Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). CHƯƠNG 36. CÁC BỆNH LÝ ÁC TÍNH TUYẾN THƯỢNG THẬN

Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). Endocrine Secrets Eighth Edition. 
Copyright © 2026 by Elsevier Inc. Chủ biên: Michael T. McDermott. DỊCH VÀ CHÚ GIẢI: BS LÊ ĐÌNH SÁNG
Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. 

CHƯƠNG 36. CÁC BỆNH LÝ ÁC TÍNH TUYẾN THƯỢNG THẬN

Adrenal Malignancies
Kenneth D. Tompkins; Lauren Fishbein; Katja Kiseljak-Vassiliades
Endocrine Secrets, CHAPTER 36, 346-354

1. Những Loại Ung Thư Nào Xảy Ra Ở Tuyến Thượng Thận?

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (Adrenocortical carcinomas – ACC) khởi phát từ vỏ thượng thận, trong khi u tủy thượng thận (Pheochromocytomas) phát triển từ tủy thượng thận. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) là một bệnh lý ác tính hiếm gặp, với tỷ lệ mắc khoảng 0,7–2 người trưởng thành trên một triệu dân mỗi năm. U tủy thượng thận di căn (Metastatic pheochromocytomas) cũng có tỷ lệ hiếm gặp tương tự, dao động từ 2–8 ca trên một triệu dân. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hiện không còn phân loại u tủy thượng thận thành lành tính hay ác tính, mà thay vào đó sử dụng thuật ngữ khu trú (Localized) hoặc di căn (Metastatic). Mọi khối u tủy thượng thận đều có tiềm năng di căn. Ngoài ra, bác sĩ cũng có thể phát hiện các tổn thương ung thư di căn đến tuyến thượng thận từ những khối u ác tính nguyên phát ở các cơ quan khác (như ung thư biểu mô tế bào nhỏ ở phổi, ung thư biểu mô tế bào thận, u hắc tố, ung thư biểu mô tuyến dạ dày, ung thư biểu mô tuyến tế bào gan, ung thư biểu mô tuyến thực quản và ung thư biểu mô vú).

2. Ung Thư Biểu Mô Vỏ Thượng Thận Biểu Hiện Trên Lâm Sàng Như Thế Nào?

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) có thể biểu hiện qua các triệu chứng và dấu hiệu của tình trạng tiết dư thừa hormone steroid (Steroid hormone) (gặp ở <40–60% trường hợp), hiệu ứng khối choán chỗ (Mass effects) gây đau bụng hoặc đau vùng mạn sườn (<33%), hoặc đơn thuần là một khối u tuyến thượng thận (Adrenal mass) phát hiện tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh ổ bụng vì những lý do không liên quan (<20–30%).

3. Những Đặc Điểm Lâm Sàng Nào Thường Gặp Ở Ung Thư Biểu Mô Vỏ Thượng Thận Có Tiết Hormone Steroid?

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận có chức năng (Functioning ACC) tiết ra cortisol, nội tiết tố nam (Androgens), aldosterone hoặc estrogen — dưới dạng đơn độc hoặc đôi khi kết hợp nhiều loại. Tình trạng sản xuất dư thừa cortisol là phổ biến nhất (chiếm 40–60% các trường hợp) và dẫn đến hội chứng Cushing (Cushing’s syndrome). Tình trạng tiết androgen, gặp ở <25% các trường hợp, gây ra chứng rậm lông và nam hóa (Virilization) ở nữ giới, cũng như dậy thì sớm (Precocious puberty) ở trẻ em. Tình trạng tiết aldosterone gây ra tăng huyết áp và hạ kali máu (hội chứng Conn/cường aldosterone tiên phát). Việc sản xuất dư estrogen (hiếm gặp) gây rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới, và chứng vú to kèm theo suy sinh dục (Hypogonadism) ở nam giới. Nếu một người bệnh mang khối u tuyến thượng thận có biểu hiện tiết nhiều loại hormone cùng lúc, bác sĩ cần nghi ngờ cao độ đây là ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) thay vì một u tuyến thượng thận lành tính (Benign adrenal adenoma).

4. Những Đặc Điểm Hình Ảnh Nào Gợi Ý Rõ Nhất Về Một Ung Thư Biểu Mô Vỏ Thượng Thận?

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng không tiêm thuốc cản quang (Noncontrast-enhanced abdominal computed tomography – NCCT) là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh tổng quát tốt nhất để đánh giá một khối u tuyến thượng thận (Bảng 36.1). Các đặc điểm gợi ý mạnh mẽ nhất về ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) bao gồm: kích thước >4 cm, cấu trúc không đồng nhất, có đóng vôi, bờ ranh giới không đều, xâm lấn cấu trúc lân cận, có hạch phì đại di căn, và giảm thành phần lipid. Thành phần lipid được đánh giá thông qua sự suy giảm tín hiệu tia X, biểu thị bằng đơn vị Hounsfield (Hounsfield units – HU); giá trị HU thấp chỉ ra thành phần lipid cao, và giá trị HU cao chỉ ra thành phần lipid thấp. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) thường có thành phần lipid rất thấp, mang lại giá trị HU >20 trên phim chụp CT không cản quang (NCCT). Các cơ sở y tế thường áp dụng quy trình chụp CT khối u tuyến thượng thận chuyên biệt, bắt đầu bằng chụp CT không cản quang (NCCT), tiếp theo là chụp CT có tiêm thuốc cản quang (Contrast-enhanced CT – CECT), chụp CT có cản quang thì muộn (Delayed contrast-enhanced CT – DCECT; thực hiện 10–15 phút sau khi tiêm thuốc), và tính toán tỷ lệ thải thuốc tương đối (Relative washout percentage – RWP). Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) điển hình thể hiện giá trị HU >20 trên phim NCCT, HU >30 trên phim DCECT, và tỷ lệ thải thuốc tương đối (RWP) <40%. Bác sĩ cũng có thể chỉ định chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging – MRI) để đánh giá kích thước và đặc điểm của khối u. Đánh giá độ lệch hóa học (Chemical shift) (sự giảm tín hiệu đồng nhất trên hình ảnh cùng pha so với hình ảnh ngược pha) trên phim MRI rất hữu ích để xác định thành phần lipid. So với các khối u ác tính, u tuyến thượng thận lành tính bảo tồn được độ lệch hóa học. Tuy nhiên, MRI không giúp phân biệt được ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) với u tủy thượng thận (Pheochromocytomas) hoặc các khối u di căn. Chụp cắt lớp phát xạ positron kết hợp fluorodeoxyglucose (Fluorodeoxyglucose positron emission tomography – FDG-PET) hoặc hệ thống lai PET/CT cũng mang lại giá trị cao, đặc biệt trong việc định vị các tổn thương di căn hoặc bệnh lý tái phát.

Bảng 36.1. Các Đặc Điểm Hình Ảnh Phân Biệt Khối U Tuyến Thượng Thận Lành Tính Và Ác Tính

5. Cần Tiến Hành Những Đánh Giá Sinh Hóa Nào Ở Người Bệnh Có Khối U Tuyến Thượng Thận Nghi Ngờ Ung Thư Biểu Mô Vỏ Thượng Thận?

Đánh giá sinh hóa cần bao gồm định lượng cortisol buổi sáng, ACTH, DHEA-S, testosterone toàn phần, estradiol, aldosterone, và renin. Nếu nghi ngờ tình trạng tăng cortisol máu, bác sĩ cần thực hiện thêm các xét nghiệm chuyên sâu, bao gồm nghiệm pháp ức chế bằng 1 mg dexamethasone qua đêm và/hoặc định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ. Việc lập hồ sơ các tiền chất steroid bổ sung trong huyết tương như 11-deoxycortisol, androstenedione, 17-beta-estradiol, và 17-hydroxyprogesterone cũng cần được cân nhắc. Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các chất chuyển hóa của 11-deoxycortisol và DHEA-S có thể đóng vai trò là những dấu ấn phân biệt hữu ích nhất giữa u tuyến thượng thận lành tính và ác tính, mặc dù kết luận này vẫn cần được xác nhận trên các nhóm thuần tập lớn hơn. Nồng độ những hormone này có thể tăng cao ngay cả trong trường hợp ung thư biểu mô vỏ thượng thận không có chức năng tiết. Ngoài ra, y văn gần đây đã giới thiệu bảng phân tích chuyển hóa steroid trong nước tiểu 24 giờ như một công cụ lâm sàng mới giúp phát hiện tính chất ác tính của các khối u tuyến thượng thận. Người bệnh cũng cần được định lượng metanephrine trong huyết tương để loại trừ u tủy thượng thận. Bác sĩ nên xét nghiệm thêm đường huyết/HbA1c để đánh giá các rối loạn chuyển hóa đồng mắc.

6. Có Nên Tiến Hành Sinh Thiết Khối U Tuyến Thượng Thận Đang Bị Nghi Ngờ Là Ung Thư Biểu Mô Vỏ Thượng Thận Không?

Tuyệt đối không nên tiến hành sinh thiết (Biopsy) các khối u còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ khi mức độ nghi ngờ ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) đang ở mức từ trung bình đến cao, nhằm tránh nguy cơ gieo rắc tế bào ác tính từ khối u ra xung quanh. Bác sĩ chỉ nên cân nhắc sinh thiết khi khối u tuyến thượng thận xuất hiện ở một người bệnh đã mắc một bệnh lý ung thư nguyên phát khác (có tiền sử di căn đã biết), nhằm xác định xem khối u tại thượng thận này có phải là tổn thương di căn từ ung thư nguyên phát kia hay không. Nếu bắt buộc phải thực hiện sinh thiết, điều kiện tiên quyết là phải loại trừ u tủy thượng thận trước bằng xét nghiệm metanephrine tự do trong huyết tương hoặc metanephrine phân đoạn trong nước tiểu 24 giờ.

7. Những Đặc Điểm Mô Học Nào Trở Thành Đặc Trưng Của Ung Thư Biểu Mô Vỏ Thượng Thận?

Hệ thống Điểm Weiss sửa đổi (Modified Weiss Scoring System) được ứng dụng phổ biến nhất trong giải phẫu bệnh. Hệ thống này đánh giá năm tiêu chí và cho điểm như sau: có >5 nhân chia trên 50 vi trường độ phóng đại lớn (điểm từ 0–2), tế bào sáng (Clear cells) chiếm <25% thể tích khối u (0–2), có nhân chia không điển hình (Atypical mitoses) (0–1), xuất hiện vùng hoại tử (Necrosis) (0–1) và có dấu hiệu xâm lấn vỏ bao (Capsular invasion) (0–1). Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) được chẩn đoán xác định khi tổng điểm ≥3, sau đó phân loại tiếp thành độ mô học thấp (Low grade) (<20 nhân chia trên 50 vi trường độ phóng đại lớn hoặc chỉ số sinh sản Ki67 <10%) và độ mô học cao (High grade) (>20 nhân chia trên 50 vi trường độ phóng đại lớn hoặc chỉ số Ki67 >10%).

8. Những Bất Thường Di Truyền Mắc Phải Hoặc Di Truyền Gia Đình Nào Có Thể Gây Ra Ung Thư Biểu Mô Vỏ Thượng Thận?

Ở người trưởng thành, khoảng 3–7% ca ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) có liên quan đến các biến thể gây bệnh dòng mầm (Germline pathogenic variants) trên gen TP53 và 3% liên quan đến các biến thể gây bệnh dòng mầm ở các gen sửa chữa ghép cặp sai (Mismatch repair genes) (đặc trưng của Hội chứng Lynch). Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) ở trẻ em thường khởi phát trong bệnh cảnh mang biến thể gây bệnh dòng mầm gen TP53 (Hội chứng Li-Fraumeni) hoặc các khiếm khuyết in dấu vị trí gen IGF-2 (Hội chứng Beckwith-Weidemann) (Bảng 36.3). Một phân tích bộ gen toàn diện gần đây thuộc dự án Bản đồ Gen Ung thư (TCGA) đã xác nhận khoảng 60% trường hợp ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) mang các đột biến soma điều khiển (Somatic driver mutations) (đặc hiệu của khối u) nằm trong lộ trình gen ức chế khối u/TP53 (20%) hoặc lộ trình B-catenin/Wnt (40%). Khoảng 40% khối u còn lại có các yếu tố điều khiển hiếm gặp hoặc chưa rõ ràng. Giới khoa học đã tiến hành nghiên cứu điều biến lâm sàng IGF-2 trong bệnh lý này sau khi các thử nghiệm nhắm mục tiêu trong ống nghiệm (in vitro) mang lại hoạt tính chống khối u đầy hứa hẹn; tuy nhiên, thành công này đã không được lặp lại trong các thử nghiệm lâm sàng thực tế. Việc áp dụng thuốc chống tạo mạch (Antiangiogenics) hoặc các thuốc nhắm mục tiêu vào thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factor receptor – EGFR) ở người bệnh ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) cũng mang lại kết quả đáng thất vọng. Sự xuất hiện thường xuyên của hiện tượng khuếch đại gen ở các vị trí CDK4, FGFR1, FGF9, và FRS2 cùng với việc mất đoạn gen thường xuyên ở CDKN2A và CDKN2B gợi ý về những bất thường phân tử tại các gen kiểm soát quá trình chuyển tiếp chu kỳ tế bào; dù vậy, cho đến nay chưa có đột biến soma nào được chuyển hóa thành công thành một chiến lược điều trị đích.