Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). Chương 43. Phẫu thuật Tim

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

Chương 43. Phẫu thuật Tim

Cardiac surgery
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 43, 601-610

Giới thiệu và tuần hoàn ngoài cơ thể

Phẫu thuật tim từ lâu đã là niềm đam mê của các phẫu thuật viên, nhưng phạm vi các thủ thuật trên tim từng rất hạn chế cho đến khi kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể (cardiopulmonary bypass – CPB) lần đầu tiên được giới thiệu thành công vào năm 1953. Với phương pháp này, tuần hoàn hệ thống có thể được duy trì nhân tạo, với máu tĩnh mạch trở về được dẫn lưu đi tắt qua (bypass) các buồng tim và phổi. Việc thông khí phổi có thể tạm ngừng, và trái tim đã được làm rỗng có thể được thao tác mà không gây rối loạn huyết động, tạo điều kiện tối ưu để phẫu thuật trên tim.

Trong hơn nửa thế kỷ qua, phẫu thuật tim hở hầu hết được thực hiện qua đường mở ngực giữa xương ức sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Tim được làm ngừng đập bằng cách kẹp động mạch chủ lên ở vị trí ngay gần nơi cannula (ống thông) động mạch đưa máu từ máy tim phổi nhân tạo trở lại người bệnh (Hình 43.1), và sau đó bơm rửa gốc động mạch chủ đã được cô lập bằng dung dịch liệt tim (cardioplegia) nồng độ kali cao, lạnh (4°C-12°C) (Bảng 43.1). Sự kết hợp giữa làm lạnh và làm ngừng tim ở thì tâm trương mang lại sự bảo vệ tốt cho cơ tim đang thiếu máu cục bộ, cũng như tạo ra một trường mổ không có máu.

Tuy nhiên, một số vấn đề có thể phát sinh khi máu tiếp xúc với các bề mặt nhân tạo trong máy tuần hoàn ngoài cơ thể:

• Kích hoạt dòng thác đông máu có thể dẫn đến huyết khối trong lòng mạch. Điều này được ngăn ngừa bằng cách chống đông với heparin liều cao (300 IU/kg), thuốc này sẽ được trung hòa sau đó bằng protamine sulphate sau khi cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể.
• Các yếu tố đông máu và tiểu cầu bị tiêu thụ trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (chủ yếu là bên trong màng trao đổi khí/phổi nhân tạo), dẫn đến bệnh lý đông máu và tạng chảy máu. Các chế phẩm máu có thể cần thiết để điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu do tiêu thụ này.
• Kích hoạt dòng thác bổ thể và các chất trung gian gây viêm khác có thể dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm hệ thống giống như nhiễm trùng huyết sau khi chạy máy.

Hòa nhịp với xu hướng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật bắc cầu chủ vành (coronary artery bypass grafting – CABG) và các thủ thuật van tim khác nhau hiện nay có thể được thực hiện trên tim đang đập mà không cần sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, tức là “off-pump” (mổ tim đập), tránh được các tác dụng phụ tiềm ẩn của tuần hoàn ngoài cơ thể.

Hình 43.1 Vòng tuần hoàn tiêu chuẩn cho tuần hoàn ngoài cơ thể.

1. Máu tĩnh mạch hệ thống từ nhĩ phải (hoặc từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới) được dẫn lưu theo trọng lực vào một bình chứa thông qua một cannula tĩnh mạch.
2. Máu tĩnh mạch từ bình chứa đi vào bơm trục lăn (roller pump).
3. Máu được bơm dưới áp lực qua màng trao đổi khí (hay phổi nhân tạo, oxygenator).
4. Máu đã được oxy hóa sau đó đi qua bộ trao đổi nhiệt để làm mát hoặc làm ấm lại máu khi cần thiết.
5. Máu đã được oxy hóa và điều chỉnh nhiệt độ cuối cùng đi qua một bộ lọc động mạch và được trả lại tuần hoàn động mạch hệ thống, thường là qua động mạch chủ lên.

Lưu ý: nếu các buồng tim bên phải cần được mở để tiếp cận phẫu thuật (ví dụ: để vá thông liên nhĩ), tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới được đặt cannula riêng biệt và thắt lại (snared), để ngăn khí đi vào hệ thống tĩnh mạch và làm tắc hệ thống dẫn lưu trọng lực.

Bảng 43.1 Các thành phần của dịch truyền điển hình cho liệt tim lạnh (Dung dịch St Thomas)

Đánh giá nguy cơ trong phẫu thuật tim

Sự phức tạp của phẫu thuật tim khiến nó tiềm ẩn nhiều rủi ro. Tại Vương quốc Anh, tất cả các đơn vị phẫu thuật tim phải thực hiện kiểm toán tiền cứu bao gồm đánh giá nguy cơ và gửi dữ liệu đến Viện Nghiên cứu Kết quả Tim mạch Quốc gia (National Institute for Cardiovascular Outcomes Research), một chương trình kiểm toán tim mạch quốc gia của Vương quốc Anh tập trung vào cải thiện chất lượng. Kết quả của các đơn vị được công bố trực tuyến, cho phép phát triển và duy trì các tiêu chuẩn phù hợp cũng như giúp người bệnh có thông tin để lựa chọn.

Một số hệ thống thang điểm đã được xây dựng để tính đến các yếu tố của người bệnh nhằm dự đoán nguy cơ biến chứng và tử vong cho một cá nhân trải qua một cuộc phẫu thuật cụ thể, quy trình này gọi là phân tầng nguy cơ. Các hệ thống này thường tính đến thủ thuật phẫu thuật, tính cấp thiết của nó và các bệnh lý đồng mắc có sẵn. Các công cụ tính toán trực tuyến có sẵn cho thang điểm của Hội Phẫu thuật viên Lồng ngực (STS score) và EuroSCORE II, và đây là những công cụ được sử dụng phổ biến nhất; chúng dựa trên kết quả thực tế từ một lượng lớn người bệnh được phẫu thuật gần đây.

Bệnh tim bẩm sinh

Các loại bệnh tim bẩm sinh

Bệnh tim bẩm sinh xảy ra ở khoảng 2 trên 1000 trẻ sinh sống và chia thành hai nhóm chính: nhóm có tím và nhóm không tím.

Bệnh tim có tím (Cyanotic heart disease)

Bệnh tim có tím tồn tại khi có sự pha trộn giữa máu động mạch hệ thống và máu tĩnh mạch thông qua một luồng thông (shunt) phải-trái chiếm ưu thế bên trong tim. Các ví dụ phổ biến nhất bao gồm: