Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh thận do đái tháo đường

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Bệnh thận do đái tháo đường (Diabetic Kidney Disease – DKD) là một biến chứng mạn tính của đái tháo đường, đặc trưng bởi sự suy giảm chức năng thận và/hoặc sự xuất hiện của albumin niệu dai dẳng.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 20-40% bệnh nhân đái tháo đường
• Phân bố: Phổ biến ở cả đái tháo đường type 1 và type 2
• Yếu tố nguy cơ: Thời gian mắc đái tháo đường, kiểm soát đường huyết kém, tăng huyết áp, hút thuốc, béo phì, tiền sử gia đình

1.3. Sinh lý bệnh

Cơ chế sinh lý bệnh của bệnh thận do đái tháo đường:

Tóm tắt CÁC DIỄN BIẾN CHÍNH:

1. Tăng đường huyết mạn tính là yếu tố khởi đầu, kích hoạt nhiều con đường chuyển hóa bất thường.
2. Các con đường này bao gồm: tăng hoạt động của con đường polyol, tăng glycation không enzyme, kích hoạt protein kinase C, và tăng stress oxy hóa.
3. Những thay đổi này gây tổn thương mạch máu thận, dẫn đến các thay đổi cấu trúc như dày màng nền cầu thận, giãn tiểu cầu thận, và tăng sinh tế bào gian mạch.
4. Kết quả là xơ hóa cầu thận và ống kẽ, làm giảm diện tích lọc và mức lọc cầu thận.
5. Đồng thời, tổn thương mạch máu cũng làm tăng tính thấm của cầu thận, dẫn đến albumin niệu.
6. Cuối cùng, những thay đổi này biểu hiện thành suy giảm chức năng thận và albumin niệu, là hai đặc điểm chính của bệnh thận do đái tháo đường.

1.4. Phân loại

Theo KDIGO 2020, bệnh thận do đái tháo đường được phân loại dựa trên mức lọc cầu thận (eGFR) và tỷ lệ albumin/creatinine niệu (UACR):

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng: Thường không có triệu chứng đặc hiệu trong giai đoạn đầu
• Dấu hiệu: Phù (giai đoạn muộn), tăng huyết áp

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Creatinine máu: Tăng
• Ure máu: Tăng
• eGFR: Giảm (tính theo công thức CKD-EPI)
• HbA1c: Tăng

2.2.2. Xét nghiệm nước tiểu

• Tỷ lệ albumin/creatinine niệu (UACR): > 30 mg/g
• Protein niệu 24h: > 300 mg/24h (nếu có)

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm thận: Đánh giá kích thước, cấu trúc thận

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Bệnh đái tháo đường đã được chẩn đoán
2. Albumin niệu dai dẳng (UACR > 30 mg/g trong ít nhất 2 lần xét nghiệm, cách nhau 3-6 tháng)
3. và/hoặc Giảm mức lọc cầu thận (eGFR < 60 mL/min/1.73m²)
4. Loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh thận mạn

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Kiểm soát đường huyết
• Kiểm soát huyết áp
• Giảm albumin niệu
• Điều trị rối loạn lipid máu
• Thay đổi lối sống
• Điều trị các biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Kiểm soát đường huyết

• Mục tiêu HbA1c: < 7% (có thể điều chỉnh tùy theo từng bệnh nhân)
• Thuốc: a. Metformin:
  • Liều khởi đầu: 500 mg, 1-2 lần/ngày
  • Liều tối đa: 2000 mg/ngày
  • Điều chỉnh theo mức lọc cầu thận ước tính (eGFR):
    • eGFR ≥ 45 mL/phút/1,73m²: Không cần điều chỉnh liều
    • eGFR 30-44 mL/phút/1,73m²: Giảm liều 50%, tối đa 1000 mg/ngày
    • eGFR < 30 mL/phút/1,73m²: Chống chỉ định

  b. Thuốc ức chế SGLT2:

  • Empagliflozin:
    • Liều khởi đầu: 10 mg, 1 lần/ngày
    • Liều tối đa: 25 mg/ngày
    • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 20 mL/phút/1,73m²
  • Dapagliflozin:
    • Liều: 10 mg, 1 lần/ngày
    • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 25 mL/phút/1,73m²
  • Canagliflozin:
    • Liều khởi đầu: 100 mg, 1 lần/ngày
    • Liều tối đa: 300 mg/ngày
    • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 30 mL/phút/1,73m²
  • Ertugliflozin:
    • Liều khởi đầu: 5 mg, 1 lần/ngày
    • Liều tối đa: 15 mg/ngày
    • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 45 mL/phút/1,73m²

  c. Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1:

  • Liraglutide:
    • Liều khởi đầu: 0,6 mg/ngày, tăng dần mỗi tuần
    • Liều tối đa: 1,8 mg/ngày
  • Semaglutide:
    • Liều khởi đầu: 0,25 mg/tuần, tăng dần mỗi 4 tuần
    • Liều tối đa: 1 mg/tuần (tiêm) hoặc 14 mg/ngày (uống)
  • Dulaglutide:
    • Liều khởi đầu: 0,75 mg/tuần
    • Liều tối đa: 4,5 mg/tuần
  • Exenatide:
    • Liều khởi đầu: 5 μg, 2 lần/ngày
    • Liều tối đa: 10 μg, 2 lần/ngày
  • Lixisenatide:
    • Liều khởi đầu: 10 μg/ngày
    • Liều tối đa: 20 μg/ngày

  d. Thuốc ức chế DPP-4:

  • Sitagliptin:
    • Liều thông thường: 100 mg/ngày
    • Điều chỉnh theo eGFR:
      • eGFR 30-44 mL/phút/1,73m²: 50 mg/ngày
      • eGFR < 30 mL/phút/1,73m²: 25 mg/ngày
  • Linagliptin:
    • Liều: 5 mg/ngày
    • Không cần điều chỉnh liều theo chức năng thận
  • Saxagliptin:
    • Liều thông thường: 5 mg/ngày
    • Điều chỉnh theo eGFR:
      • eGFR ≤ 50 mL/phút/1,73m²: 2,5 mg/ngày
  • Vildagliptin:
    • Liều thông thường: 50 mg, 2 lần/ngày
    • Điều chỉnh theo eGFR:
      • eGFR < 50 mL/phút/1,73m²: 50 mg/ngày

  e. Insulin:

  • Insulin tác dụng nhanh: Lispro, Aspart, Glulisine
  • Insulin tác dụng ngắn: Regular insulin
  • Insulin tác dụng trung bình: NPH insulin
  • Insulin tác dụng kéo dài: Glargine, Detemir, Degludec
  • Liều khởi đầu: 0,1-0,2 đơn vị/kg/ngày
  • Điều chỉnh liều dựa trên đường huyết và HbA1c
  • Khi eGFR giảm, nhu cầu insulin có thể giảm, cần theo dõi chặt để tránh hạ đường huyết

  f. Thuốc nhóm Sulfonylurea:

  • Glimepiride:
    • Liều khởi đầu: 1-2 mg/ngày
    • Liều tối đa: 8 mg/ngày
  • Gliclazide:
    • Liều khởi đầu: 40-80 mg/ngày
    • Liều tối đa: 320 mg/ngày
  • Glipizide:
    • Liều khởi đầu: 2,5-5 mg/ngày
    • Liều tối đa: 40 mg/ngày Lưu ý: Cần thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân suy thận do nguy cơ hạ đường huyết

  g. Thuốc nhóm Thiazolidinedione:

  • Pioglitazone:
    • Liều khởi đầu: 15-30 mg/ngày
    • Liều tối đa: 45 mg/ngày Lưu ý: Thận trọng khi sử dụng do nguy cơ ứ dịch