Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh (Ấn bản thứ 2, 2026). CHƯƠNG 13. DUY TRÌ THAI KỲ VÀ CHUYỂN DẠ

Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh: Sinh Lý, Sinh Lý Bệnh và Xử Trí Lâm Sàng (Ấn bản thứ 2, 2026). 
Dịch và Chú giải tiếng Việt: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Maternal-Fetal and Neonatal Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management, 2nd Edition
Imprint: Academic Press. Editors: Christopher S. Kovács, Cheri L. Deal.
Ấn bản tiếng Việt của cuốn sách này là một dự án phi lợi nhuận, được xuất bản duy nhất trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM.

CHƯƠNG 13: DUY TRÌ THAI KỲ VÀ CHUYỂN DẠ

Jason Phung, Jonathan Paul và Roger Smith Khoa Sản & Phụ khoa, Bệnh viện John Hunter, Newcastle, NSW, Úc; Y khoa và Y tế Công cộng, Đại học Newcastle, Newcastle, NSW, Úc; Khoa Nội tiết, Đại học Newcastle, Newcastle, NSW, Úc.

Maintenance of Pregnancy and Parturition

13.1. Thiết Lập Thai Kỳ

Sự thiết lập thành công thai kỳ bắt đầu bằng việc phôi nang (blastocyst) sống sót làm tổ vào nội mạc tử cung đã được chuẩn bị sẵn bởi progesterone và human chorionic gonadotropin (hCG). Quá trình này đòi hỏi sự tương tác hai chiều giữa tử cung của người mẹ và phôi nang – đóng vai trò như một mảnh ghép bán dị gen (semiallograft). Sự làm tổ (implantation) chỉ diễn ra trong một khoảng thời gian hẹp khi nội mạc tử cung ở trạng thái tiếp nhận tốt nhất đối với phôi nang. Ở người, điều này xảy ra vào giai đoạn giữa chế tiết (midsecretory phase) (khoảng 6-10 ngày sau khi rụng trứng vào ngày 14), tương ứng với các ngày từ 20-24 của chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày. Việc hiểu rõ cơ chế làm tổ của phôi có ý nghĩa trên lâm sàng, vì thất bại trong quá trình làm tổ có thể dẫn đến sảy thai liên tiếp (recurrent pregnancy loss) và vô sinh (infertility). Tỷ lệ làm tổ và thiết lập thai kỳ thành công tự nhiên ở người là khoảng 25%-30% mỗi chu kỳ. Hơn nữa, chỉ một nửa số phôi người được chuyển vào tử cung trong quá trình thụ tinh trong ống nghiệm (in vitro fertilization – IVF) sẽ làm tổ thành công.

Một chu kỳ kinh nguyệt điển hình kéo dài 28 ngày và bắt đầu bằng kỳ hành kinh (ngày 0). Giai đoạn tăng sinh (proliferative phase) hay giai đoạn nang noãn (follicular phase) sau khi hành kinh được đặc trưng bởi sự giải phóng theo nhịp của hormone giải phóng gonadotropin (gonadotropin releasing hormone – GnRH) từ vùng dưới đồi, tác động lên thùy trước tuyến yên để giải phóng hormone kích thích nang trứng (follicle-stimulating hormone – FSH) và hormone hoàng thể hóa (luteinizing hormone – LH). FSH gây ra sự phát triển nang noãn ở buồng trứng, tiếp theo là sự chọn lọc một nang noãn trội. FSH cũng tác động lên các tế bào hạt của buồng trứng để chuyển đổi androgen (được giải phóng từ các tế bào vỏ dưới tác dụng của LH) thành estrogen (estradiol). Xảy ra sự gia tăng đột biến của FSH và LH vào ngày 14, dẫn đến hiện tượng rụng trứng (ovulation) từ nang noãn trội. Giai đoạn chế tiết (secretory phase) hay giai đoạn hoàng thể (luteal phase) được đặc trưng bởi sự dày lên của nội mạc tử cung và sự hình thành hoàng thể (corpus luteum) từ nang noãn trội đã vỡ sau khi rụng trứng. Hoàng thể cung cấp progesterone và estrogen, nồng độ của chúng tăng đều đặn vào giai đoạn giữa hoàng thể, đây là lúc cửa sổ tiếp nhận phôi mở ra. Nếu không có sự làm tổ của phôi nang trong khoảng thời gian cửa sổ này, quá trình thoái hóa hoàng thể (luteolysis) sẽ xảy ra cùng với sự sụt giảm nội tiết tố, và hiện tượng kinh nguyệt sẽ bắt đầu. Người ta cho rằng hCG được giải phóng bởi phôi nang giúp nội mạc tử cung trở nên dễ tiếp nhận quá trình làm tổ. Trong các nghiên cứu trên khỉ đầu chó, việc sử dụng hCG điều hòa trực tiếp chức năng của các tế bào mô đệm và tế bào biểu mô nội mạc tử cung. Sự làm tổ thành công của phôi nang trong thời gian này cho phép phôi nang đã bám rễ tiếp tục sản xuất hCG, qua đó duy trì hoàng thể. Điều này đảm bảo nguồn cung cấp progesterone và estrogen liên tục để hỗ trợ việc thiết lập thai kỳ cho đến khi nhau thai phát triển. Hơn nữa, hCG cũng ngăn chặn các cơn co thắt tử cung thông qua việc kích thích sản xuất cyclic adenosine monophosphate (cAMP) trong các tế bào cơ tử cung, giúp ngăn ngừa sự bong tróc của phôi thai trong giai đoạn đầu thai kỳ. Đổi lại, cAMP cũng kích thích sản xuất hCG trong các tế bào lá nuôi (trophoblasts) của phôi nang.

Estrogen và progesterone làm trung gian cho những thay đổi của nội mạc tử cung và gây ra sự kích hoạt phôi nang cần thiết cho việc làm tổ. Phần lớn dữ liệu về sự điều hòa nội tiết tố đối với khả năng tiếp nhận của nội mạc tử cung và việc thiết lập thai kỳ thu được từ các nghiên cứu trên động vật. Nghiên cứu ở chuột cho thấy thụ thể progesterone A (được mã hóa bởi gen PGR) và sự gia tăng estrogen trước khi làm tổ thông qua liên kết thụ thể estrogen (ER) (được mã hóa bởi gen ESR1) là cực kỳ quan trọng cho sự kích hoạt phôi nang và quá trình làm tổ thành công. Progesterone và cAMP gây ra hiện tượng màng rụng hóa (decidualization) tại nội mạc tử cung, cho phép sự xâm nhập của nguyên bào nuôi và sự phát triển của nhau thai. Estrogen dường như là yếu tố trung gian chính gây ra những thay đổi trong mô đệm của nội mạc tử cung cần thiết cho quá trình làm tổ. Ngay cả những loài động vật có vẻ chỉ cần progesterone để làm tổ thành công cũng có bằng chứng về việc sản xuất enzyme aromatase từ phôi nang, cho thấy việc phôi tự sản xuất estrogen từ các androgen giúp lẩn tránh nhu cầu cung cấp estrogen từ người mẹ. Sau khi làm tổ thành công, progesterone và cAMP duy trì trạng thái tĩnh lặng của cơ tử cung (myometrial quiescence), trong khi estrogen kích thích sự phát triển của tử cung thông qua sự tăng sinh và phì đại tế bào cơ tử cung để tạo không gian cho thai nhi đang lớn.

13.2. Cổ Tử Cung Và Những Thay Đổi Trong Thai Kỳ

Cổ tử cung là bộ phận mở ra của tử cung, bao gồm mô liên kết sợi (80%-85%) và cơ trơn có khả năng co thắt (10%). Độ bền kéo của cổ tử cung liên quan đến tổ chức của collagen trong chất nền ngoại bào (extracellular matrix – ECM), cho phép nó chống lại áp lực từ thai nhi đang lớn và đóng kín trong suốt thai kỳ. Các thành phần quan trọng khác của chất nền ngoại bào bao gồm proteoglycan, hyaluronan và elastin. Cổ tử cung cũng bảo vệ thai kỳ chống lại sự xâm nhập của vi sinh vật bằng cách tiết ra chất nhầy đặc từ các tế bào ống cổ tử cung, chiếm 50% khối lượng mô trong thai kỳ. Các tế bào ống cổ tử cung này cũng tiết ra defensin và có khả năng kích hoạt phản ứng viêm cũng như phản ứng miễn dịch tại chỗ chống lại vi khuẩn và độc tố của chúng. Do những khó khăn trong việc sinh thiết cổ tử cung trong thai kỳ ở người, hiểu biết của chúng ta về sự tái cấu trúc cổ tử cung trong thai kỳ chủ yếu dựa trên các nghiên cứu ở chuột.

Quá trình tái cấu trúc cấu trúc của chất nền ngoại bào bắt đầu vào giai đoạn đầu thai kỳ và là yếu tố then chốt cho phép cổ tử cung chịu được tải trọng ngày càng tăng từ thai kỳ. Quá trình tái cấu trúc ban đầu này được gọi là sự mềm cổ tử cung (cervical softening) (xem Hình 13.1); đây là một thuật ngữ có thể gây hiểu nhầm, vì sự mềm đi liên quan đến chất nền ngoại bào chứ không phải bản thân cổ tử cung (trên thực tế cổ tử cung vẫn chắc chắn trong phần lớn thai kỳ). Sự giảm nồng độ collagen dẫn đến tăng độ chun giãn của mô trong khi vẫn duy trì được tính toàn vẹn của mô. Khả năng bảo vệ của cổ tử cung, chìa khóa cho một thai kỳ thành công, dựa vào sự diễn ra chậm chạp của quá trình mềm cổ tử cung. Các nghiên cứu trên loài gặm nhấm đã chứng minh rằng relaxin, một yếu tố giống insulin, thúc đẩy sự mềm cổ tử cung; tuy nhiên, vai trò của relaxin trong tái cấu trúc cổ tử cung ở thai kỳ của người vẫn chưa được mô tả đầy đủ.

Trong thai kỳ ở chuột, sự mềm cổ tử cung cuối cùng dẫn đến sự chín muồi cổ tử cung (cervical ripening) (xem Hình 13.1), dùng để chỉ một loạt các thay đổi động lực học ở chính cổ tử cung chứ không chỉ ở chất nền ngoại bào (mặc dù những thay đổi trong chất nền ngoại bào cũng xảy ra). Các thay đổi cổ tử cung bao gồm hiện tượng xóa (ngắn lại), mềm đi và mở ra (dilation). Những thay đổi này hiện diện ở cổ tử cung người trong những ngày (và đôi khi là vài tuần) ngay trước khi diễn ra sự chuyển dạ ở người. Quá trình tái cấu trúc chất nền ngoại bào xảy ra trong sự chín muồi cổ tử cung ở chuột bao gồm sự gia tăng glycosaminoglycan (ví dụ: hyaluronan) và các kênh aquaporin, dẫn đến tăng quá trình hydrat hóa mô gây phân tán collagen ở cổ tử cung. Hyaluronan, một dạng glycosaminoglycan, cũng làm suy yếu sự liên kết của collagen với các glycoprotein làm khung nâng đỡ trong chất nền ngoại bào (ví dụ: fibronectin). Các sợi collagen bị phân tán sau đó dễ dàng bị phân hủy bởi các enzyme protease như metallicoproteinase chất nền (matrix metalloproteinases – MMPs).

Hình 13.1. Tái cấu trúc, chín muồi và xóa mở cổ tử cung. (Từ trái qua phải: Tái cấu trúc cổ tử cung -> Chín muồi cổ tử cung -> Xóa mở cổ tử cung).

MMP là một nhóm protease có nhiều cơ chất mục tiêu khác nhau: MMP-1 và MMP-8 là các collagenase, MMP-2 và MMP-9 là các gelatinase, và MMP-3 là một stromelysin. Sự phiên mã của các MMP này tăng lên trong mô cổ tử cung của thai phụ khi đủ tháng, ngụ ý rằng chúng đóng một vai trò trong việc tái cấu trúc cổ tử cung trước khi chuyển dạ bắt đầu. Các MMP này dường như được điều hòa bởi bạch cầu và các cytokine gây viêm, chẳng hạn như IL-8, IL-1β, IL-6 và yếu tố hoại tử khối u alpha (tumor necrosis factor-alpha – TNF-α), những yếu tố này cũng tăng lên tại thời điểm chuyển dạ. Vai trò của tình trạng viêm trong chuyển dạ sẽ được thảo luận ở phần sau của chương này.

Những gì được biết về quá trình điều hòa tái cấu trúc cổ tử cung trong thai kỳ ở người phần lớn dựa trên các nghiên cứu trên động vật. Một tập hợp các bằng chứng từ các thí nghiệm trên chuột cho thấy sự điều hòa của nội tiết tố (đặc biệt là sự sụt giảm progesterone) là chìa khóa để khởi động sự chín muồi và mở cổ tử cung. Ở chuột mang thai, sự chuyển hóa progesterone tại chỗ đóng vai trò quan trọng đối với quá trình chuyển dạ, vì phần lớn những con chuột thiếu men 5α reductase type 1 không chuyển dạ được do thất bại trong quá trình chín muồi cổ tử cung. Có bằng chứng về quá trình chuyển hóa nội tiết tố tại chỗ trong cổ tử cung của thai phụ. Hơn nữa, enzyme 17β-hydroxysteroid dehydrogenase (17βHSD) type 2 được tìm thấy trong cổ tử cung phụ nữ mang thai và thực hiện chuyển đổi 20α-hydroxyprogesterone thành progesterone có hoạt tính sinh học, và chuyển đổi estradiol thành estrone có hoạt tính sinh học kém hơn. Nồng độ 17βHSD giảm trong quá trình chuyển dạ và được cho là đóng vai trò trong quá trình sụt giảm progesterone tại chỗ giúp thúc đẩy tái cấu trúc cổ tử cung ở người. Sau khi sinh, cổ tử cung trải qua quá trình sửa chữa để phục hồi cổ tử cung về trạng thái trước khi mang thai.