Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 41. Phình động mạch và các rối loạn động mạch ngoại vi khác

Aneurysms and other peripheral arterial disorders
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 41, 580-591

Phình động mạch (Aneurysms) (Bảng 41.1)

Bệnh học của phình động mạch

Một túi phình (aneurysm) được định nghĩa là một vùng giãn khu trú bệnh lý của động mạch. Đối với động mạch chủ bụng, đường kính tối đa theo chiều trước sau >= 3 cm thường được chấp nhận là định nghĩa của phình mạch. Ở một số người bệnh mắc bệnh lý phình mạch, tất cả các động mạch lớn đều rộng hơn bình thường (chứng động mạch to – arteriomegaly) và một hoặc nhiều động mạch trở nên phình thực sự. Phình động mạch chủ bụng, động mạch chậu, động mạch đùi và động mạch khoeo thường được gọi là “do xơ vữa” (atherosclerotic), nhưng rối loạn nguyên phát là sự thoái hóa của elastin và collagen trong thành động mạch. Xơ vữa động mạch, thường thấy bên trong túi phình, không phải là nguyên nhân gây bệnh; nhiều khả năng là hai bệnh lý này chia sẻ các yếu tố nguy cơ chung. Phình mạch do thoái hóa tương đối ít gặp; chủ yếu thấy ở nam giới trên 70 tuổi, và thậm chí ít gặp hơn ở phụ nữ (nữ giới thường biểu hiện bệnh muộn hơn khoảng 10 năm). Ít nhất một phần tư số người bệnh có khả năng có nhiều hơn một túi phình.

Các túi phình do thoái hóa thường có hình thoi (fusiform), giãn nở chậm về đường kính. Khi chúng lớn lên, thành mạch mỏng đi, tốc độ giãn nở tăng nhanh và nguy cơ vỡ tăng lên. Hầu hết các phình động mạch chủ bụng (Abdominal Aortic Aneurysms – AAA) chỉ liên quan đến đoạn động mạch chủ dưới thận; một số lan xuống phía xa liên quan đến các động mạch chậu chung, và đôi khi có các túi phình riêng biệt của động mạch chậu trong (Hình 41.1). Một số ít lan lên phía trên trở thành phình động mạch ngực-bụng.

Biểu hiện lâm sàng của phình động mạch (xem Bảng 41.1)

Phình động mạch chủ – chậu thường được phát hiện tình cờ. Người bệnh có thể nhận thấy một khối đập theo nhịp mạch ở bụng hoặc bác sĩ phát hiện thấy khối này khi thăm khám bụng. Túi phình cũng có thể được ghi nhận tình cờ trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh – như hình ảnh vôi hóa trên phim X-quang bụng không chuẩn bị, hoặc là một túi phình rõ ràng trên chụp cắt lớp vi tính (CT) hay phổ biến nhất là trên siêu âm khi quét kiểm tra các triệu chứng tiết niệu (xem Hình 41.2). Tại Vương quốc Anh, một chương trình sàng lọc AAA quốc gia đã được triển khai từ năm 2009, cung cấp siêu âm động mạch chủ bụng cho tất cả nam giới khi đạt 65 tuổi.

Bất chấp việc sàng lọc, một tỷ lệ các trường hợp đến gặp bác sĩ phẫu thuật vì các triệu chứng rò rỉ máu vào khoang sau phúc mạc hoặc vỡ mạch. Những trường hợp này mang tỷ lệ tử vong rất cao. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tổng tỷ lệ tử vong tại cộng đồng và bệnh viện sau khi vỡ mạch là hơn 75%, trong khi điều trị theo chương trình (mổ phiên) có thể có tỷ lệ tử vong dưới 5%. Đau là triệu chứng phổ biến nhất của một túi phình đang rò rỉ. Người bệnh thường có tiền sử trụy tim mạch thoáng qua hoặc dai dẳng (ngất hoặc hạ huyết áp), điều này sẽ cảnh báo các bác sĩ lâm sàng về chẩn đoán có khả năng nhất. Bức tranh lâm sàng dao động từ một “bụng ngoại khoa cấp” (acute abdomen) đến đau bụng hoặc đau lưng kéo dài tới một tuần, và chẩn đoán thường được xác nhận bằng việc tìm thấy một khối bụng đập theo nhịp mạch. Đôi khi, các triệu chứng có thể bắt chước cơn đau quặn thận hoặc đau lưng, do đó phải loại trừ AAA ở tất cả nam giới lớn tuổi có biểu hiện các triệu chứng như vậy. Vỡ vào trong phúc mạc và thường là vỡ sau phúc mạc gây tử vong nhanh chóng và có thể là một nguyên nhân gây đột tử không được nhận biết ở người lớn tuổi, với nguyên nhân thường bị gán cho nhồi máu cơ tim.

Phình động mạch đùi và động mạch khoeo tương đối ít gặp và thường biểu hiện dưới dạng các khối đập theo nhịp mạch. Chúng càng lớn thì càng có nhiều khả năng xảy ra biến chứng.

[Hình ảnh phình động mạch đùi đôi khi bị vỡ gây đau và sưng to vùng bẹn. Phình động mạch khoeo dễ bị huyết khối hoặc bắn tắc mạch (embolise), gây ra tình trạng thiếu máu chi cấp tính (Bảng 39.2). Một túi phình động mạch khoeo bị huyết khối mang lại nguy cơ mất chi là 50%. Ở bất kỳ người bệnh nào có biểu hiện chân thiếu máu cấp tính, điều quan trọng là phải loại trừ chẩn đoán này vì điều trị thành công sẽ đòi hỏi phẫu thuật mở rộng (thường là làm cầu nối ghép – bypass graft). Phình động mạch khoeo đôi khi có thể vỡ và gây ra nhiều biểu hiện khác được liệt kê trong Bảng 39.2.]

Bảng 41.1 Biểu hiện lâm sàng và sinh lý bệnh của phình động mạch chủ, chậu, đùi và khoeo

(CT: Chụp cắt lớp vi tính)

Hình 41.1 Các dạng hình thành túi phình.

Khoảng 25% người bệnh có nhiều hơn một túi phình, có thể liên tiếp (động mạch chậu chung, chậu trong hoặc ngực-bụng) hoặc không (đùi 10%; khoeo 20%; ngực 5%). Phình động mạch chủ bụng hiếm khi lan lên trên các động mạch thận. Các động mạch chậu ngoài hiếm khi bị phình.

• Chỉ thích hình ảnh: Động mạch chủ bụng đơn thuần (thường gặp nhất); Động mạch chủ và các động mạch chậu chung; Động mạch chủ và các động mạch chậu trong (thường một bên); Động mạch đùi và khoeo.
• Các chi tiết giải phẫu: Động mạch thận, Cổ túi phình, Động mạch mạc treo tràng dưới, Động mạch chậu trong, Động mạch chậu ngoài, Động mạch chậu chung, Động mạch đùi chung, Động mạch khoeo.

Các nguyên tắc xử trí phình động mạch

Chỉ định phẫu thuật (Hộp 41.1)

Đối với các phình mạch không triệu chứng, nguy cơ vỡ tăng gần như theo cấp số nhân khi túi phình giãn ra. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật mạch máu sẽ cân nhắc mổ cho các AAA >= 5,5 cm và phình động mạch chủ ngực >= 6 cm hoặc những túi phình giãn thêm > 0,5 cm một năm; 6 cm thường được coi là ngưỡng quan trọng.

Nếu có các triệu chứng như đau lưng hoặc đau bụng, hoặc ấn đau có thể quy cho túi phình, phải giả định là sắp vỡ và phải thực hiện phẫu thuật khẩn cấp.

AAA rò rỉ hoặc vỡ là một cấp cứu ngoại khoa. Ít hơn một nửa số người bệnh đến được bệnh viện khi còn sống, và chỉ khoảng một nửa số người trải qua phẫu thuật sống sót. Đa số người bệnh chết vì sốc trước khi đến phòng mổ hoặc do nhồi máu cơ tim hay suy thận cấp sau cuộc mổ. Do đó, tỷ lệ tử vong thực sự của vỡ mạch là hơn 75%. Mặt khác, tỷ lệ tử vong sau mổ phiên hoặc sửa chữa động mạch chủ nội mạch (Endovascular Aortic Repair – EVAR; xem phần sau trong chương này) đối với phình mạch có thể dưới 5%. Do đó, quyết định mổ phiên trên một túi phình đã biết phụ thuộc vào nguy cơ vỡ ước tính so với nguy cơ của can thiệp theo chương trình. Các chỉ định phẫu thuật được tóm tắt trong Hộp 41.1.

HỘP 41.1 Chỉ định phẫu thuật phình động mạch chủ bụng

Bảng 41.2 So sánh phẫu thuật kinh điển và điều trị nội mạch đối với phình động mạch chủ