LỜI MỞ ĐẦU
| Mức khuyến cáo | Định nghĩa | Giải thích | |
| Class I | Bằng chừa và/hoặc đồng thuận chung rằng điều trị hoặc thủ thuật có lợi, hữu ích và hiệu quả | Khuyến cáo hoặc chỉ định | |
| Class II Bằng chứng còn tranh cãi và/hoặc ý kiến khác nhau về hiệu quả của pp ĐT hoặc thủ thuật | |||
| Class IIa | Bằng chứng/ý kiến nghiêng về hiệu quả/lợi ích của phương pháp nhiều hơn | Nên được xem xét | |
| Class IIb | Hiệu quả/lợi ích của phương pháp vẫn chưa được chứng minh rõ | Có thể được xem xét | |
| Class III | Các chứng cứ và đồng thuận chung rằng điều trị hoặc thủ thuật không hiệu quả hoặc đôi khi có thể gây hại | Không được khuyến cáo | |
| Mức chứng cứ | Định nghĩa |
| A | Dữ liệu từ nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc các phân tích gộp |
| B | Dữ liệu từ một thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc từ các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên |
| C | Ý kiến đồng thuận của các chuyên gia và/hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ |
GIỚI THIỆU
Đây là bộ Hướng dẫn thứ ba do ESC phối hợp với EASD sản xuất, được thiết kế để cung cấp hướng dẫn về quản lý và phòng ngừa bệnh lý tim mạch (CVD) ở những người đã mắc bệnh hoặc có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ). Hướng dẫn gần đây về chủ đề này đã được xuất bản trên Tạp chí Tim mạch châu Âu năm 2013.
Việc đưa ra và công bố một số nghiên cứu về an toàn tim mạch cho phương pháp điều trị ĐTĐ type 2, cho kết quả mà đối với người quan sát thông thường, có vẻ vừa thú vị vừa Bối rối. Thú vị, bởi vì tất cả các nghiên cứu gần đây đã báo cáo về an toàn tim mạch, trong đó một số thử nghiệm lần đầu tiên cũng đã báo cáo bằng chứng rõ ràng về lợi ích tim mạch. Bối rối, bởi vì những thử nghiệm này tiếp tục bị cản trở bởi các tác dụng phụ khác nhau làm mờ đi sự rõ ràng của việc đưa ra quyết định. Đây là một trong những mục tiêu của Guideline để giúp người đọc hiểu hiểu rõ hướng dẫn này.
Theo những cách khác, và trên phạm vi toàn cầu, rất ít thay đổi. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới tiếp tục gia tăng, tăng lên 10% dân số ở các quốc gia như Trung Quốc và Ấn Độ, hiện đang theo lối sống phương Tây. Trong năm 2017, 60 triệu người trưởng thành Châu Âu được cho là ĐTĐ – có một nửa bệnh nhân không được chẩn đoán – và ảnh hưởng của tình trạng này đối với sức khỏe tim mạch của cá nhân và con cái của họ tạo ra những thách thức về sức khỏe cộng đồng mà các cơ quan đang cố gắng giải quyết trên toàn cầu.
Những con số khổng lồ này dẫn đến dự đoán rằng > 600 triệu cá nhân sẽ phát triển mắc ĐTĐ type 2 trên toàn thế giới vào năm 2045, với một con số tương tự tiền ĐTĐ đang phát triển.1 Những con số này đặt ra những câu hỏi nghiêm trọng cho các nền kinh tế đang phát triển, trong đó những cá nhân hỗ trợ tăng trưởng kinh tế là những người có khả năng phát triển ĐTĐ type 2 và chết sớm vì bệnh lý. Nhận thức về các vấn đề cụ thể liên quan đến tuổi khởi phát, giới tính và chủng tộc, đặc biệt là ảnh hưởng của ĐTĐ type 2 ở phụ nữ – mặc dù vẫn còn nhiều việc phải làm. Cuối cùng, ảnh hưởng của lớn tuổi và bệnh đi kèm cho thấy sự cần thiết phải quản lý nguy cơ theo cách cá thể hóa, trao quyền cho bệnh nhân đóng vai trò chính trong việc kiểm soát tình trạng của mình.
Sự nhấn mạnh trong các Hướng dẫn này là cung cấp thông tin về phát triển cách phòng ngừa và quản lý các tác động của ĐTĐ đối với tim mạch. Mục tiêu của chúng tôi là tập trung chủ yếu vào các thông tin mới được cung cấp trong 5-6 năm vừa qua và để phát triển một tài liệu ngắn gọn, súc tích. Nhu cầu phân tích chi tiết hơn về các vấn đề cụ thể được thảo luận trong Hướng dẫn hiện tại có thể được đáp ứng bằng cách tham khảo rất nhiều Hướng dẫn chuyên môn từ các tổ chức như ESC và Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA).
NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN 2019?
Bảng 3: Các điểm mới trong Hướng dẫn 2019?
| 2013 | 2019 | |
| Huyết áp mục tiêu | ||
| HA mục tiêu <140/85mmHg cho tất cả | HA mục tiêu được khuyến cáo cá thể hóa
HATTh mục tiêu là 130 mmHg, nếu dung nạp được có thể đưa về <130 mmHg nhưng không được <120 mmHg. Bệnh nhân lớn tuổi (>65t) mục tiêu HATTh là 130 – 139 mmHg, HATTr<80 mmHg nhưng không <70 mmHg |
|
| BN nguy cơ cao biến chứng mạch máu não hoặc BN ĐTĐ có thể xem xét đưa HATTh về <130 mmHg khi điều trị | ||
| Mỡ máu mục tiêu | ||
| BN nguy cơ tim mạch cao, LDL-C mục tiêu <2.5 mmol/L (<100 mg/dL)
Nguy cơ tim mạch rất cao, LDL-C mục tiêu <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) |
BN ĐTĐ2 nguy cơ tim mạch trung bình, LDL-C mục tiêu <2.5 mmol/L (<100 mg/dL) được khuyến cáo
BN ĐTĐ2 nguy cơ cao, LDL-C mục tiêu là <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) Nguy cơ rất cao thì LDL-C mục tiêu <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) |
|
| Kháng kết tập tiểu cầu | ||
| Aspirin phòng ngừa nguyên phát không được khuyến cáo cho ĐTĐ nguy cơ tim mạch thấp | Aspirin (75 – 100 mg/ngày) để phòng ngừa nguyên phát được xem xét ở BN ĐTĐ nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao với điều kiện không có chống chỉ định rõ ràng | |
| Aspirin phòng ngừa nguyên phát không được khuyến cáo cho BN ĐTĐ nguy cơ tim mạch trung bình | ||
| Điều trị hạ đường huyết | ||
| Metformin là thuốc lựa chọn đầu tay | Metformin được xem xét cho BN ĐTĐ2 không bệnh tim mạch, quá cân kèm nguy cơ tim mạch trung bình | |
| Tái thông mạch máu | ||
| Stent phủ thuốc tốt hơn stent trần kim loại được khuyến cáo ở BN ĐTĐ | Bn ĐTĐ về mặt kỹ thuật giống như bệnh nhân không ĐTĐ (xem 2018 ESC/EACTS(Hướng dẫn về tái tưới máu cơ tim) | |
| BMV 1 hoặc 2 nhánh không phải đoạn gần LAD | ||
| PCI có thể thay thế cho CABG trên bệnh nhân ĐTĐ và BMV ít phức tạp (SYNTAX score ≤ 22) | CABG | PCI |
| BMV 1 hoặc 2 nhánh, đoạn gần LAD | ||
| CABG | PCI | |
| Bệnh 3 nhánh mạch vành ít phức tạp | ||
| CABG | PCI | |
| Left main ít phức tạp | ||
| CABG | PCI | |
| CABG khuyến cáo cho BMV phức tạp (SYNTAX score >22) | Bệnh mạch vành 3 nhánh độ phức tạp trung bình hoặc cao | |
| CABG | PCI | |
| Left main độ phức tạp trung bình | ||
| CABG | PCI | |
| Độ phức tạp cao | ||
| CABG | PCI | |
| Điều trị rối loạn nhịp | ||
| Kháng đông uống cho rung nhĩ (kịch phát hoặc kéo dài) | ||
| Kháng VitK hoặc NOAC (vd. dabigatran,rivaroxaban, hoặc apixaban) | Ưu tiên NOAC (vd. dabigatran, rivaroxaban, apixaban, hoặc edoxaban) | |
Bảng 4: Các khuyến cáo mới trong Hướng dẫn 2019
| Đánh giá nguy cơ tim mạch |
| Đo ECG lúc nghỉ được khuyến cáo cho ĐTĐ kèm THA hoặc nghi ngờ có bệnh tim mạch |
| SA động mạch cảnh hoặc đùi để phát hiện mảng xơ vữa nên được thực hiện |
| Xem xét tầm soát bệnh mạch vành bằng CT mạch vành hoặc các test hình ảnh đánh giá chức năng khác |
| Tính điểm vôi hóa động mạch vành cũng nên được xem xét |
| Chỉ số ABI nên được xem xét để đánh giá nguy cơ |
| SA mạch cảnh đo độ dày lớp intimamedia để đánh giá nguy cơ không được khuyến cáo |
| Phòng ngừa bệnh tim mạch |
| Thay đổi lối sống được khuyến cáo để làm chậm/ngăn ngừa tiền ĐTĐ thành ĐTĐ type 2 |
| Kiểm soát đường huyết |
| Tự theo dõi đường huyết được khuyến cáo để tối ưu hóa kiểm soát đường huyết |
| Tránh không để hạ đường huyết |
| Kiểm soát HA |
| Thay đổi lối sống |
| Ức chế hệ RAA tốt hơn chẹn beta/lợi tiểu trên BN tiền ĐTĐ |
| Khuyến cáo khởi đầu bằng cách phối hợp ức chế hệ RAA với chẹn kênh Canxi/lợi tiểu thiazide/thiazidelike |
| Khuyến cáo nên tự theo dõi HA tại nhà |
| Holter HA 24h để đánh giá huyết áp, và điều chỉnh thuốc hạ áp |
| Kiểm soát mỡ máu |
| Bn nguy cơ rất cao, LDL-C vẫn cao kéo dài mặc dù đã kết hợp liều tối đa statin và ezetimibe, hoặc bệnh nhân không dung nạp được statins, ức chế PCSK9 được khuyến cáo |
| Statins được xem xét cho ĐTĐ type 1 không triệu chứng và > 30 tuổi |
| Statins không được khuyến cáo cho phụ nữ trong tuổi dự định sinh đẻ |
| Thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu | |
| Sử dụng kèm ức chế bơm proton cho bệnh nhân điều trị chống huyết khối MONO, DUAL, TRIPLE therapy nếu kèm nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa | |
| Có thể kéo dài DAPT quá 12 tháng nhưng ≤3 năm cho ĐTĐ nguy cơ rất cao nếu BN dung nạp DAPT mà không biến chứng xuất huyết nặng | |
| Điều trị hạ đường huyết | |
| Empagliflozin, canagliflozin, hoặc dapagliflozin cho BN ĐTĐ2 có bệnh tim mạch, hoặc nguy cơ tim mạch cao/rất cao để giảm biến cố tim mạch | |
| Empagliflozin cho BN ĐTĐ2 có bệnh tim mạch để giảm nguy cơ tử vong | |
| Liraglutide, semaglutide, hoặc dulaglutide cho BN ĐTĐ2 có bệnh tim mạch, hoặc nguy cơ tim mạch cao/rất cao để giảm biến cố tim mạch | |
| Liraglutide cho BN ĐTĐ 2 có bệnh tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch cao/rất cao để giảm nguy cơ tử vong | |
| Saxagliptin không được khuyến cao khi BN nguy cơ suy tim cao | |
| Tái thông mạch vành | |
| Tương tự như bệnh nhân không ĐTĐ | |
| Điều trị suy tim | |
| Dụng cụ ICD, CRT, hoặc CRT-D được khuyến cáo nếu có chỉ định | |
| Sacubitril/valsartan thay cho ACEIs được khuyến cáo cho suy tim EF giảm nếu vẫn còn triệu chứng mặc dù đã cho ACEIs, ức chế bêta và đối kháng aldosteron | |
| CABG được khuyến cao khi suy tim mà có bệnh mạch vành 2 hoặc 3 nhánh | |
| Ivabradine được xem xét khi BN nhịp xoang, nhịp tim lúc nghỉ ≥70 l/ph nếu vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị đầy đủ các thuốc khác | |
| Aliskiren không được khuyến cáo | |
| Điều trị ĐTĐ để giảm nguy cơ suy tim | |
| Ức chế SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin, hoặc dapagliflozin) để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim | |
| Metformin được khuyến cáo nếu ĐTĐ kèm suy tim mà eGFR >30 mL/min/1.73 m2 | |
| GLP1-RAs và DPP4 inhibitors sitagliptin và linagliptin có tác động trung tính trên nguy cơ suy tim nên có thể được xem xét cho BN suy tim | |
| Insulin có thể được xem xét | |
| Ức chế DPP4 saxagliptin không được khuyến cao cho BN suy tim | |
| Thiazolidinediones (pioglitazone hoặc rosiglitazone) không khuyến cáo cho BN suy tim | |
| Điều trị rối loạn nhịp | |
| Nên xem xét nỗ lực chẩn đoán bất thường cấu trúc tim khi BN ĐTĐ kèm ngoại tâm thu thất thường xuyên | |
| Nên tránh hạ đường huyết vì có thể gây khởi kích rối loạn nhịp | |
| Chẩn đoán và điều trị bệnh mạch máu ngoại biên | |
| Rivaroxaban 2.5 mg hai lần.ngày + aspirin 100 mg một lần.ngày được xem xét cho BN ĐTĐ kèm bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng | |
| Điều trị bệnh thận mạn | |
| Ức chế SGLT2 được khuyến cáo để làm giảm tiến triển bệnh thận do ĐTĐ | |
Bảng 5: Các khái niệm sửa đổi trong Hướng dẫn 2019
| Đánh giá nguy cơ ĐTĐ và tiền ĐTĐ |
| Phân loại nguy cơ tim mạch (vừa đến rất cao) dựa theo Hướng dẫn ESC 2016 về phòng ngừa bệnh lý tim mạch trong thực hành lâm sàng đối với tình huống ĐTĐ |
| Lối sống |
| Tiêu thụ rượu bia mức độ vừa không nên được khuyến khích như là bảo vệ chống lại bệnh tim mạch |
| Kiểm soát huyết áp |
| Khuyến cáo chi tiết cho cá thể hóa mục tiêu huyết áp đã được đưa ra |
| Điều trị hạ đường huyết (mẫu đã thay đổi sau các nghiên cứu về dự hậu tim mạch gần đây) |
| Thời điểm ban đầu, có bằng chứng từ các nghiên cứu về dự hậu tim mạch chỉ ra lợi ích trên tim mạch từ việc sử dụng ức chế SGLT2 và đồng vận thụ thể GLP1 ở BN có bệnh lý tim mạch, hoặc nguy cơ tim mạch cao/hoặc rất cao |
| Tái tưới máu |
| Khuyến cáo đã được mở rộng sau khi có thêm các nghiên cứu RCT, lựa chọn giữa CABG và PCI phụ thuộc vào mức độ phức tạp của BMV |
| Suy tim |
| Khuyến cáo điều trị được cập nhật sau kết quả tích cực từ các nghiên cứu dự hậu tim mạch (CVOT) |
| Bệnh mạch máu ngoại biên |
| Bằng chứng mới trên phương pháp chẩn đoán và điều trị |
| Bệnh thận mạn |
| Phân loại BTM bởi eGFR và albumin niệu được trình bày để phân tầng mức độ nặng của bệnh và hướng dẫn điều trị |
CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Thông điệp chính
ĐTĐ nên được đánh giá bằng cách sử dụng đường huyết lúc đói (FPG) hoặc HbA1c.
XN dung nạp glucose đường uống (OGTT) là cần thiết để CĐ tình trạng rối loạn dung nạp glucose (IGT).
Các cá nhân có CVD đã xác định nên được sàng lọc bằng HbA1c và/hoặc glucose lúc đói; OGTT có thể được thực hiện nếu FPG và HbA1c chưa kết kết luận được
Việc phân loại ĐTĐ và tiền ĐTĐ [rối loạn đường huyết đói (IFG) và IGT] dựa trên các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và ADA.2-5 IFG và IGT, được gọi là tiền ĐTĐ, phản ánh quá trình tự nhiên của sự tiến triển từ đường huyết bình thường sang ĐTĐ type 2. Thông thường các cá nhân như vậy dao động giữa các trạng thái đường huyết khác nhau, và điều này cần được xem xét khi các đánh giá đang được thực hiện.
Các phương pháp khác nhau có thể được sử dụng làm xét nghiệm chẩn đoán cho ĐTĐ và tiền ĐTĐ (Bảng 6).2-5
Bảng 6: Tiêu chẩn chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ dựa vào khuyến cáo WHO 2006/2011 và ADA 2019
| Diagnosis/measurement | WHO 20063,/20114 | ADA 20195 |
| ĐÁI THÁO ĐƯỜNG | ||
| Có thể sử dụng | Khuyến cáo | |
| HbA1c | Nếu đo, ≥6.5% (48 mmol/mol) | ≥6.5% (48 mmol/mol) |
| Khuyến cáo | ||
| FPG | ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL) | ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL) |
| Hoặc | Hoặc | |
| 2hPG | ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) | ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) |
| RPG | Có triệu chứng + ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) | Có triệu chứng + ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) |
| IGT (RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE) | ||
| FPG | <7.0 mmol/L (<126 mg/dL) | <7.0 mmol/L (<126 mg/dL) |
|
2hPG |
≥7.8 to <11.1 mmol/L
(≥140–200 mg/dL) | |
ĐĂNG NHẬP THÀNH VIÊN
Tiếp tục với tài khoản của bạn
Chỉ cần đăng nhập để tiếp tục đọc đầy đủ bài viết.
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ