25%, thời gian dưới ngưỡng (time below range) < 70 mg/dL (3.9 mmol/L) chiếm < 4%, thời gian < 54 mg/dL (3.0 mmol/L) chiếm < 1%, và mức độ biến thiên đường huyết (glycemic variability – % hệ số biến thiên) < 36%.

Việc đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết (glycemic control) tốt ở đái tháo đường típ 1 thường đòi hỏi áp dụng liệu pháp insulin tích cực (intensive insulin therapy – IIT). IIT là việc sử dụng nhiều mũi tiêm mỗi ngày (multiple daily injections – MDIs) kết hợp giữa insulin tác dụng kéo dài và tác dụng nhanh, hoặc dùng một bơm insulin (có hoặc không tích hợp với máy theo dõi đường huyết liên tục) nhằm mô phỏng mô hình bài tiết insulin bình thường của tuyến tụy. IIT cũng có thể được gọi là liệu pháp insulin sinh lý (physiologic), đa thành phần (multiple-component), hoặc nền-bolus (basal-bolus). IIT chỉ là một khía cạnh trong tổng thể liệu pháp điều trị đái tháo đường toàn diện nhằm kiểm soát đường huyết chặt chẽ. IIT mang tính phức tạp cao vì nó đòi hỏi người bệnh phải tiêm nhiều mũi hoặc dùng nhiều liều bolus từ bơm mỗi ngày, duy trì nguồn cung insulin nền, thường xuyên theo dõi và phối hợp chặt chẽ trong việc ra quyết định điều trị. Liệu pháp IIT thành công nhất khi được điều chỉnh dựa trên những thay đổi về lượng dinh dưỡng hấp thu, mức đường huyết, các Stress, và mức độ hoạt động thể chất. Các hệ thống phân phối insulin tự động (automated insulin delivery – AID) sử dụng dữ liệu theo dõi đường huyết liên tục để tự điều chỉnh việc cung cấp insulin qua bơm theo thời gian thực (real time) mang lại hiệu quả điều trị tích cực hơn và sẽ được thảo luận chi tiết ở câu hỏi 17.

4. Liệt Kê Các Thành Phần Quan Trọng Của Liệu Pháp Insulin Tích Cực

• Theo dõi đường huyết thường xuyên bằng máy đo đường huyết cá nhân (blood glucose monitoring – BGM) hoặc theo dõi đường huyết liên tục (continuous glucose monitoring – CGM).
• Xác định và cá thể hóa các mức đường huyết (BG) mục tiêu.
• Sử dụng dữ liệu BGM hoặc CGM và các mô hình đường huyết để đạt được mục tiêu điều trị.
• Chỉnh liều linh hoạt theo mức độ đáp ứng của từng cá nhân đối với liệu pháp.
• Hiểu rõ thành phần chế độ ăn, đặc biệt là hàm lượng carbohydrate.
• Cân bằng cẩn thận giữa lượng thức ăn nạp vào, mức độ hoạt động thể chất và liều insulin.
• Áp dụng chính xác tỷ lệ insulin/carbohydrate (I:C) theo lượng thức ăn nạp vào.
• Sử dụng hệ số hiệu chỉnh (correction factors – CFs) để điều chỉnh lượng insulin tương ứng với mức đường huyết.
• Giáo dục người bệnh, tạo động lực và duy trì sự tương tác liên tục giữa người bệnh và đội ngũ chăm sóc sức khỏe.

5. Tóm Tắt Các Nghiên Cứu Đánh Giá Việc Kiểm Soát Đường Huyết Tối Ưu Nhằm Giảm Các Biến Chứng Mạn Tính Ở Đái Tháo Đường Típ 1

Thử nghiệm Kiểm soát và Biến chứng Đái tháo đường (Diabetes Control and Complications Trial – DCCT) tiến hành trên những người bệnh mới mắc đái tháo đường típ 1 đã chỉ ra rằng: việc cải thiện kiểm soát đường huyết (A1C < 7%) bằng liệu pháp IIT làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc các biến chứng vi mạch (microvascular complications), bao gồm tình trạng tiến triển của bệnh võng mạc (retinopathy), bệnh thận (nephropathy), và bệnh thần kinh (neuropathy). Nghiên cứu theo dõi Dịch tễ học về Các Can thiệp và Biến chứng của Đái tháo đường (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications – EDIC) tiếp tục chứng minh những lợi ích này vẫn duy trì sau khi thử nghiệm DCCT ban đầu kết thúc, mặc dù mức đường huyết của hai nhóm trong giai đoạn hậu thử nghiệm là tương đương nhau. Ngoài ra, nghiên cứu theo dõi dài hạn còn ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh tim mạch (cardiovascular disease) và tử vong (mortality) giảm dần theo thời gian ở nhóm điều trị tích cực. Tuy nhiên, nguy cơ hạ đường huyết ở nhóm này lại cao gấp hai đến ba lần so với nhóm điều trị thông thường.

Nghiên cứu DCCT công bố năm 1993 hiện vẫn là nền tảng bằng chứng quan trọng cho việc kiểm soát đường huyết ở bệnh đái tháo đường típ 1. Tuy nhiên, với những tiến bộ vượt bậc của công nghệ và liệu pháp insulin, mục tiêu hiện tại là giữ mức glucose trong phạm vi mục tiêu, đồng thời giảm thiểu tối đa nguy cơ hạ đường huyết và gánh nặng điều trị. Các nghiên cứu mới hơn đang tập trung đánh giá mối tương quan giữa thời gian trong ngưỡng mục tiêu (time in range) và các kết cục dài hạn (long-term outcomes).