Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). CHƯƠNG 8. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ

Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). Endocrine Secrets Eighth Edition. 
Copyright © 2026 by Elsevier Inc. Chủ biên: Michael T. McDermott. DỊCH VÀ CHÚ GIẢI: BS LÊ ĐÌNH SÁNG
Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. 

CHƯƠNG 8. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ

Diabetes in Pregnancy
Amy M. Valent; Linda Anne Barbour
Endocrine Secrets, CHAPTER 8, 82-107

1. Thai Kỳ Bình Thường Ảnh Hưởng Đến Chuyển Hóa Năng Lượng Như Thế Nào?

Thai kỳ là một trạng thái chuyển hóa phức tạp và được điều hòa chặt chẽ, đóng vai trò thiết yếu để cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho đơn vị thai – nhau thai đang phát triển. Những thay đổi về chuyển hóa trong suốt thai kỳ liên quan đến những biến đổi rõ rệt trong quá trình sản xuất hormone steroid và protein, bao gồm sự gia tăng của estrogen, progesterone, prolactin, cortisol, gonadotropin màng đệm người (human chorionic gonadotropin), hormone tăng trưởng nhau thai (placental growth hormone – GH), và lactogen nhau thai người (human placental lactogen – hPL), tăng các cytokine gây viêm (yếu tố hoại tử u alpha (tumor necrosis factor alpha [TNF-α]), protein phản ứng C, IL-6), và nồng độ adipokine cao hơn (leptin và adiponectin) nhằm thay đổi quá trình tích tụ mỡ ở người mẹ và tình trạng kháng insulin. Các dữ liệu lâm sàng củng cố quan điểm rằng môi trường chuyển hóa trong tử cung (intrauterine metabolic environment) đặc trưng bởi tình trạng thừa hoặc thiếu dinh dưỡng chính là yếu tố nguy cơ gây tăng trưởng bất thường ở thai nhi và béo phì ở trẻ nhỏ trong tương lai.

2. Các Khuyến Cáo Tư Vấn Tiền Thụ Thai Quan Trọng Đối Với Người Bệnh Đái Tháo Đường Mong Muốn Có Thai Là Gì?

Các chuyên gia y tế khuyến cáo người bệnh cần tối ưu hóa sức khỏe từ trước khi mang thai nhằm giảm nguy cơ mắc các biến chứng chu sinh. Phụ nữ mắc đái tháo đường từ trước có bằng chứng về bệnh lý vi mạch và/hoặc bệnh lý mạch máu lớn hoặc kiểm soát glucose máu dưới mức tối ưu (Hemoglobin A1C [HbA1C hoặc A1C] ≥ 6,5%) có nguy cơ gia tăng đáng kể đối với các kết cục chu sinh bất lợi bao gồm nhưng không giới hạn ở sảy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh, nhiễm toan ceton do đái tháo đường (diabetic ketoacidosis – DKA) hoặc hội chứng tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose máu (hyperglycemic hyperosmolar syndrome), bất thường về tăng trưởng của thai nhi, thai to (macrosomia), thai chết lưu trong tử cung (intrauterine fetal demise – IUFD), tiền sản giật (preeclampsia), và sinh mổ. Những người mắc bệnh thận giai đoạn tiến triển lâm sàng (creatinine ≥ 1,4 mg/dL (123,8 µmol/L)) mang nguy cơ cao hơn bị tiền sản giật nặng khởi phát sớm, thai chậm tăng trưởng (fetal growth restriction), và suy giảm chức năng thận đòi hỏi bác sĩ phải chỉ định lọc máu trong thai kỳ. Do sự gia tăng của các yếu tố tăng trưởng sinh mitogen, tình trạng thiếu máu tương đối, trạng thái tăng đông của thai kỳ, và việc thiết lập nhanh chóng sự kiểm soát glucose máu chặt chẽ hơn, bệnh võng mạc tăng sinh (proliferative retinopathy) có nguy cơ trở nên tồi tệ hơn khi tuổi thai lớn dần. Do đó, tất cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế tham gia quản lý những cá nhân trong độ tuổi sinh đẻ cần ưu tiên ngăn ngừa các trường hợp mang thai ngoài ý muốn. Thống nhất với Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG), các hướng dẫn năm 2024 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) ủng hộ mạnh mẽ việc tích hợp tư vấn tiền thụ thai (preconception counseling) vào hoạt động chăm sóc đái tháo đường thường quy, bắt đầu từ tuổi dậy thì và tiếp tục ở tất cả những người mắc đái tháo đường có khả năng sinh đẻ. Hơn nữa, bác sĩ cần thảo luận và áp dụng các biện pháp kế hoạch hóa gia đình hiệu quả, trong đó ưu tiên cân nhắc sử dụng biện pháp tránh thai tác dụng kéo dài, có thể hồi phục (long-acting, reversible contraception) cho đến khi kế hoạch điều trị nội khoa và mức A1C của người bệnh đạt trạng thái tối ưu.

Vì gần một nửa số ca mang thai ở Hoa Kỳ là ngoài ý muốn, một phương pháp tiếp cận nhóm đa chuyên khoa bao gồm bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu, bác sĩ nội tiết, bác sĩ sản phụ khoa, bác sĩ y học bào thai – bà mẹ (maternal-fetal medicine), chuyên gia dinh dưỡng và bác sĩ tâm lý cần phối hợp chặt chẽ để cung cấp dịch vụ chăm sóc tiền thụ thai và tối ưu hóa sức khỏe cho những cá nhân trong độ tuổi sinh đẻ. Nhiều nghiên cứu chứng minh chăm sóc tiền thụ thai giúp cải thiện glucose máu, giảm tỷ lệ tử vong chu sinh, sinh non và làm giảm 71% nguy cơ mắc các dị tật bẩm sinh. Việc đạt mục tiêu A1C tiền thụ thai < 6,5% thông qua phương pháp tiếp cận đa chiều (nghĩa là chế độ ăn uống lành mạnh, hoạt động thể chất, tập thể dục, bổ sung đầy đủ vi chất dinh dưỡng, kiểm soát glucose máu, vệ sinh giấc ngủ và kiểm soát tình trạng stress) là nền tảng để tối ưu hóa môi trường trong tử cung, vì phần lớn quá trình hình thành các cơ quan đã hoàn tất vào thời điểm 6 tuần sau khi thụ thai (8 tuần sau kỳ kinh nguyệt cuối cùng). Để quá trình chuyển tiếp sang các mục tiêu nghiêm ngặt của thai kỳ diễn ra suôn sẻ hơn, bác sĩ cần thiết lập mục tiêu glucose máu trong giai đoạn tiền thụ thai, sử dụng phương pháp tự theo dõi hoặc thiết bị theo dõi glucose liên tục (continuous glucose monitors – CGM), ở mức trước bữa ăn từ 80-110 mg/dL (4,4-6,1 mmol/L) và 2 giờ sau bữa ăn < 155 mg/dL (8,6 mmol/L) (trung bình < 126 mg/dL (7,0 mmol/L)), đồng thời giảm thiểu các đợt hạ glucose máu. Insulin là liệu pháp dược lý ưu tiên để đạt được những mục tiêu này nếu người bệnh không sử dụng các biện pháp tránh thai. Nếu metformin đơn trị liệu có thể giúp người bệnh đạt được mục tiêu glucose máu, bác sĩ có thể cho phép tiếp tục sử dụng thuốc này trước khi mang thai và thuốc vẫn an toàn trong ba tháng đầu thai kỳ.

Các hướng dẫn y khoa khuyến cáo bổ sung axit folic với liều 0,8-1 mg mỗi ngày ít nhất 3 tháng trước khi thụ thai để giảm nguy cơ khiếm khuyết ống thần kinh, vốn hình thành vào thời điểm 4 tuần sau khi thụ thai. Bác sĩ cần chỉ định sàng lọc và quản lý chức năng tuyến giáp bất thường, bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh, bệnh tim mạch, hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (obstructive sleep apnea) và tăng huyết áp trước khi thụ thai nếu người bệnh có biểu hiện lâm sàng. Bác sĩ cũng cần rà soát lại các loại thuốc người bệnh đang sử dụng và kê đơn các loại thuốc thay thế an toàn cho thai kỳ. Các nhà lâm sàng cần đánh giá những nguy cơ của việc sử dụng thuốc lá, rượu và cần sa, đồng thời thiết lập các mục tiêu chung về cai nghiện.

Phụ nữ mắc đái tháo đường mang nguy cơ cao bị trầm cảm, lo âu, rối loạn giấc ngủ và rối loạn ăn uống; tất cả những bệnh lý này đều có thể ảnh hưởng đến quá trình kiểm soát glucose máu, kết cục chu sinh và sơ sinh. Hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (OSA) không được điều trị đi kèm với tăng áp động mạch phổi chưa được chẩn đoán có thể gây ra tình trạng thiếu oxy máu ở mẹ hoặc trẻ sơ sinh và dẫn đến suy tim phải. Nguy cơ thai nhi phơi nhiễm với tình trạng rối loạn trầm cảm nặng (major depressive disorder) không được điều trị đáng lo ngại hơn nhiều so với nguy cơ phơi nhiễm với thuốc Dược lý học tâm thần nhóm ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs). Ngoài ra, phụ nữ mắc Đái tháo đường Típ 1 (T1D) mang nguy cơ cao mắc các bệnh lý tự miễn khác như bệnh celiac và thiếu máu ác tính (thiếu vitamin B12) và cũng đối mặt với nguy cơ thiếu hụt vitamin D, thiếu sắt và suy giáp; những tình trạng này tác động độc lập đến kết cục thai kỳ và bác sĩ cần chỉ định sàng lọc từ trước khi mang thai.