Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). CHƯƠNG 8. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ

Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). Endocrine Secrets Eighth Edition. 
Copyright © 2026 by Elsevier Inc. Chủ biên: Michael T. McDermott. DỊCH VÀ CHÚ GIẢI: BS LÊ ĐÌNH SÁNG
Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. 

CHƯƠNG 8. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ

Diabetes in Pregnancy
Amy M. Valent; Linda Anne Barbour
Endocrine Secrets, CHAPTER 8, 82-107

1. Thai Kỳ Bình Thường Ảnh Hưởng Đến Chuyển Hóa Năng Lượng Như Thế Nào?

Thai kỳ là một trạng thái chuyển hóa phức tạp và được điều hòa chặt chẽ, đóng vai trò thiết yếu để cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho đơn vị thai – nhau thai đang phát triển. Những thay đổi về chuyển hóa trong suốt thai kỳ liên quan đến những biến đổi rõ rệt trong quá trình sản xuất hormone steroid và protein, bao gồm sự gia tăng của estrogen, progesterone, prolactin, cortisol, gonadotropin màng đệm người (human chorionic gonadotropin), hormone tăng trưởng nhau thai (placental growth hormone – GH), và lactogen nhau thai người (human placental lactogen – hPL), tăng các cytokine gây viêm (yếu tố hoại tử u alpha (tumor necrosis factor alpha [TNF-α]), protein phản ứng C, IL-6), và nồng độ adipokine cao hơn (leptin và adiponectin) nhằm thay đổi quá trình tích tụ mỡ ở người mẹ và tình trạng kháng insulin. Các dữ liệu lâm sàng củng cố quan điểm rằng môi trường chuyển hóa trong tử cung (intrauterine metabolic environment) đặc trưng bởi tình trạng thừa hoặc thiếu dinh dưỡng chính là yếu tố nguy cơ gây tăng trưởng bất thường ở thai nhi và béo phì ở trẻ nhỏ trong tương lai.

2. Các Khuyến Cáo Tư Vấn Tiền Thụ Thai Quan Trọng Đối Với Người Bệnh Đái Tháo Đường Mong Muốn Có Thai Là Gì?

Các chuyên gia y tế khuyến cáo người bệnh cần tối ưu hóa sức khỏe từ trước khi mang thai nhằm giảm nguy cơ mắc các biến chứng chu sinh. Phụ nữ mắc đái tháo đường từ trước có bằng chứng về bệnh lý vi mạch và/hoặc bệnh lý mạch máu lớn hoặc kiểm soát glucose máu dưới mức tối ưu (Hemoglobin A1C [HbA1C hoặc A1C] ≥ 6,5%) có nguy cơ gia tăng đáng kể đối với các kết cục chu sinh bất lợi bao gồm nhưng không giới hạn ở sảy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh, nhiễm toan ceton do đái tháo đường (diabetic ketoacidosis – DKA) hoặc hội chứng tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose máu (hyperglycemic hyperosmolar syndrome), bất thường về tăng trưởng của thai nhi, thai to (macrosomia), thai chết lưu trong tử cung (intrauterine fetal demise – IUFD), tiền sản giật (preeclampsia), và sinh mổ. Những người mắc bệnh thận giai đoạn tiến triển lâm sàng (creatinine ≥ 1,4 mg/dL (123,8 µmol/L)) mang nguy cơ cao hơn bị tiền sản giật nặng khởi phát sớm, thai chậm tăng trưởng (fetal growth restriction), và suy giảm chức năng thận đòi hỏi bác sĩ phải chỉ định lọc máu trong thai kỳ. Do sự gia tăng của các yếu tố tăng trưởng sinh mitogen, tình trạng thiếu máu tương đối, trạng thái tăng đông của thai kỳ, và việc thiết lập nhanh chóng sự kiểm soát glucose máu chặt chẽ hơn, bệnh võng mạc tăng sinh (proliferative retinopathy) có nguy cơ trở nên tồi tệ hơn khi tuổi thai lớn dần. Do đó, tất cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế tham gia quản lý những cá nhân trong độ tuổi sinh đẻ cần ưu tiên ngăn ngừa các trường hợp mang thai ngoài ý muốn. Thống nhất với Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG), các hướng dẫn năm 2024 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) ủng hộ mạnh mẽ việc tích hợp tư vấn tiền thụ thai (preconception counseling) vào hoạt động chăm sóc đái tháo đường thường quy, bắt đầu từ tuổi dậy thì và tiếp tục ở tất cả những người mắc đái tháo đường có khả năng sinh đẻ. Hơn nữa, bác sĩ cần thảo luận và áp dụng các biện pháp kế hoạch hóa gia đình hiệu quả, trong đó ưu tiên cân nhắc sử dụng biện pháp tránh thai tác dụng kéo dài, có thể hồi phục (long-acting, reversible contraception) cho đến khi kế hoạch điều trị nội khoa và mức A1C của người bệnh đạt trạng thái tối ưu.

Vì gần một nửa số ca mang thai ở Hoa Kỳ là ngoài ý muốn, một phương pháp tiếp cận nhóm đa chuyên khoa bao gồm bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu, bác sĩ nội tiết, bác sĩ sản phụ khoa, bác sĩ y học bào thai – bà mẹ (maternal-fetal medicine), chuyên gia dinh dưỡng và bác sĩ tâm lý cần phối hợp chặt chẽ để cung cấp dịch vụ chăm sóc tiền thụ thai và tối ưu hóa sức khỏe cho những cá nhân trong độ tuổi sinh đẻ. Nhiều nghiên cứu chứng minh chăm sóc tiền thụ thai giúp cải thiện glucose máu, giảm tỷ lệ tử vong chu sinh, sinh non và làm giảm 71% nguy cơ mắc các dị tật bẩm sinh. Việc đạt mục tiêu A1C tiền thụ thai < 6,5% thông qua phương pháp tiếp cận đa chiều (nghĩa là chế độ ăn uống lành mạnh, hoạt động thể chất, tập thể dục, bổ sung đầy đủ vi chất dinh dưỡng, kiểm soát glucose máu, vệ sinh giấc ngủ và kiểm soát tình trạng stress) là nền tảng để tối ưu hóa môi trường trong tử cung, vì phần lớn quá trình hình thành các cơ quan đã hoàn tất vào thời điểm 6 tuần sau khi thụ thai (8 tuần sau kỳ kinh nguyệt cuối cùng). Để quá trình chuyển tiếp sang các mục tiêu nghiêm ngặt của thai kỳ diễn ra suôn sẻ hơn, bác sĩ cần thiết lập mục tiêu glucose máu trong giai đoạn tiền thụ thai, sử dụng phương pháp tự theo dõi hoặc thiết bị theo dõi glucose liên tục (continuous glucose monitors – CGM), ở mức trước bữa ăn từ 80-110 mg/dL (4,4-6,1 mmol/L) và 2 giờ sau bữa ăn < 155 mg/dL (8,6 mmol/L) (trung bình < 126 mg/dL (7,0 mmol/L)), đồng thời giảm thiểu các đợt hạ glucose máu. Insulin là liệu pháp dược lý ưu tiên để đạt được những mục tiêu này nếu người bệnh không sử dụng các biện pháp tránh thai. Nếu metformin đơn trị liệu có thể giúp người bệnh đạt được mục tiêu glucose máu, bác sĩ có thể cho phép tiếp tục sử dụng thuốc này trước khi mang thai và thuốc vẫn an toàn trong ba tháng đầu thai kỳ.

Các hướng dẫn y khoa khuyến cáo bổ sung axit folic với liều 0,8-1 mg mỗi ngày ít nhất 3 tháng trước khi thụ thai để giảm nguy cơ khiếm khuyết ống thần kinh, vốn hình thành vào thời điểm 4 tuần sau khi thụ thai. Bác sĩ cần chỉ định sàng lọc và quản lý chức năng tuyến giáp bất thường, bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh, bệnh tim mạch, hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (obstructive sleep apnea) và tăng huyết áp trước khi thụ thai nếu người bệnh có biểu hiện lâm sàng. Bác sĩ cũng cần rà soát lại các loại thuốc người bệnh đang sử dụng và kê đơn các loại thuốc thay thế an toàn cho thai kỳ. Các nhà lâm sàng cần đánh giá những nguy cơ của việc sử dụng thuốc lá, rượu và cần sa, đồng thời thiết lập các mục tiêu chung về cai nghiện.

Phụ nữ mắc đái tháo đường mang nguy cơ cao bị trầm cảm, lo âu, rối loạn giấc ngủ và rối loạn ăn uống; tất cả những bệnh lý này đều có thể ảnh hưởng đến quá trình kiểm soát glucose máu, kết cục chu sinh và sơ sinh. Hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (OSA) không được điều trị đi kèm với tăng áp động mạch phổi chưa được chẩn đoán có thể gây ra tình trạng thiếu oxy máu ở mẹ hoặc trẻ sơ sinh và dẫn đến suy tim phải. Nguy cơ thai nhi phơi nhiễm với tình trạng rối loạn trầm cảm nặng (major depressive disorder) không được điều trị đáng lo ngại hơn nhiều so với nguy cơ phơi nhiễm với thuốc Dược lý học tâm thần nhóm ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs). Ngoài ra, phụ nữ mắc Đái tháo đường Típ 1 (T1D) mang nguy cơ cao mắc các bệnh lý tự miễn khác như bệnh celiac và thiếu máu ác tính (thiếu vitamin B12) và cũng đối mặt với nguy cơ thiếu hụt vitamin D, thiếu sắt và suy giáp; những tình trạng này tác động độc lập đến kết cục thai kỳ và bác sĩ cần chỉ định sàng lọc từ trước khi mang thai.

Các hiệp hội chuyên môn đặc biệt khuyến khích việc chuyển tuyến người bệnh đến chuyên gia dinh dưỡng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và giải quyết các thách thức hoặc kỳ vọng đặc thù của thai kỳ. Các chuyên gia cần tư vấn cho phụ nữ và gia đình về thói quen ăn uống lành mạnh bao gồm carbohydrate phức hợp, chất xơ hòa tan, các sản phẩm từ sữa, protein, trái cây, rau quả và chất béo lành mạnh trong khi giảm lượng đường bổ sung, natri và chất béo bão hòa. Các bác sĩ lâm sàng cần xem xét các khuyến cáo của Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (United States Preventive Services Task Force – USPSTF) và ACOG về hoạt động thể chất (≥ 150 phút tập thể dục tim mạch/tuần với ≤ 2 ngày không hoạt động và ≥ 2 ngày/tuần hoạt động đối kháng) và người bệnh cần duy trì các mục tiêu này trong suốt thai kỳ.

3. Thai Kỳ Ảnh Hưởng Như Thế Nào Đến Tỷ Lệ Mắc Bệnh Và Tử Vong Của Bệnh Động Mạch Vành Ở Phụ Nữ Mắc Đái Tháo Đường?

Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim (myocardial infarction) trong thai kỳ cao nhất với xu hướng gia tăng trong vài thập kỷ qua, phản ánh sự lưu hành và đóng góp ngày càng tăng của tuổi mẹ cao, béo phì, tăng huyết áp và đái tháo đường đi kèm với thai kỳ. Hệ tim mạch trải qua những thay đổi sinh lý đáng kể trong thai kỳ: sức cản mạch máu hệ thống (systemic vascular resistance) giảm nhưng thể tích huyết tương, khối lượng hồng cầu, nhịp tim, thể tích nhát bóp, cung lượng tim, khối lượng cơ thành tâm thất và mức tiêu thụ oxy đều tăng. Những thay đổi này càng đặt ra thách thức lớn hơn ở những phụ nữ mắc bệnh tim mạch từ trước, có thể dẫn đến việc cung cấp không đủ oxy cho cơ tim. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh động mạch vành (coronary artery disease) luôn duy trì ở mức cao đối với phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường. Bác sĩ cần đánh giá tình trạng tim mạch bằng các thăm dò chức năng (siêu âm tim) trước khi thụ thai ở những người bệnh có biểu hiện của bất kỳ bệnh lý vi mạch nào, bệnh động mạch vành đã biết, và các yếu tố nguy cơ tim mạch bổ sung như tăng lipid máu, tăng huyết áp, sử dụng thuốc lá, bệnh thần kinh tự chủ tim mạch, tiền sử gia đình có nguy cơ cao, hoặc các triệu chứng lâm sàng gợi ý. Bác sĩ nên cân nhắc đo điện tâm đồ (EKG) lúc nghỉ ngơi cho những cá nhân không có triệu chứng từ 35 tuổi trở lên hoặc những người mắc đái tháo đường > 10 năm.

4. Cần Tư Vấn Gì Cho Người Bệnh Đang Sử Dụng Thuốc Ức Chế Men Chuyển Angiotensin Hoặc Thuốc Chẹn Thụ Thể Angiotensin II Trước Khi Thụ Thai Và Sau Sinh?

Mục tiêu của điều trị thuốc chống tăng huyết áp là duy trì huyết áp ở mức giúp giảm thiểu tối đa nguy cơ biến cố tim mạch bất lợi nghiêm trọng (Major Adverse Cardiovascular Events – MACE) và mạch máu não cho người mẹ. Bác sĩ thường sử dụng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin (angiotensin-converting enzyme inhibitors – ACE inhibitors) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II để bảo vệ thận hoặc điều trị tăng huyết áp trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ. Tuy nhiên, y văn ghi nhận nhóm thuốc này làm gia tăng tỷ lệ thai chậm tăng trưởng, thiểu ối (oligohydramnios), còn ống động mạch (patent ductus arteriosus), hạ huyết áp sơ sinh kháng trị, và suy thận sơ sinh. Một nghiên cứu trên những phụ nữ bị tăng huyết áp mạn tính, bao gồm hơn 4100 phụ nữ mang thai có tiếp xúc với thuốc ức chế men chuyển trong ba tháng đầu thai kỳ, không tìm thấy sự gia tăng đáng kể các dị tật bẩm sinh nghiêm trọng. Mặc dù các đánh giá y văn cũ hơn cho rằng việc phơi nhiễm với các thuốc này trong ba tháng đầu làm tăng các dị tật tim mạch và hệ thần kinh trung ương, nhưng nhiều nghiên cứu đã bị nhiễu do người bệnh sử dụng đồng thời các loại thuốc khác và ảnh hưởng của các bệnh lý đi kèm như đái tháo đường, bệnh tim mạch và béo phì. Bác sĩ lâm sàng cần thảo luận về các thuốc thay thế để kiểm soát tăng huyết áp trước khi mang thai (thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta, labetalol, hoặc hydralazine) với những cá nhân đang có ý định mang thai. Thông qua phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa để tối ưu hóa sức khỏe tiền thụ thai, phụ nữ đang dùng thuốc ức chế men chuyển mắc bệnh thận mạn tính đáng kể có thể tiếp tục dùng thuốc cho đến khi xác nhận có thai nhờ tác dụng bảo vệ thận, và sau đó bác sĩ sẽ yêu cầu ngừng thuốc ngay khi họ bị trễ kinh hoặc có xét nghiệm thử thai dương tính.

Trong thời kỳ hậu sản, những phụ nữ có chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển (ví dụ: đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận, rối loạn tăng huyết áp thai kỳ, v.v.) có thể khởi trị bằng enalapril hoặc captopril vì chưa có bằng chứng cho thấy các thuốc này bài tiết qua sữa mẹ với nồng độ đáng kể. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trial – RCT) đánh giá enalapril so với giả dược trong thời kỳ hậu sản ở những người tham gia được chẩn đoán và sinh nở với tiền sản giật non tháng (< 37 tuần) đã chứng minh người bệnh có chức năng tâm trương tốt hơn và cải thiện quá trình tái cấu trúc thất trái ở thời điểm 6 tháng sau sinh. Các thuốc chống tăng huyết áp khác không gây tác dụng phụ nào đối với trẻ bú sữa mẹ bao gồm labetalol, nifedipine, verapamil và hydralazine. Mặc dù không ghi nhận sự khác biệt về việc sử dụng thuốc chống tăng huyết áp khi xuất viện, một RCT của Perdigao và cộng sự sử dụng furosemide trong một liệu trình ngắn sau sinh đã chứng minh khả năng làm giảm tình trạng tăng huyết áp dai dẳng sau sinh và phục hồi huyết áp nhanh hơn mà không ảnh hưởng đến việc cho con bú. Tương tự, một nghiên cứu đánh giá furosemide so với giả dược trong điều trị tiền sản giật nặng sau sinh kết hợp với nifedipine đã cho thấy việc sử dụng một liệu trình ngắn furosemide làm giảm đáng kể nhu cầu phối hợp thêm các thuốc chống tăng huyết áp bổ sung để đạt được mục tiêu huyết áp sau sinh. Tuy nhiên, bác sĩ nên tránh chỉ định thuốc lợi tiểu mạn tính mà không có bệnh lý nền rõ ràng do những lo ngại về sự suy giảm thể tích sữa mẹ.

5. Nên Sàng Lọc Và Điều Trị Bệnh Tuyến Giáp Trước Khi Mang Thai Cho Phụ Nữ Mắc Đái Tháo Đường Như Thế Nào?

Bởi vì những người bệnh mắc Đái tháo đường Típ 1 (T1D) mang nguy cơ gia tăng phát triển tình trạng suy giáp từ viêm tuyến giáp Hashimoto (Hashimoto’s thyroiditis) và viêm tuyến giáp sau sinh (postpartum thyroiditis) (gấp ba đến bốn lần), các hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo sàng lọc chức năng tuyến giáp bằng xét nghiệm TSH trước khi thụ thai và trong ba tháng đầu thai kỳ. Một số chuyên gia đề xuất bác sĩ nên cân nhắc sàng lọc tuyến giáp cho những cá nhân mắc Đái tháo đường Típ 2 (T2D), do nhóm bệnh này có mối liên quan ở mức độ vừa phải với bệnh suy giáp và tỷ lệ phát triển bệnh đái tháo đường cao hơn. Bác sĩ cần kiểm tra TSH khi chẩn đoán có thai ở những phụ nữ đã được xác định dương tính với kháng thể TPO và tiếp tục theo dõi mỗi 4-6 tuần cho đến 18 tuần, sau đó là mỗi ba tháng thai kỳ bởi vì họ mang nguy cơ cao phát triển suy giáp dưới lâm sàng hoặc suy giáp rõ ràng lâm sàng trong thai kỳ. Khoảng một nửa số phụ nữ có hiệu giá TPO cao sẽ tiến triển thành viêm tuyến giáp sau sinh. Khuyến cáo lâm sàng chỉ ra rằng bác sĩ cần điều trị nội khoa bằng levothyroxine (LT4) trong suốt thai kỳ cho những thai phụ bị suy giáp dưới lâm sàng với TSH > 4,0, đặc biệt nếu họ có kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp dương tính (thyroid peroxidase antibodies – TPO antibodies); bác sĩ có thể đánh giá lại việc sử dụng LT4 sau khi sinh để quyết định có tiếp tục liệu pháp hay không.

6. Có Nên Ngừng Sử Dụng Statin Hoặc Fibrate Trước Khi Thụ Thai Không?

Các nghiên cứu chưa chứng minh statin và fibrate có tương quan với sự gia tăng khả năng gây quái thai (teratogenicity) mặc dù trước đây FDA đã từng xếp statin vào Phân loại X (chống chỉ định đối với thai kỳ). Tuy nhiên, do dữ liệu an toàn chưa đầy đủ cho cả hai nhóm thuốc trong thai kỳ, các bác sĩ thường khuyến cáo người bệnh ngừng sử dụng trong thời kỳ mang thai. Các bác sĩ cần tổ chức một cuộc hội chẩn đa chuyên khoa dành cho phụ nữ mắc bệnh động mạch vành (CAD) đáng kể, có tiền sử nhồi máu cơ tim liên quan đến thai kỳ, tăng lipid máu có tính chất gia đình, hoặc tăng triglyceride máu nặng để xác định tỷ lệ lợi ích/nguy cơ khi tiếp tục các thuốc này trong thai kỳ. Bác sĩ có thể chỉ định fibrate để điều trị tăng triglyceride máu ở những phụ nữ kháng trị với dầu cá liều cao (4 g axit béo omega-3), cũng như các thay đổi về dinh dưỡng và lối sống để ngăn ngừa viêm tụy, trong đó giới y khoa ưu tiên gemfibrozil hơn fenofibrate do có nhiều dữ liệu y khoa hơn. Thường thì bác sĩ có thể giúp người bệnh tránh việc tiếp xúc với fibrate trong ba tháng đầu thai kỳ, nhưng do sự gia tăng triglyceride gấp hai đến ba lần trong thai kỳ, phụ nữ đối mặt với nguy cơ bị viêm tụy tăng cao khi nồng độ triglyceride lúc đói > 400 mg/dL (4,5 mmol/L) trong đầu thai kỳ, và bác sĩ bắt buộc phải can thiệp điều trị nội khoa để hạ thấp triglyceride.