Ngưng thở lúc ngủ ở bệnh nhân tim mạch

Journal of the American Heart Association 2019, https://doi.org/10.1161/JAHA.118.010440

GIỚI THIỆU

Bệnh tim mạch (CVD) vẫn là một nguyên nhân rất phổ biến về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, cả ở Hoa Kỳ và trên toàn thế giới. Song song với việc phát triển và cải tiến các trị liệu mới cho CVD đã biết như BMV hoặc suy tim (HF), đã có sự tập trung gia tăng vào việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch cho cả phòng ngừa tiên phát và thứ phát, phản ánh sự hiểu biết hơn nữa về CVD như một quá trình mang tính hệ thống với đa yếu tố quyết định.

Ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn (OSA) có liên quan đến nhiều dạng bệnh lý tim mạch khác nhau bao gồm tăng huyết áp, đột quỵ não, suy tim, bệnh mạch vành và rung nhĩ.¹ Người lớn mắc OSA không chỉ có nguy cơ mắc bệnh CVD mà còn xấu đi dự hậu liên quan với CVD. OSA rất phổ biến, ước tính ảnh hưởng đến 34% nam giới và 17% phụ nữ trong dân số² và 40% đến 60% bệnh nhân mắc CVD.³ Ngoài ra, tỷ lệ này ngày càng tăng, với những con số này tăng 30% so với 2 thập kỷ trước,² khả năng liên quan đến gia tăng đáng kể bệnh béo phì cũng như dân số già hóa.

Mặc dù có mối liên quan rõ ràng giữa CVD và OSA, các thử nghiệm ngẫu nhiên đã không chứng minh được rằng điều trị ngưng thở khi ngủ giúp cải thiện kết quả tim mạch cứng ở bệnh nhân CVD.⁵ Tuy nhiên, lĩnh vực này vẫn còn gây tranh cãi, vì các thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện cho đến nay vẫn còn hạn chế về số lượng cũng như thiết kế, nhấn mạnh sự cần thiết phải nghiên cứu thêm vào.⁶ Hơn nữa, tài liệu hiện tại cho thấy tác động của chẩn đoán và điều trị OSA khác nhau giữa các tiến trình bệnh lý tim mạch cụ thể, cho nên cần hiểu biết sâu sắc hơn và cách tiếp cận lâm sàng khác nhau về vấn đề này. Trong bài viết này, chúng tôi xem xét các tài liệu liên quan đến OSA ở bệnh nhân CVD. Ngoài ra, chúng tôi cung cấp một cách tiếp cận lâm sàng thực tế để đánh giá và quản lý BN nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán OSA ở bệnh nhân mắc CVD bao gồm các khuyến cáo được tổng hợp từ một số hướng dẫn thực hành ở các nơi khác nhau kết hợp với một số đề xuất của chúng tôi về các vấn đề chưa được giải quyết theo Guideline hiện hành, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng riêng và y văn tốt nhất có sẵn.

TỔNG QUAN VỀ NGƯNG THỞ LÚC NGỦ

Định nghĩa

Ngưng thở khi ngủ được đặc trưng bởi các cơn ngưng thở lặp đi lặp lại trong khi ngủ.

Ngưng thở được định nghĩa là ngừng luồng khí hô hấp kéo dài từ 10 giây trở lên, trong khi thuật ngữ giảm thở liên quan đến việc giảm luồng khí hô hấp (ít nhất 30%) kéo dài 10 giây trở lên khi gây giảm độ bão hòa oxy hoặc đánh thức khi ngủ.⁷

Các bước cần thiết cho một chu kỳ hô hấp thành công bao gồm kích hoạt tín hiệu từ trung tâm điều hòa ở thân não, truyền tín hiệu qua các dây thần kinh ngoại biên, kích hoạt các cơ hô hấp để tạo ra áp lực xâm nhập âm tính và đường thở thông thoáng.

Cơ chế gây ngưng thở hoặc giảm thở có thể gây bởi tắc nghẽn, trong đó tắc nghẽn đường hô hấp trên gây ngừng luồng khí mặc dù có nỗ lực hô hấp hoặc trung ương, trong đó không có cả luồng khí và nỗ lực hô hấp. Thuật ngữ rối loạn nhịp thở lúc ngủ (SDB) bao gồm OSA, trung ương (CSA) và ngưng thở hỗn hợp, cái mà cho thấy nỗ lực hô hấp vắng mặt ban đầu và sau đó nỗ lực rõ ràng với tắc nghẽn và chấm dứt ngưng thở hỗn hợp.

Các yếu tố nguy cơ quan trọng đối với OSA bao gồm béo phì, bất thường về giải phẫu sọ mặt hoặc miệng hậu (oropharyngeal), nam giới và hút thuốc.⁸ Trong khi ngủ, có sự giảm trương lực của các cơ mũi liên quan đến việc duy trì sự thông khí đường thở. Đặc biệt, sự thư giãn của cơ cằm-lưỡi cho phép lưỡi rơi xuống phía sau hầu họng, tạo điều kiện cho sự tắc nghẽn ở những người nhạy cảm.⁹ 

Các yếu tố giải phẫu bao gồm béo phì dẫn đến hẹp đường dẫn khí tương đối làm tăng khả năng tắc nghẽn. Quan sát cho thấy rằng OSA cũng ảnh hưởng đến bệnh nhân không béo phì và không có bất thường về giải phẫu có thể thấy được chỉ ra các cơ chế không giải phẫu cũng quan trọng. Ví dụ bao gồm mất ổn định kiểm soát thông khí¹⁰ và giảm ngưỡng kích thích trong giấc ngủ.¹¹ Sự góp phần tương đối từ các quá trình này khác nhau giữa từng bệnh nhân, với ý nghĩa tiềm năng cho điều trị. Hiểu rõ hơn về các cơ chế của OSA có thể tạo điều kiện cho các chiến lược điều trị cá nhân hóa hơn trong tương lai.

CSA là kết quả của sự thất bại thoáng qua của các trung tâm kiểm soát hô hấp ở tủy để khởi kích hô hấp. Cơ chế chính được cho là sự điều hòa bất thường của ngưỡng ngưng thở, áp suất riêng phần của CO2 dưới mức hô hấp bị ức chế, mặc dù tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản, bệnh nhân CSA có thể là tăng CO2, CO2 bình thường hoặc giảm CO2.⁹ Suy tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu của CSA, đặc biệt liên quan đến thở Cheyne ‐ Stokes, được đặc trưng bởi các cơn nỗ lực tăng dần – giảm dần hô hấp và giảm CO2 máu.¹²

Đánh giá và chẩn đoán

Việc đánh giá ngưng thở lúc ngủ bắt đầu bằng đánh giá giấc ngủ toàn diện, bao gồm khai thách bệnh sử về các triệu chứng hoặc dấu chứng lâm sàng, chẳng hạn như buồn ngủ ban ngày quá mức, đau đầu buổi sáng, ngủ ngáy, chứng kiến ngưng thở khi ngủ, hoặc khó tập trung, khám thực thể và đánh giá tiền sử y tế cho các bệnh đi kèm có liên quan và các yếu tố nguy cơ khác¹³ (Bảng 1).

Bệnh nhân nghi ngờ ngưng thở lúc ngủ sau đánh giá này nên được thực hiện test chẩn đoán, tiêu chuẩn chẩn hóa là dùng PSG. Điều trị OSA thường được dành riêng cho những người có chỉ số giảm thở -ngưng thở (AHI; số lần ngưng thở và giảm thở được quan sát mỗi giờ) ≥ 5 đo trong suốt khảo sát giấc ngủ ở các bệnh nhân có triệu chứng/dấu chứng của ngưng thở lúc ngủ hoặc liên quan với tình trạng y khoa (gồm tăng huyết áp, HF, bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp tim đáng kể và các dạng CVD khác). Ngoài ra, AHI ≥15 thường được điều trị như OSA ngay cả khi không có triệu chứng, dấu chứng hoặc các tình trạng y tế liên quan.¹⁴  Mức độ nặng cũng được xác định dựa vào AHI, với 5-14 được coi là mức độ nhẹ, 15-30 mức trung bình và > 30 mức nặng. Sự thay đổi có ý nghĩa giữa đêm và đêm của AHI đã được quan sát thấy trong các nghiên cứu về PSG ban đêm liên tiếp, với 7% đến 25% bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán cho OSA trung bình đến nặng vào đêm thứ hai mặc dù kết quả âm tính vào tối hôm trước.¹⁵ Hiện tại do đó, hướng dẫn khuyên bạn nên lặp lại PSG ở bệnh nhân có nghiên cứu ban đầu âm tính khi nghi ngờ lâm sàng về OSA vẫn còn cao.¹⁶

Bảng 1. Triệu chứng và dấu chứng của OSA

Thử nghiệm ngưng thở lúc ngủ tại nhà (HSAT) bằng thiết bị theo dõi di động là một chiến lược thử nghiệm thay thế hợp lý. Hiện tại có vài loại HSAT, tất cả đều đo tần số tim và đo oxy có một số loại cũng đo áp lực mũi, đo thể tích ngực và bụng, và/hoặc đo huyết áp động mạch ngoại biên. So với PSG, độ chính xác chẩn đoán của HSAT thấp hơn và quan trọng là khác nhau tùy thuộc vào dân số được nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng.¹⁷

Mặc dù có những lưu ý này, HSAT đưa ra một giải pháp thay thế khả thi cho PSG trong các trường hợp chọn lọc và được khuyến cáo chẩn đoán OSA ở những bệnh nhân không biến chứng với nguy cơ OSA trung bình đến nặng.⁷ Do độ nhạy giới hạn và hậu quả có thể của kết quả âm tính giả, các trường hợp âm tính hoặc không chẩn đoán nên được đánh giá với PSG. Hơn nữa, bệnh nhân có nguy cơ ngưng thở khi ngủ trung ương hoặc hỗn hợp (bệnh tim phổi đang kể, sử dụng opioid mãn tính, tiền sử đột quỵ não hoặc rối loạn thần kinh cơ có liên quan đến cơ hô hấp) hoặc các rối loạn giấc ngủ không hô hấp khác cần được đánh giá PSG thay vì HSAT,¹⁶ vì chẩn đoán chính xác với HSAT cho ngưng thở trung ương chưa được phê duyệt.

Bởi vì một đêm HSAT ít tốn tài nguyên hơn nguyên-đêm với PSG, chi phí giảm đã được trích dẫn là một lợi ích tiềm năng của việc tăng sử dụng HSAT trong chẩn đoán OSA. Một số phân tích so sánh hiệu quả chi phí của HSAT với PSG nguyên-đêm hoặc phần-đêm ở người lớn nghi ngờ OSA từ trung bình đến nặng thay vì đánh giá PSG nguyên-đêm là phương thức thử nghiệm được ưu chuộng.²⁰ 

Tăng chi phí liên quan đến kiểm tra lặp lại và HSAT âm tính tính đến trong các kết quả này. Một lưu ý chính của các phân tích này là khả năng xảy ra lỗi liên quan đến sự thiếu sót trong mô hình của lộ trình chẩn đoán lâm sàng và những hạn chế về chất lượng của dữ liệu thực tế có sẵn để hiệu chỉnh mô hình của họ. Chỉ có 1 nghiên cứu được công bố cho đến nay đã phân tích hiệu quả chi phí tương đối của các phương thức chẩn đoán khác nhau bằng cách sử dụng phép đo sử dụng tài nguyên thế giới thực trong bối cảnh thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT).

Sử dụng dữ liệu từ thử nghiệm HomePAP, Kim và cộng sự đã phát hiện ra rằng trong 373 bệnh nhân có nguy cơ mắc OSA từ trung bình đến nặng, lộ trình thử nghiệm tại nhà dẫn đến chi phí thấp hơn đáng kể cho bệnh nhân so với PSG tại phòng đo giấc ngủ ($ 1575 so với $ 1840 , P = 0,02).²² Do đó, việc sử dụng HSAT ở những BN được lựa chọn phù hợp với nghi ngờ OSA có thể có khả năng giảm chi phí; tuy nhiên, các nhân viên y tế phải nhận ra rằng việc mở rộng sử dụng HSAT cho nhóm dân số khác, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ thấp, có thể thực sự làm tăng chi phí chung do thử nghiệm thường xuyên hơn.

Một vài bảng câu hỏi lâm sàng và các công cụ dự đoán đã được phát triển để hỗ trợ cho việc đánh giá OSA, chẳng hạn như bảng câu hỏi STOP BANG, Thang điểm giấc ngủ Epworth và Bảng câu hỏi Berlin (Bảng 2). Những công cụ lâm sàng này được thiết kế để cung cấp một phương pháp đánh giá tiêu chuẩn có thể được thực hiện tương đối nhanh chóng trong tình huống ngoại trú, tại trung tâm giấc ngủ hoặc tại các phòng khám chăm sóc ban đầu. Mặc dù mang lại lợi thế là nhanh chóng, thuận tiện và không tốn kém, các nghiên cứu đánh giá độ chính xác chẩn đoán của các công cụ lâm sàng này so với PSG hoặc HSAT đã chứng minh không đủ nhạy và đặc hiệu.⁷ Theo đó, các công cụ dự đoán đánh giá lâm sàng hiện không được khuyến cáo để chẩn đoán OSA trong trường hợp không có PSG hoặc HSAT. Tuy nhiên, họ có thể đóng một vai trò hữu ích như các công cụ bổ trợ trong quá trình sàng lọc hoặc hỗ trợ đánh giá hiệu quả điều trị trong thời gian dài theo dõi bệnh nhân mắc OSA.