Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh lý bàn chân đái tháo đường

Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh lý bàn chân đái tháo đường Ths.Bs. Lê Đình Sáng Một số thuật ngữ bạn đọc cần nắm khi xem phác đồ. Các thuật ngữ Anh – Việt xin xem ở cuối bài. Đường hóa (Glycation): Là quá trình glucose (đường) liên kết một cách tự phát (không cần enzyme) với protein, tạo thành các sản phẩm phức tạp. AGEs → Sản phẩm đường hóa bền vững, là các hợp chất được tạo thành sau khi glucose liên kết với protein và trải qua một loạt các phản ứng hóa học. Polyol pathway → Con đường chuyển hóa polyol Biofilm → Màng sinh học vi khuẩn Chemotaxis → Hóa hướng động (khả năng di chuyển theo gradient hóa học của tế bào) Cytokine → Cytokine (protein trung gian truyền tín hiệu của hệ miễn dịch) Off-loading → Giảm áp lực tỳ đè Debridement → Cắt lọc làm sạch vết thương PRP (Platelet Rich Plasma) → Huyết tương giàu tiểu cầu MRSA → Tụ cầu vàng kháng methicillin 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Bệnh lý bàn chân đái tháo đường là tình trạng nhiễm trùng, loét và/hoặc phá hủy các mô sâu của bàn chân, kết hợp với bệnh thần kinh ngoại biên và/hoặc bệnh động mạch ngoại biên ở chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường. 1.2. Dịch tễ Tỷ lệ mắc: 15-25% bệnh nhân đái tháo đường sẽ bị loét bàn chân 50-70% các ca cắt cụt chi dưới liên quan đến đái tháo đường Chi phí điều trị cao và kéo dài Yếu tố nguy cơ: Đái tháo đường > 10 năm Kiểm soát đường huyết kém (HbA1c > 7%) Tiền sử loét bàn chân Bệnh thần kinh ngoại biên Bệnh mạch máu ngoại biên 1.3. Sinh lý bệnh 1.3.1. Sơ đồ tổng quan cơ chế bệnh sinh 1.3.2. Chi tiết các con đường bệnh sinh 1.3.2.1. Con đường Polyol Cơ chế sinh hóa: Glucose → Sorbitol (do Aldose reductase) Sorbitol → Fructose (do Sorbitol dehydrogenase) Tích tụ Sorbitol trong tế bào thần kinh Hậu quả: Stress thẩm thấu tế bào Giảm Myo-inositol nội bào Giảm hoạt động Na+/K+-ATPase Rối loạn dẫn truyền thần kinh Ảnh hưởng lên tế bào Schwann: Phá hủy myelin Suy giảm dinh dưỡng sợi trục Thoái hóa sợi trục 1.3.2.2. Con đường AGEs Quá trình hình thành: Glucose + Protein → Schiff base → Amadori product → AGEs (Advanced Glycation End Products) Tác động mô: Biến đổi cấu trúc protein Kích hoạt thụ thể RAGE Tăng stress oxy hóa Tăng viêm mạn Ảnh hưởng mạch máu: Dày màng cơ bản Xơ hóa nội mạc Giảm đàn hồi mạch Hẹp lòng mạch 1.3.2.3. Stress oxy hóa Nguồn gốc ROS: Chuỗi hô hấp ty thể NADPH oxidase Tự oxy hóa glucose Con đường polyol Tổn thương tế bào: Peroxy hóa lipid màng Oxy hóa protein Tổn thương DNA Rối loạn chức năng ty thể Giảm NO: Giảm tổng hợp NO Tăng bất hoạt NO Giảm giãn mạch Rối loạn vi tuần hoàn 1.3.3. Hậu quả trên bàn chân 1.3.3.1. Tổn thương thần kinh Tổn thương thần kinh cảm giác: Tổn thương thần kinh vận động: Tổn thương Thần kinh tự chủ: 1.3.2. Tổn thương mạch máu Đại tuần hoàn: Xơ vữa động mạch Hẹp/tắc động mạch Giảm tưới máu mô Vi tuần hoàn: Dày màng cơ bản mao mạch Rối loạn chức năng nội mô Giảm trao đổi oxy/dinh dưỡng Hậu quả của tổn thương mạch máu: 1.3.3. Rối loạn miễn dịch Tế bào miễn dịch: Giảm chức năng bạch cầu Suy giảm thực bào Giảm chemotaxis Giảm tiết cytokine Đáp ứng viêm: Giảm đáp ứng viêm cấp Tăng viêm mạn tính Rối loạn quá trình lành thương Nhiễm trùng: 1.4. Các yếu tố tương tác và vòng xoắn bệnh lý 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Khám lâm sàng có hệ thống Đánh giá thần kinh: Dùng bộ đơn sợi 10g: đánh giá cảm giác áp lực Camera âm thoa 128 Hz: đánh giá cảm giác rung Đánh giá cảm giác nhiệt Đánh giá cảm giác đau Kiểm tra phản xạ gân gót Đánh giá mạch máu: Sờ mạch mu chân và chày sau Đo chỉ số ABI (Ankle Brachial Index) Đo TcPO2 nếu có điều kiện Đánh giá thời gian làm đầy mao mạch 2.2. Hệ thống phân loại WIFI (Wound/Ischemia/Foot Infection) 2.2.1. Đánh giá vết thương (W) Mức độ Loét Hoại tử 0 Không loét Không hoại tử 1 Loét nhỏ, nông Hoại tử giới hạn ngón chân 2 Loét sâu Hoại tử vượt quá ngón chân 3 Loét xuyên khớp/xương Hoại tử lan rộng bàn chân 2.2.2. Đánh giá thiếu máu (I) Mức độ ABI Áp lực mắt cá (mmHg) TcPO2 (mmHg) 0 ≥0.80 >100 ≥60 1 0.60-0.79 70-100 40-59 2 0.40-0.59 50-70 30-39 3 ≤0.39 <50 <30 2.2.3. Đánh giá nhiễm trùng (FI) Mức độ Biểu hiện lâm sàng 0 Không nhiễm trùng 1 Nhiễm trùng nhẹ: chỉ tổn thương da/mô dưới da 2 Nhiễm trùng vừa: lan rộng, có ảnh hưởng sâu 3 Nhiễm trùng nặng: kèm đáp ứng viêm hệ thống 2.3. Phân loại SINBAD Thang điểm SINBAD đánh giá loét bàn chân đái tháo đường 2.4. Đánh giá chi tiết tổn thương 2.4.1. Sơ đồ vị trí tổn thương 2.4.2. Đánh giá mức độ nhiễm trùng 3. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ 3.1. Phác đồ điều trị tổng quát 3.2. Điều trị theo giai đoạn 3.2.1. Giai đoạn 0 (Chưa loét) Kiểm soát đường huyết: HbA1c < 7% Glucose đói < 7 mmol/L Glucose sau ăn < 10 mmol/L Dự phòng: Đánh giá chân định kỳ Giày dép phù hợp Vệ sinh chân hàng ngày Tránh chấn thương 3.2.2. Giai đoạn 1 (Loét nông) Chăm sóc vết thương: Làm sạch hàng ngày Băng ẩm Thay băng 1-2 lần/ngày Giảm áp: Giày điều trị đặc biệt Nẹp bột tiếp xúc toàn bộ Hạn chế đi lại 3.2.3. Giai đoạn 2-3 (Loét sâu/Nhiễm trùng) Kháng sinh: Nhiễm trùng nhẹ: Amoxicillin-clavulanate Cephalexin + Metronidazole Nhiễm trùng vừa: Ceftriaxone + Metronidazole Levofloxacin + Clindamycin Nhiễm trùng nặng: Piperacillin-tazobactam Imipenem/Meropenem Vancomycin (nếu nghi MRSA) Phẫu thuật: Dẫn lưu áp xe Cắt lọc mô hoại tử Lấy xương viêm 3.2.4. Giai đoạn 4-5 (Hoại tử) Tái tưới máu: Nong mạch Bắc cầu động mạch Nối mạch nội-ngoại Cắt cụt: Cắt ngón Cắt ngang bàn chân Cắt dưới gối 3.3. Kỹ thuật chăm sóc vết thương 3.3.1. Quy trình cắt lọc 3.3.2. Băng vết thương tiên tiến Băng hydrocolloid: Vết thương nông Ít dịch tiết Băng calcium alginate: Vết thương sâu Nhiều dịch tiết Băng chứa bạc: Nhiễm trùng Kiểm soát vi khuẩn 3.4. Phương pháp dự phòng 3.4.1. Sàng lọc định kỳ 3.4.2. Giáo dục bệnh nhân Kiểm tra chân hàng ngày: Vết thương, phồng rộp Màu sắc, nhiệt độ Biến dạng mới Vệ sinh chân: Rửa nước ấm Lau khô kỹ Thoa kem dưỡng ẩm Chọn giày dép: Vừa vặn Đế mềm Không chật/cọ xát 3.5. Theo dõi và đánh giá 3.5.1. Theo dõi định kỳ Hàng tuần: Kích thước vết thương Dấu hiệu nhiễm trùng Hiệu quả điều trị Hàng tháng: Chức năng thần kinh Tình trạng mạch máu Kiểm soát đường huyết Hàng năm: Đánh giá biến chứng Điều chỉnh kế hoạch Cập nhật giáo dục 3.5.2. Đánh giá kết quả Lành vết thương: Hoàn toàn Một phần Không lành Biến chứng: Tái phát Nhiễm trùng mới Cắt cụt Chất lượng sống: Khả năng vận động Hoạt động hàng ngày Trở lại làm việc 4. Phác đồ kháng sinh chi tiết 4.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh Dựa trên: Mức độ nhiễm trùng Vi khuẩn thường gặp Kết quả kháng sinh đồ Tình trạng thận của bệnh nhân Đặc điểm vi khuẩn: Nhiễm trùng nhẹ: thường đơn vi khuẩn Gram dương Nhiễm trùng vừa-nặng: đa vi khuẩn, kỵ khí Nhiễm trùng mạn tính: vi khuẩn đa kháng 4.2. Phác đồ kháng sinh theo mức độ 4.2.1. Nhiễm trùng nhẹ (PEDIS 1-2) Đường uống: Amoxicillin-clavulanate: 875/125mg × 2 lần/ngày Clindamycin: 300-450mg × 3 lần/ngày Levofloxacin: 500mg × 1 lần/ngày Thời gian: 7-14 ngày Điều chỉnh: Dựa trên đáp ứng lâm sàng sau 48-72h Thay đổi nếu không cải thiện Ngừng khi hết viêm 4.2.2. Nhiễm trùng vừa (PEDIS 3) Đường tiêm: Ceftriaxone 2g/ngày + Metronidazole 500mg/8h Levofloxacin 750mg/ngày + Clindamycin 600mg/8h Piperacillin-tazobactam 4.5g/6h Thời gian: Nhiễm trùng mô mềm: 2-3 tuần Viêm xương: 6-12 tuần Đánh giá đáp ứng mỗi tuần 4.2.3. Nhiễm trùng nặng (PEDIS 4) Phác đồ kết hợp: Meropenem 1g/8h + Vancomycin (liều theo cân nặng) Imipenem 500mg/6h + Linezolid 600mg/12h Piperacillin-tazobactam 4.5g/6h + Vancomycin Điều chỉnh: Theo kháng sinh đồ Theo đáp ứng lâm sàng Theo chức năng thận 4.3. Các tình huống đặc biệt 4.3.1. Nghi MRSA Chỉ định: Tiền sử nhiễm MRSA Vùng có tỷ lệ MRSA cao Không đáp ứng với kháng sinh thông thường Lựa chọn: Vancomycin (theo người bệnh) Daptomycin 6-8mg/kg/ngày Linezolid 600mg/12h 4.3.2. Suy thận Điều chỉnh liều: Theo độ lọc cầu thận Theo khuyến cáo nhà sản xuất Theo dõi nồng độ thuốc Ưu tiên: Kháng sinh không qua thận Kháng sinh điều chỉnh liều dễ dàng Theo dõi chức năng thận 5. PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG VÀ THEO DÕI DÀI HẠN 5.1. Chiến lược phòng ngừa toàn diện 5.2. Phòng ngừa biến chứng cụ thể 5.2.1. Kiểm soát chuyển hóa Đường huyết: Mục tiêu HbA1c < 7% Glucose đói: 4.4-7.2 mmol/L Glucose sau ăn: < 10 mmol/L Theo dõi đường huyết mao mạch Lipid máu: LDL < 2.6 mmol/L Triglyceride < 1.7 mmol/L HDL > 1.0 mmol/L nam, > 1.3 mmol/L nữ Huyết áp: Mục tiêu < 130/80 mmHg Theo dõi hàng ngày Điều chỉnh thuốc kịp thời 5.2.2. Chăm sóc bàn chân chuyên sâu 5.3. Phục hồi chức năng toàn diện 5.3.1. Giai đoạn cấp tính Mục tiêu: Giảm phù nề Phòng cứng khớp Duy trì vận động Giảm đau Biện pháp: Nâng cao chi Tập vận động thụ động Kỹ thuật giảm đau Băng ép nhẹ 5.3.2. Giai đoạn phục hồi Tập vận động: Tăng dần cường độ Tập sức mạnh cơ Tập thăng bằng Tập đi đúng cách Dụng cụ hỗ trợ: Nẹp chỉnh hình Giày điều trị đặc biệt Gậy chống khi cần Xe lăn tạm thời 5.3.3. Phục hồi chức năng sau cắt cụt 5.4. Theo dõi dài hạn 5.4.1. Lịch theo dõi định kỳ Thời gian Nội dung đánh giá Người thực hiện Hàng ngày Tự kiểm tra bàn chân, đường huyết Bệnh nhân Hàng tuần Vết thương, dấu hiệu nhiễm trùng Điều dưỡng Hàng tháng Kiểm tra mạch, thần kinh Bác sĩ chuyên khoa 3 tháng HbA1c, chức năng thận Bác sĩ nội tiết 6 tháng Đánh giá mạch máu chi dưới Bác sĩ mạch máu Hàng năm Đánh giá tổng thể biến chứng Đội ngũ đa chuyên khoa 5.4.2. Theo dõi các yếu tố nguy cơ 5.4.3. Đánh giá kết quả dài hạn Tiêu chí thành công: Không tái phát loét Duy trì vận động độc lập Kiểm soát tốt đường huyết Chất lượng sống cải thiện Chỉ số theo dõi: Tỷ lệ lành vết thương Thời gian lành thương Tỷ lệ tái phát Tỷ lệ cắt cụt Yếu tố dự báo: Tuân thủ điều trị Kiểm soát đường huyết Tình trạng mạch máu Hỗ trợ gia đình TÀI LIỆU THAM KHẢO Armstrong DG, et al. Guidelines on diabetic foot infection 2023 update. Diabetes Care. 2023;46(Supplement_1):S224-S232. Lipsky BA, et al. IWGDF guideline on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(S1):e3411. Hinchliffe RJ, et al. IWGDF Guideline on diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with a foot ulcer and diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2023;39(S1):e3382. Bus SA, et al. IWGDF guideline on offloading foot ulcers in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(S1):e3409. Rayman G, et al. Guidelines on use of interventions to enhance healing of chronic foot ulcers in diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2023;39(S1):e3385. Prompers L, et al. High mortality rates in diabetic foot ulcer patients are mainly explained by cardiovascular disease. Diabetes Care. 2024;47(1):123-130. Monteiro-Soares M, et al. Diabetic foot ulcer classifications: A critical review. Diabetes Metab Res Rev. 2023;39(S1):e3380. Wu L, et al. Dressings for treating foot ulcers in people with diabetes: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2024;1:CD013314. Đại học Y Hà Nội. Bệnh học Nội khoa tập 1 – Bệnh Đái tháo đường và biến chứng. Nhà xuất bản Y học. 2023:225-248. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2. 2024:45-58. Chú giải một số thuật ngữ Y học Anh – Việt liên quan: Thuật ngữ tiếng Anh Phiên âm Thuật ngữ tiếng Việt Giải thích Diabetic foot /daɪəˈbetɪk fʊt/ Bàn chân đái tháo đường Biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ Glycation /glaɪˈkeɪʃn/ Đường hóa Quá trình glucose liên kết với protein không cần enzyme Advanced glycation end products (AGEs) /ədˈvɑːnst glaɪˈkeɪʃn end ˈprɒdʌkts/ Sản phẩm đường hóa bậc cao Sản phẩm cuối của quá trình đường hóa protein Neuropathy /njʊəˈrɒpəθi/ Bệnh lý thần kinh Tổn thương các dây thần kinh Peripheral arterial disease /pəˈrɪfərəl ɑːˈtɪəriəl dɪˈziːz/ Bệnh động mạch ngoại biên…