Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). Chương 10. Các nguyên lý và kỹ thuật trong phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật thần kinh

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

Chương 10. Các nguyên lý và kỹ thuật trong phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật thần kinh

Principles and techniques of operative surgery including principles of neurosurgery
Clive R.G. Quick, MBBS(London), FDS, FRCS(England), MS(London), MA(Cantab); Suzanne M. Biers, BSc, MBBS, MD, FRCS; Tan H.A. Arulampalam, MBBS, MD, FRCS
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 10, 140-172

Giới thiệu

Chương này mô tả môi trường phòng mổ và nêu các nguyên lý của phẫu thuật, bao gồm cả những nguyên lý được sử dụng trong các kỹ thuật phẫu thuật ‘tiểu phẫu’. Tất cả các bác sĩ – không chỉ các phẫu thuật viên – đều nên hiểu rõ những nguyên lý này để giúp họ nhận thức được phạm vi của ngoại khoa, cho phép họ giải thích một cách ý nghĩa cho người bệnh trước và sau phẫu thuật, và giúp họ phụ mổ một cách hiệu quả. Hơn nữa, hầu hết các bác sĩ đều được yêu cầu thực hiện các cuộc tiểu phẫu, các thủ thuật tại khoa cấp cứu hoặc các thăm dò xâm lấn vào một thời điểm nào đó và những công việc này đòi hỏi kiến thức về kỹ thuật.

Nhiều hậu tố khác nhau có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp và Latin được sử dụng để mô tả các kỹ thuật phẫu thuật cụ thể; chúng được tóm tắt trong Bảng 10.1.

Hộp 10.1 Các thuật ngữ Y học (hậu tố) liên quan đến phẫu thuật có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp và Latin

Các nguyên lý vô khuẩn

Giới thiệu

Các vi khuẩn và virus chính liên quan đến nhiễm trùng phẫu thuật (surgical infections) đã được mô tả trong Chương 3. Các nguồn nhiễm trùng chính là từ chính người bệnh (đặc biệt là hệ vi sinh (flora) đường ruột hoặc da), ít phổ biến hơn là môi trường y tế, thực phẩm hoặc nhiễm trùng chéo (cross-infection) từ những người bệnh khác, và đôi khi là vi khuẩn và virus do nhân viên khoa phòng hoặc nhân viên phòng mổ mang theo. Các nguồn nhiễm trùng hiếm gặp là dụng cụ hoặc thiết bị phẫu thuật, băng gạc hoặc thuốc và dịch tiêm truyền bị nhiễm bẩn. Các virus gây viêm gan B, viêm gan C và HIV có nguy cơ lây truyền nhiễm trùng từ người bệnh sang nhân viên phòng mổ và ngược lại. Những nguy cơ này bắt buộc phải tuân thủ các biện pháp phòng ngừa phổ quát với máu và dịch cơ thể (universal blood and body fluid precautions) được mô tả trong Chương 3.

Nhiễm trùng sau mổ

Nguy cơ nhiễm trùng vi khuẩn sau mổ phụ thuộc vào mức độ nhiễm bẩn của vết mổ hoặc khoang cơ thể tại thời điểm phẫu thuật, hoặc trong trường hợp thủng ruột, là sự nhiễm bẩn trước phẫu thuật. Nói chung, vi khuẩn xâm nhập vào vị trí phẫu thuật qua năm đường có thể bao gồm:

• Tiêm nhiễm trực tiếp từ dụng cụ và nhân viên phòng mổ
• Các hạt mang vi khuẩn trong không khí
• Từ da của người bệnh
• Từ hệ vi sinh của các tạng nội tạng của người bệnh, đặc biệt là ruột già
• Qua đường máu

Thiết kế phòng mổ hiện đại và các quy trình vô khuẩn (aseptic procedures) được tuân thủ đúng cách giúp giảm thiểu nhiễm bẩn vết mổ, nhưng khi nhiễm trùng xảy ra, hậu quả có thể rất nặng nề, đặc biệt khi chúng ảnh hưởng đến các bộ phận giả nhân tạo (artificial prostheses), mảnh ghép da, xương và mắt. Hơn nữa, một số người bệnh đặc biệt dễ bị nhiễm trùng, đáng chú ý là trẻ sơ sinh, người bệnh suy giảm miễn dịch (immunosuppressed patients), người bệnh có các bệnh lý suy nhược và người bệnh suy dinh dưỡng. Tỷ lệ người bệnh có nhiều hơn 1 trong các yếu tố nguy cơ này tiếp tục tăng. Lưu ý rằng phòng ngừa nhiễm trùng tốt hơn nhiều so với cố gắng điều trị nhiễm trùng đã hình thành.

Kháng sinh dự phòng (prophylactic antibiotics) trước mổ bắt đầu được sử dụng vào những năm 1970 và đã cách mạng hóa kết quả của một số loại phẫu thuật, tương đương với những thay đổi được báo trước bởi sự ra đời của phương pháp khử khuẩn (antisepsis) của Lister vào cuối thế kỷ 19.

Cũng cần xem xét đến bệnh Creutzfeldt-Jakob (CJD) hiếm gặp, gây ra bởi sự tích tụ của một protein prion bất thường trong não và các mô lympho-võng nội mô dẫn đến thoái hóa thần kinh gây tử vong. Dạng biến thể của CJD có khả năng lây truyền qua một số thủ thuật nhất định (thường là phẫu thuật thần kinh). Thường lệ, người bệnh sẽ được đánh giá nguy cơ CJD trước phẫu thuật vì prion có khả năng kháng cao với các phác đồ khử nhiễm (decontamination regimens) hóa học và vật lý tiêu chuẩn được sử dụng bởi các khoa tiệt khuẩn. Các dụng cụ phẫu thuật tiếp xúc với các mô có nguy cơ nhiễm trùng đặc biệt cao (ví dụ: não, tủy sống và mắt) cần được tiệt khuẩn bằng hóa chất và nồi hấp (autoclave) nghiêm ngặt. Dụng cụ được sử dụng trên các mô ‘nguy cơ cao’ ở người bệnh đã xác nhận hoặc nghi ngờ CJD cần được cách ly hoặc tiêu hủy nếu không thể sử dụng dụng cụ dùng một lần.

Môi trường phòng mổ

Thiết kế phòng mổ hiện đại đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát nhiễm bẩn vết mổ qua không khí. Điều này chủ yếu quan trọng đối với tụ cầu (staphylococci) được mang theo vảy da trong không khí.

Các yếu tố chính ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm trùng trong phòng mổ qua không khí bao gồm:

• Nồng độ vi sinh vật trong không khí
• Kích thước của các hạt mang vi khuẩn
• Thời gian phơi nhiễm của vết mổ hở

Hai yếu tố đầu tiên chủ yếu bị ảnh hưởng bởi thiết kế phòng mổ và việc cung cấp không khí, và yếu tố cuối cùng có thể được giảm thiểu bằng cách tránh các quy trình kéo dài không cần thiết. Các khu phức hợp phòng mổ được bố trí để giảm thiểu sự xâm nhập của nhiễm trùng từ môi trường qua không khí, nhân viên hoặc người bệnh. Không khí phòng mổ được lấy từ môi trường bên ngoài tương đối sạch, được lọc và sau đó cung cấp cho các phòng mổ ở áp suất cao hơn một chút so với bên ngoài để đảm bảo dòng chảy ra ngoài liên tục. Sự trao đổi khí (Air turnover) là yếu tố quan trọng nhất. Mục tiêu là đảm bảo ≥ 20 lần trao đổi khí mỗi giờ để ‘làm sạch’ không khí phòng mổ bằng cách pha loãng. Các hệ thống cung cấp không khí tiêu chuẩn nhằm đạt được một luồng không khí sạch liên tục hướng về bàn mổ, sau đó được xả ra khỏi phòng mổ. Mặc dù vậy, các dòng đối lưu vẫn cho phép một số không khí tái lưu thông vào vị trí mổ, vốn có thể đã bị nhiễm bẩn.