Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). CHƯƠNG 66. PHẪU THUẬT TUYẾN THƯỢNG THẬN

Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). Endocrine Secrets Eighth Edition. 
Copyright © 2026 by Elsevier Inc. Chủ biên: Michael T. McDermott. DỊCH VÀ CHÚ GIẢI: BS LÊ ĐÌNH SÁNG
Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận.

CHƯƠNG 66. PHẪU THUẬT TUYẾN THƯỢNG THẬN

Adrenal Surgery
Benjamin W Stocker; Christopher Raeburn; Robert J. McIntyre Jr.; Maria B. Albuja -Cruz
Endocrine Secrets, Chapter 66, 616-622

1. Giải Phẫu Động Mạch Và Tĩnh Mạch Của Tuyến Thượng Thận Là Gì?

Hai tuyến thượng thận nằm ở khoang sau phúc mạc (retroperitoneum), phía trên hai thận. Mạng lưới cung cấp máu động mạch bao gồm ba động mạch: động mạch thượng thận trên, là một nhánh của động mạch hoành dưới; động mạch thượng thận giữa, một nhánh xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng; và động mạch thượng thận dưới, một nhánh của động mạch thận. Các tuyến thượng thận thường chỉ có một tĩnh mạch trung tâm duy nhất. Tĩnh mạch trung tâm chính ở bên phải xuất phát từ một phần ba trên của tuyến và dẫn lưu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch trung tâm bên trái dài hơn và dẫn lưu vào tĩnh mạch thận trái. Tuy nhiên, có đến 13% người bệnh có thể mang các biến thể giải phẫu tĩnh mạch. Những biến thể này có thể bao gồm các tĩnh mạch phụ nhỏ hơn bổ sung hoặc thay thế hoàn toàn cho tĩnh mạch trung tâm chính, có nhiều hơn một tĩnh mạch trung tâm, tĩnh mạch trung tâm bên trái dẫn lưu vào tĩnh mạch hoành dưới, hoặc tĩnh mạch trung tâm bên phải dẫn lưu vào một tĩnh mạch gan.

2. Có Nên Phẫu Thuật Cắt Bỏ Tất Cả Các Khối U Tuyến Thượng Thận Được Phát Hiện Tình Cờ Không?

Không. Các khối u tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ và không có triệu chứng lâm sàng, thường được gọi chung là u tình cờ (incidentalomas), rất phổ biến (chiếm khoảng 5% trong các báo cáo hình ảnh học hiện đại) do sự phổ biến ngày càng tăng của việc chụp hình ảnh ổ bụng. Hầu hết các u tình cờ đều không hoạt động nội tiết và mang tính chất lành tính (70–80% là u tuyến vỏ thượng thận), do đó chỉ cần theo dõi định kỳ. Các chỉ định phẫu thuật cắt tuyến thượng thận bao gồm: các khối u có kích thước >4 cm, các khối u có tình trạng hoạt động nội tiết, các khối u mang đặc điểm hình ảnh học đáng lo ngại về ung thư biểu mô vỏ thượng thận (adrenocortical carcinoma – ACC), và một số người bệnh được chọn lọc có ổ di căn ung thư đến tuyến thượng thận. Nguy cơ ác tính (ung thư biểu mô vỏ thượng thận) tỷ lệ thuận trực tiếp với kích thước khối u: 2% đối với khối u từ 4 cm trở xuống, 6% đối với khối u từ 4–6 cm, và lên tới 25% đối với khối u lớn hơn 6 cm.

3. Một Người Bệnh Bị Đau Phần Tư Dưới Phải Ổ Bụng Đã Được Chụp Cắt Lớp Vi Tính Có Tiêm Thuốc Cản Quang Đường Tĩnh Mạch Tại Khoa Cấp Cứu; Kết Quả Ghi Nhận Một Nhân Tuyến Thượng Thận Trái Kích Thước 2 cm. Bước Tiếp Theo Là Gì?

Khi đánh giá một người bệnh có u tình cờ tuyến thượng thận, bác sĩ lâm sàng nên hướng tới mục tiêu “AIM” để trả lời ba câu hỏi cốt lõi sau:

• Hoạt động (Active): Khối u có tình trạng hoạt động quá mức về mặt nội tiết tố không?
• Hình ảnh học (Imaging): Tổn thương này có các đặc điểm hình ảnh đáng lo ngại về ung thư biểu mô vỏ thượng thận không (kích thước >4 cm, bờ không đều, xâm lấn vào mô xung quanh, lớn hơn 10 Đơn vị Hounsfield trên phim chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang)?
• Ổ di căn (Metastatic deposit): Người bệnh có tiền sử mắc bệnh lý ác tính ngoài tuyến thượng thận trước đó không, điều này có thể chỉ ra rằng tổn thương hiện tại là một ổ di căn?

Quá trình kiểm tra lâm sàng để giải quyết các câu hỏi này bắt đầu bằng việc khai thác bệnh sử kỹ lưỡng, bao gồm việc tìm kiếm các triệu chứng của tổn thương tuyến thượng thận tăng hoạt động và tiền sử y khoa (cần hỏi về kết quả nội soi đại tràng, chụp nhũ ảnh, chụp X-quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính tầm soát gần nhất đối với người hút thuốc; tiền sử cá nhân từng mắc bệnh lý ác tính bao gồm ung thư da, đặc biệt là u hắc tố ác tính; và tiền sử ung thư trong gia đình), kết hợp cùng khám thực thể. Người bệnh nên được chỉ định các xét nghiệm hóa sinh để đánh giá tính chất hoạt động quá mức của khối u. Đồng thời, nhân tuyến thượng thận cần được đánh giá bằng phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT scan) theo phác đồ chuyên biệt cho tuyến thượng thận nhằm xác định Đơn vị Hounsfield trên phim không tiêm thuốc cản quang và các đặc điểm thải trừ thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Nếu nhân tuyến thượng thận có kích thước <4 cm, người bệnh có thể được theo dõi bằng cách chụp lại cắt lớp vi tính tuyến thượng thận có tiêm thuốc cản quang sau 12 tháng. Khi khối u cho thấy sự ổn định trên hai lần chụp cắt lớp vi tính trong khoảng thời gian 12 tháng, bác sĩ không cần chỉ định thêm chẩn đoán hình ảnh. Nếu các xét nghiệm hóa sinh cho kết quả âm tính, không có bằng chứng y khoa mạnh mẽ nào bắt buộc phải tiếp tục giám sát hóa sinh. Tuy nhiên, người bệnh nên tiếp tục các cuộc đánh giá sức khỏe hàng năm với bác sĩ chăm sóc ban đầu và tiếp tục theo dõi các bệnh đồng mắc liên quan đến tổn thương tuyến thượng thận tăng hoạt động, chẳng hạn như bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp. Việc xét nghiệm hóa sinh lặp lại nên được tiến hành nếu các bệnh đồng mắc trở nên tồi tệ hơn hoặc xuất hiện các triệu chứng mới. Nguy cơ một khối u tuyến thượng thận không hoạt động nội tiết tiến triển thành tình trạng tăng hoạt động rõ rệt trên lâm sàng là rất thấp, chỉ ở mức 0,3% trong thời gian theo dõi trung bình là 50 tháng.

4. Các Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng Ban Đầu Dành Cho Một Khối U Tuyến Thượng Thận Là Gì?

Có tới 20% các u tình cờ tuyến thượng thận có biểu hiện tăng hoạt động về mặt hóa sinh và những trường hợp này nên được phẫu thuật cắt bỏ. Do đó, người bệnh cần được tầm soát hội chứng cường cortisol (hypercortisolism), u tủy thượng thận (pheochromocytoma), và hội chứng cường aldosterone (hyperaldosteronism). Quá trình đánh giá cường aldosterone chỉ dành riêng cho những người bệnh bị tăng huyết áp có hoặc không kèm theo tình trạng hạ kali máu. Các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu bao gồm:

• Xét nghiệm ức chế bằng 1 mg dexamethasone qua đêm (dexamethasone suppression test – DST): Kết quả gợi ý một khối u tiết cortisol nếu nồng độ cortisol buổi sáng >5 µg/dL (tương đương khoảng 138 nmol/L) và khối u được coi là không hoạt động nội tiết nếu nồng độ cortisol <1.8 µg/dL (tương đương khoảng 50 nmol/L). Nồng độ cortisol dao động trong khoảng từ 1.8 đến 5 µg/dL được gán nhãn là “tiết cortisol tự chủ mức độ nhẹ” (mild autonomous cortisol secretion – MACS). Trong những trường hợp này, xét nghiệm ức chế dexamethasone 1 mg qua đêm nên được lặp lại để xác nhận chẩn đoán. Bác sĩ không nên sử dụng xét nghiệm này ở người bệnh mang thai hoặc những người đang sử dụng estrogen ngoại sinh do tỷ lệ dương tính giả sẽ gia tăng. Các xét nghiệm định lượng cortisol nước tiểu 24 giờ và cortisol nước bọt lúc chuẩn bị đi ngủ cũng có thể hữu ích trong việc phân tích mức độ tiết cortisol tự chủ nhằm xác nhận tính chất tăng hoạt động hoặc mức độ của tình trạng tiết cortisol tự chủ mức độ nhẹ.
• Metanephrines và catecholamines trong nước tiểu 24 giờ hoặc metanephrines và normetanephrines trong huyết tương: Mang giá trị chẩn đoán xác định u tủy thượng thận nếu kết quả cao hơn từ hai đến bốn lần so với giới hạn trên của mức bình thường. Các loại thuốc và hóa chất bao gồm acetaminophen, các thuốc chống trầm cảm như thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressants – TCAs) và thuốc ức chế monoamine oxidase (monoamine oxidase inhibitors – MAOIs), một số loại thuốc điều trị tăng huyết áp, cocaine, amphetamines, và caffeine có thể dẫn đến nồng độ các chất trên tăng cao, gây ra kết quả dương tính giả. Người bệnh nên ngừng sử dụng những loại thuốc và chất này ít nhất 2 tuần trước khi làm xét nghiệm nếu tình trạng y khoa cho phép.
• Tỷ số giữa nồng độ aldosterone huyết tương (plasma aldosterone concentration – PAC) trên hoạt độ renin huyết tương (plasma renin activity – PRA) (còn gọi là tỷ số aldosterone trên renin – ARR): Kết quả gợi ý u tuyến tiết aldosterone nếu nồng độ aldosterone huyết tương >15 ng/dL (tương đương khoảng 416 pmol/L) và tỷ số aldosterone trên renin >20. Bản thân tỷ số này không có giá trị chẩn đoán xác định độc lập, do đó người bệnh cần phải làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán xác định. Hai xét nghiệm xác định phổ biến nhất là nghiệm pháp tải muối đường uống và nghiệm pháp ức chế bằng truyền nước muối sinh lý. Nghiệm pháp tải muối đường uống bao gồm 3 ngày thực hiện chế độ ăn chứa 6000 mg natri clorua hoặc uống viên natri clorua 2 gram, chia làm ba lần mỗi ngày trong 3 ngày. Sau đó, nhân viên y tế tiến hành thu thập nước tiểu 24 giờ của người bệnh. Mức bài tiết natri trong nước tiểu đạt 4600 mg giúp xác nhận quá trình tải natri đã đủ, và mức bài tiết aldosterone trong nước tiểu >12 mcg khi đó tương thích với tình trạng cường aldosterone. Một phương pháp thay thế là nghiệm pháp truyền tĩnh mạch nước muối sinh lý. Người bệnh được truyền tĩnh mạch 2 lít nước muối sinh lý trong vòng 4 giờ. Nếu nồng độ aldosterone huyết tương sau đó >10 ng/dL (tương đương khoảng 277 pmol/L), kết quả này tương thích với chẩn đoán cường aldosterone.

5. Những Phương Pháp Chẩn Đoán Hình Ảnh Nào Có Sẵn Để Đánh Giá Bệnh Lý Tuyến Thượng Thận?

Chụp cắt lớp vi tính là phương thức hình ảnh học được lựa chọn ban đầu và thông thường là đủ để đánh giá đối với các u tuyến lành tính, bao gồm cả loại không hoạt động nội tiết và loại tăng hoạt động nội tiết. Nếu một phim chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang cho thấy hình ảnh đồng nhất, khối u có kích thước <4 cm, và mức độ suy giảm tia ≤10 Đơn vị Hounsfield thì người bệnh không cần thực hiện thêm ngay lập tức bất kỳ phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào khác. Phác đồ chụp cắt lớp vi tính tuyến thượng thận bao gồm việc chụp các lát cắt mỏng qua các tuyến thượng thận, trước tiên là không tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch, sau đó là có tiêm thuốc cản quang, tiếp theo là chụp các hình ảnh ở thì muộn (thường là 10–15 phút sau tiêm) để đánh giá sự thải trừ của thuốc cản quang. Quy trình này là bắt buộc đối với các khối u chưa xác định rõ tính chất mà không đáp ứng được các tiêu chí đã nêu. Chụp cộng hưởng từ (MRI) được xem là có giá trị tương đương cơ bản với chụp cắt lớp vi tính đối với các khối u tuyến thượng thận, và là một sự thay thế hợp lý, mặc dù đắt tiền hơn, cho chụp cắt lớp vi tính. Bác sĩ nên xem xét chỉ định chụp cộng hưởng từ đối với những người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang và trong các tình huống cần hạn chế phơi nhiễm bức xạ tia X (như người bệnh mang thai và người bệnh nhi mang các đột biến dòng mầm đã biết). Chụp cộng hưởng từ cũng đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu trong các trường hợp nghi ngờ ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

Chụp Metaiodobenzylguanidine (MIBG) SPECT/CT theo truyền thống được sử dụng để đánh giá u tủy thượng thận trong các trường hợp bệnh tái phát, có tính chất gia đình, và nằm trong các hội chứng di truyền. Phương pháp này cũng hữu ích trong việc xác định vị trí các u cận hạch (paragangliomas) nằm ngoài tuyến thượng thận khi đã có chẩn đoán hóa sinh dương tính nhưng không tìm thấy vị trí tổn thương tại các tuyến thượng thận. MIBG hoạt động như một chất tương tự của norepinephrine và do đó sẽ tập trung tại các tế bào có nguồn gốc thần kinh nội tiết. Chụp DOTATATE PET/CT sử dụng thụ thể somatostatin trong các khối u thần kinh nội tiết, và các nghiên cứu gần đây đã chứng minh kỹ thuật chụp DOTATATE giúp cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu, cho phép phương pháp này hiện nay phần lớn thay thế cho chụp MIBG trong chẩn đoán u tủy thượng thận và u cận hạch.

Giống như nhiều dạng bệnh lý ác tính khác, chụp FDG PET/CT có thể hữu ích để xác nhận ung thư biểu mô vỏ thượng thận trong các trường hợp lâm sàng không rõ ràng và để đánh giá các ổ di căn đi từ tuyến thượng thận cũng như di căn đến tuyến thượng thận.

6. Những Dấu Hiệu Nào Trên Phim Chụp Cắt Lớp Vi Tính Giúp Phân Biệt Giữa Khối U Lành Tính Và Khối U Ác Tính?

Kích thước tổn thương tuyến thượng thận và các đặc điểm hình ảnh học là hai yếu tố dự đoán có ý nghĩa thống kê về tình trạng ác tính. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận chỉ chiếm 2% trong số các tổn thương có kích thước nhỏ hơn 4 cm nhưng lại chiếm tới 25% ở những tổn thương lớn hơn 6 cm. Các tổn thương có kích thước từ 4 đến 6 cm mang nguy cơ ác tính là 6%. Các tổn thương lành tính thường có kích thước <4 cm, tính chất đồng nhất, bờ đều, và chứa hàm lượng lipid cao (mức độ suy giảm tia thấp, dưới 10 Đơn vị Hounsfield [HU] trên hình ảnh không tiêm thuốc cản quang) đi kèm với sự thải trừ thuốc cản quang nhanh (tốc độ thải trừ >50% trên các hình ảnh chụp thì muộn). Ngược lại, các khối u ác tính thường có kích thước >6 cm, tính chất không đồng nhất, bờ không đều, và có độ suy giảm tia tăng cao trên phim không tiêm thuốc cản quang (>10 HU) đi kèm với tốc độ thải trừ thuốc cản quang chậm hơn.

7. Các Nhân Tuyến Thượng Thận Có Nên Được Đánh Giá Thông Qua Kỹ Thuật Sinh Thiết Xuyên Da Không?

Không. Kỹ thuật sinh thiết xuyên da chỉ được dành riêng cho những người bệnh có tiền sử mắc bệnh ung thư ngoài tuyến thượng thận nhằm mục đích đánh giá tình trạng di căn đến tuyến thượng thận, nhưng chỉ thực hiện khi kết quả sinh thiết có khả năng làm thay đổi kế hoạch điều trị. U tủy thượng thận bắt buộc phải được loại trừ bằng các xét nghiệm hóa sinh trước khi tiến hành sinh thiết để tránh nguy cơ kích hoạt một cơn khủng hoảng tăng huyết áp (hypertensive crisis) đe dọa tính mạng. Sinh thiết xuyên da không thể phân biệt được một u tuyến thượng thận lành tính với một ung thư biểu mô vỏ thượng thận trên phương diện mô bệnh học, đồng thời thủ thuật này làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ của ung thư biểu mô vỏ thượng thận sau phẫu thuật do sự vi phạm vỏ bao khối u dẫn đến gieo rắc tế bào ung thư. Do đó, sinh thiết tuyến thượng thận hiếm khi được thực hiện trên thực tế lâm sàng vì chụp FDG PET/CT có thể chẩn đoán các tổn thương di căn đến tuyến thượng thận một cách dễ dàng và hoàn toàn không xâm lấn.