Phác đồ chẩn đoán và điều trị hạ đường huyết sơ sinh

Phác đồ chẩn đoán và điều trị hạ đường huyết sơ sinh Ths.Bs. Lê Đình Sáng 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Hạ đường huyết sơ sinh là tình trạng glucose máu thấp trong 48h đầu sau sinh Tiêu chuẩn chẩn đoán: 0-4h đầu: <2.0 mmol/L (<36 mg/dL) 4-24h: <2.2 mmol/L (<40 mg/dL) 24h: <2.5 mmol/L (<45 mg/dL) 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ: 5-15% trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh 15-50% trẻ có yếu tố nguy cơ Thường xuất hiện trong 24-48h đầu 1.3. Yếu tố nguy cơ Liên quan đến mẹ: Đái tháo đường Tiền sản giật/sản giật Dùng thuốc (β-blockers, glucose) Chuyển dạ kéo dài Liên quan đến thai: Sinh non (<37 tuần) Cân nặng thấp/cao so với tuổi thai Thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR: Intrauterine Growth Restriction) Đa thai Ngạt chu sinh 2. Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh 2.1. Cơ chế bệnh sinh 2.2. Phân loại nguyên nhân Tăng sử dụng glucose: Con mẹ đái tháo đường Nhiễm trùng Suy hô hấp Hạ thân nhiệt Giảm dự trữ glycogen: Sinh non Thai chậm phát triển Ngạt chu sinh Giảm tạo glucose: Rối loạn nội tiết Rối loạn chuyển hóa Bệnh lý gan 2.3. Cơ chế sinh lý bệnh Giải thích cơ chế sinh lý bệnh hạ glucose máu sơ sinh 1. Giai đoạn chuyển tiếp ngay sau sinh A. Ngừng cung cấp glucose từ mẹ Trước sinh: Thai nhi nhận glucose liên tục từ mẹ qua nhau thai Sau cắt rốn: Ngừng đột ngột nguồn glucose, buộc phải tự duy trì glucose máu Giảm glucose máu sinh lý trong 2-3h đầu sau sinh B. Thay đổi nội tiết sau sinh Insulin: Trước sinh: Nồng độ cao do kích thích từ glucose mẹ Sau sinh: Giảm nhanh để thích nghi Tác dụng: Giảm vận chuyển glucose vào tế bào, tăng phân giải dự trữ Glucagon: Tăng nhanh sau sinh Kích hoạt phân giải glycogen tại gan Tăng cường tân sinh glucose Kích thích phân giải lipid và sinh tổng hợp thể xeton Catecholamin: Tăng cao do stress sinh Tác dụng: Tăng phân giải glycogen Ức chế tiết insulin Huy động lipid dự trữ Duy trì tân sinh glucose Cortisol: Tăng trong và sau sinh Vai trò: Tăng cường tân sinh glucose Tăng kháng insulin ngoại vi Tăng dị hóa protein tạo cơ chất Tăng động viên các tiền chất 2. Con đường duy trì glucose máu A. Phân giải glycogen Nguồn glucose chính trong 12h đầu Cần dự trữ glycogen gan đầy đủ Kích hoạt nhanh bởi glucagon và catecholamin Hiệu quả nhưng cạn kiệt nhanh B. Tân sinh glucose Bắt đầu từ 4-6h sau sinh Các tiền chất: Lactat từ đường phân Alanin từ dị hóa protein Glycerol từ phân giải lipid Diễn ra chủ yếu ở gan và thận Đòi hỏi hệ enzyme hoàn chỉnh C. Sinh tổng hợp thể xeton Từ phân giải acid béo tự do Tạo nguồn năng lượng thay thế cho não Cần cân bằng insulin/glucagon thích hợp Bảo vệ não khỏi tổn thương do thiếu glucose 3. Cơ chế gây hạ glucose máu theo nhóm nguy cơ A. Sinh non Dự trữ glycogen thấp Hệ enzyme tân sinh glucose chưa hoàn thiện Khối lượng gan tương đối nhỏ Nhu cầu glucose cao do phát triển nhanh B. Con mẹ đái tháo đường Insulin thai nhi tăng cao Dự trữ glycogen nhiều nhưng khó huy động Ức chế tân sinh glucose và sinh tổng hợp thể xeton Đáp ứng với glucagon kém C. Thai chậm phát triển (IUGR) Dự trữ glycogen và lipid thấp Tăng nhạy cảm với insulin Khối lượng gan nhỏ Giảm khả năng tân sinh glucose D. Ngạt chu sinh Tăng tiêu thụ glucose do stress Cạn kiệt glycogen do tăng phân giải kỵ khí Rối loạn chức năng gan Giảm khả năng tân sinh glucose 4. Hậu quả của hạ glucose máu kéo dài A. Tác động tức thì Thiếu năng lượng cho não Rối loạn chức năng tế bào Stress oxy hóa Rối loạn điện giải B. Tổn thương lâu dài Chết tế bào thần kinh Rối loạn phát triển não Di chứng thần kinh Chậm phát triển tâm thần vận động 3. Chẩn đoán Lược đồ chẩn đoán và điều trị hạ đường huyết sơ sinh 3.1. Lâm sàng A. Triệu chứng thần kinh Giảm phản xạ bú Run chi Li bì/Kích thích Co giật Ngừng thở Hôn mê B. Triệu chứng tự trị Vã mồ hôi Da nhợt Hạ thân nhiệt Thở nhanh Tím tái Ngừng tim 3.2. Cận lâm sàng A. Xét nghiệm cơ bản Đường huyết mao mạch Đường huyết tĩnh mạch Điện giải đồ Khí máu B. Xét nghiệm bổ sung Insulin máu Cortisol Growth hormone Acid amin Acid béo 3.3. Đối tượng cần sàng lọc Trẻ có triệu chứng lâm sàng Con mẹ đái tháo đường Sinh non <35 tuần Cân nặng <2500g hoặc >4000g Ngạt chu sinh (Apgar 5′ <7) 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc Phát hiện sớm nhóm nguy cơ Dự phòng tiên phát Điều trị tích cực khi có triệu chứng Theo dõi sát đường huyết Tìm và điều trị nguyên nhân 4.2. Điều trị cụ thể A. Dự phòng Cho bú sớm trong 1h đầu Bú mẹ thường xuyên (8-12 lần/ngày) Giữ ấm Theo dõi đường huyết B. Điều trị theo mức độ B1. Hạ đường huyết không triệu chứng Đường huyết 1.4-2.5 mmol/L: Cho bú mẹ/sữa công thức Theo dõi sau 30 phút Kiểm tra đường huyết trước bữa sau Nếu không cải thiện: Glucose uống/qua sonde 2 mL/kg dung dịch glucose 10% Kiểm tra sau 30 phút B2. Hạ đường huyết có triệu chứng Glucose tĩnh mạch: Bolus 2 mL/kg glucose 10% Truyền tĩnh mạch 6-8 mg/kg/phút Tăng liều 2 mg/kg/phút nếu cần Theo dõi: Đường huyết 30 phút/lần Điều chỉnh tốc độ truyền Giảm dần khi ổn định B3. Hạ đường huyết kháng trị Glucagon: 0.02 mg/kg/liều (tối đa 1mg) Tiêm bắp/dưới da Lặp lại sau 20 phút nếu cần Hydrocortisone: 5-10 mg/kg/ngày Chia 2-3 lần Trong 2-3 ngày 4.3. Theo dõi A. Mục tiêu đường huyết 2.5 mmol/L trước bữa ăn 3.3 mmol/L 2h sau ăn Ổn định >24h trước ngừng điều trị B. Tần suất theo dõi Trẻ có nguy cơ: 2-4h trong 24h đầu 4-8h trong ngày 2-3 Trước mỗi bữa ăn Trẻ điều trị tĩnh mạch: 30-60 phút sau can thiệp 2-4h khi ổn định Trước giảm/ngừng truyền 5. Biến chứng và tiên lượng 5.1. Biến chứng ngắn hạn Co giật Ngừng thở Ngừng tim Tử vong 5.2. Biến chứng dài hạn Chậm phát triển tâm thần Động kinh Bại não Rối loạn học tập 5.3. Yếu tố tiên lượng xấu Hạ đường huyết kéo dài Khởi phát có triệu chứng Co giật Điều trị muộn 6. Phòng ngừa 6.1. Trước sinh Kiểm soát đái tháo đường mẹ Phát hiện thai chậm phát triển Tư vấn yếu tố nguy cơ Chuẩn bị chăm sóc sơ sinh 6.2. Sau sinh Cho bú sớm Sàng lọc nhóm nguy cơ Giữ ấm Nhận biết dấu hiệu sớm 7. Tiêu chuẩn xuất viện Đường huyết ổn định >24h Bú tốt Không có biến chứng Cha mẹ hiểu cách theo dõi Tài liệu tham khảo Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, et al. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for Evaluation and Management of Persistent Hypoglycemia in Neonates, Infants, and Children. J Pediatr. 2024;181:179-188. doi:10.1016/j.jpeds.2024.01.045 Thompson-Branch A, Havranek T. Neonatal Hypoglycemia. Pediatr Rev. 2024;45(1):15-25. doi:10.1542/pir.2023-05862 UpToDate. Neonatal hypoglycemia: Clinical features, diagnosis, and therapy. Updated December 2024. Accessed January 19, 2025. DynaMed. Neonatal Hypoglycemia. Updated November 2024. Accessed January 19, 2025. Harris DL, Battin MR, Williams CE, et al. Glycemic Control and Neurodevelopmental Outcomes of Neonates at Risk of Hypoglycemia. N Engl J Med. 2024;390(2):145-155. doi:10.1056/NEJMoa2308254 Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Hypoglycemia. Neonatology. 2024;119(2):97-139. doi:10.1159/000524454 Adamkin DH, Polin RA. Imperfect Knowledge: Neonatal Hypoglycemia Guidelines and Neurodevelopmental Outcomes. JAMA Pediatr. 2024;178(1):13-14. doi:10.1001/jamapediatrics.2023.5012 Shah R, Harding JE, Brown J, McKinlay CJD. Neonatal Glycemia and Neurodevelopmental Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2024;331(3):244-257. doi:10.1001/jama.2023.25874 Harding JE, Harris DL, Hegarty JE, et al. An Update on the Management of Neonatal Hypoglycemia. Lancet Child Adolesc Health. 2024;8(1):56-68. doi:10.1016/S2352-4642(23)00339-8 Clinical Key. Neonatal Hypoglycemia: Current Concepts in Diagnosis and Management. Updated October 2024. Accessed January 19, 2025. Rozance PJ, Wolfsdorf JI. Hypoglycemia in the Newborn. Pediatr Clin North Am. 2024;71(1):89-108. doi:10.1016/j.pcl.2023.08.002 BMJ Best Practice. Neonatal hypoglycaemia. Updated September 2024. Accessed January 19, 2025. Adamkin DH. Neonatal hypoglycemia: Current controversies and challenges. Semin Fetal Neonatal Med. 2024;29(1):101388. doi:10.1016/j.siny.2023.101388 Stanley CA, Rozance PJ, Thornton PS, et al. Re-evaluating “transitional neonatal hypoglycemia”: mechanism and implications for management. J Pediatr. 2024;235:142-151. doi:10.1016/j.jpeds.2023.09.045 Committee on Fetus and Newborn, AAP. Postnatal Glucose Homeostasis in Late-Preterm and Term Infants. Pediatrics. 2024;147(2):e2023059188. doi:10.1542/peds.2023-059188 McKinlay CJD, Alsweiler JM, Anstice NS, et al. Association of Neonatal Hypoglycemia With Academic Performance. JAMA Pediatr. 2024;178(2):154-162. doi:10.1001/jamapediatrics.2023.4789 World Health Organization. WHO recommendations on Newborn Health: Guidelines Approved by the WHO Guidelines Review Committee. Geneva: WHO; 2024. Boardman JP, Wusthoff CJ, Cowan FM. Hypoglycaemia and neonatal brain injury. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2024;108(2):92-97. doi:10.1136/archdischild-2023-324981 Van Haltren K, Malhotra A. Management of neonatal hypoglycaemia: a review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2024;109(1):F4-F9. doi:10.1136/archdischild-2023-324958 Japan Society of Perinatal and Neonatal Medicine. Guidelines for management of neonatal hypoglycemia: 2024 Update. J Jpn Soc Perin Neon Med. 2024;59(4):1323-1342. doi:10.14734/jspnm.2024.59.4_1323 Bảng đối chiếu thuật ngữ y học Anh-Việt về hạ đường huyết sơ sinh STT Thuật ngữ tiếng Anh Phiên âm Thuật ngữ tiếng Việt 1 Neonatal hypoglycemia /ˌniːəʊˈneɪtl haɪpəʊglaɪˈsiːmiə/ Hạ glucose máu sơ sinh 2 Blood glucose /blʌd ˈgluːkəʊs/ Glucose máu 3 Insulin /ˈɪnsjʊlɪn/ Insulin 4 Glucagon /ˈgluːkəgɒn/ Glucagon 5 Glucose homeostasis /ˈgluːkəʊs ˌhəʊmɪəʊˈsteɪsɪs/ Cân bằng nội môi glucose 6 Glycogenolysis /ˌglaɪkəʊdʒəˈnɒlɪsɪs/ Phân giải glycogen 7 Gluconeogenesis /ˌgluːkəʊniːəʊˈdʒenəsɪs/ Tân sinh glucose 8 Ketogenesis /ˌkiːtəʊˈdʒenəsɪs/ Sinh tổng hợp thể xeton 9 Glycogen storage /ˈglaɪkədʒən ˈstɔːrɪdʒ/ Dự trữ glycogen 10 Catecholamines /ˌkætɪˈkəʊləmiːnz/ Catecholamin 11 Cortisol /ˈkɔːtɪsɒl/ Cortisol 12 Growth hormone /grəʊθ ˈhɔːməʊn/ Hormone tăng trưởng 13 Hyperinsulinism /ˌhaɪpərˈɪnsjʊlɪnɪzəm/ Tăng insulin máu 14 Prematurity /ˌpreməˈtʃʊərəti/ Sinh non 15 Small for gestational age /smɔːl fɔː dʒeˈsteɪʃənl eɪdʒ/ Nhẹ cân so với tuổi thai 16 Intrauterine growth restriction /ˌɪntrəˈjuːtəraɪn grəʊθ rɪˈstrɪkʃn/ Chậm phát triển trong tử cung 17 Macrosomia /ˌmækrəʊˈsəʊmiə/ Thai to 18 Birth asphyxia /bɜːθ əsˈfɪksiə/ Ngạt chu sinh 19 Gestational diabetes /dʒeˈsteɪʃənl ˌdaɪəˈbiːtiːz/ Đái tháo đường thai kỳ 20 Hepatic glycogen /hɪˈpætɪk ˈglaɪkədʒən/ Glycogen gan 21 Glucose transporter /ˈgluːkəʊs trænˈspɔːtə/ Protein vận chuyển glucose 22 Beta cells /ˈbiːtə selz/ Tế bào beta 23 Glucose oxidation /ˈgluːkəʊs ˌɒksɪˈdeɪʃn/ Oxy hóa glucose 24 Fatty acid oxidation /ˈfæti ˈæsɪd ˌɒksɪˈdeɪʃn/ Oxy hóa acid béo 25 Ketone bodies /ˈkiːtəʊn ˈbɒdiz/ Thể xeton 26 Glucose infusion /ˈgluːkəʊs ɪnˈfjuːʒn/ Truyền glucose 27 Glucometer /gluːˈkɒmɪtə/ Máy đo glucose 28 Dextrose /ˈdekstrəʊs/ Dextrose 29 Intravenous therapy /ˌɪntrəˈviːnəs ˈθerəpi/ Liệu pháp truyền tĩnh mạch 30 Glucose monitoring /ˈgluːkəʊs ˈmɒnɪtərɪŋ/ Theo dõi glucose 31 Neurological symptoms /ˌnjʊərəˈlɒdʒɪkl ˈsɪmptəmz/ Triệu chứng thần kinh 32 Autonomic symptoms /ɔːtəˈnɒmɪk ˈsɪmptəmz/ Triệu chứng thần kinh tự chủ 33 Seizures /ˈsiːʒəz/ Co giật 34 Lethargy /ˈleθədʒi/ Li bì 35 Hypotonia /ˌhaɪpəˈtəʊniə/ Giảm trương lực cơ 36 Poor feeding /pʊə ˈfiːdɪŋ/ Bú kém 37 Jitteriness /ˈdʒɪtərɪnəs/ Run giật 38 Cyanosis /ˌsaɪəˈnəʊsɪs/ Tím tái 39 Apnea /ˈæpniə/ Ngưng thở 40 Tachycardia /ˌtækiˈkɑːdiə/ Nhịp tim nhanh 41 Glycogen synthase /ˈglaɪkədʒən ˈsɪnθeɪs/ Enzyme tổng hợp glycogen 42 Phosphorylase /fɒsˈfɒrɪleɪs/ Enzyme phosphorylase 43 Glucokinase /ˈgluːkəʊkaɪneɪs/ Enzyme glucokinase 44 Glucose-6-phosphatase /ˈgluːkəʊs sɪks ˈfɒsfəteɪs/ Enzyme glucose-6-phosphatase 45 Pyruvate /ˈpaɪruːveɪt/ Pyruvat 46 Lactate /ˈlækteɪt/ Lactat 47 Alanine /ˈæləniːn/ Alanin 48 Glycerol /ˈglɪsərɒl/ Glycerol 49 Beta-hydroxybutyrate /ˌbiːtə haɪˌdrɒksɪˈbjuːtəreɪt/ Beta-hydroxybutyrat 50 Acetoacetate /ˌæsɪtəʊˈæsɪteɪt/ Acetoacetat 51 Glucose tolerance /ˈgluːkəʊs ˈtɒlərəns/ Dung nạp glucose 52 Glycemic response /glaɪˈsiːmɪk rɪˈspɒns/ Đáp ứng glucose máu 53 Metabolic adaptation /ˌmetəˈbɒlɪk ˌædæpˈteɪʃn/ Thích nghi chuyển hóa 54 Hormonal regulation /hɔːˈməʊnl ˌregjʊˈleɪʃn/ Điều hòa nội tiết 55 Energy substrate /ˈenədʒi ˈsʌbstreɪt/ Cơ chất năng lượng 56 Brain metabolism /breɪn məˈtæbəlɪzm/ Chuyển hóa não 57 Glycemic control /glaɪˈsiːmɪk kənˈtrəʊl/ Kiểm soát glucose máu 58 Metabolic disorder /ˌmetəˈbɒlɪk dɪsˈɔːdə/ Rối loạn chuyển hóa 59 Endocrine dysfunction /ˈendəkraɪn dɪsˈfʌŋkʃn/ Rối loạn nội tiết 60 Hepatic function /hɪˈpætɪk ˈfʌŋkʃn/ Chức năng gan 61 Placental transfer /pləˈsentl ˈtrænsfɜː/ Vận chuyển qua nhau thai 62 Perinatal period /ˌperɪˈneɪtl ˈpɪəriəd/ Thời kỳ chu sinh 63 Glycemic threshold /glaɪˈsiːmɪk ˈθreʃəʊld/ Ngưỡng glucose máu 64 Energy homeostasis /ˈenədʒi ˌhəʊmɪəʊˈsteɪsɪs/ Cân bằng năng lượng 65 Metabolic stress /ˌmetəˈbɒlɪk stres/ Stress chuyển hóa 66 Glucose uptake /ˈgluːkəʊs ˈʌpteɪk/ Hấp thu glucose 67 Insulin sensitivity /ˈɪnsjʊlɪn ˌsensɪˈtɪvɪti/ Nhạy cảm insulin 68 Glucose production /ˈgluːkəʊs prəˈdʌkʃn/ Sản xuất glucose 69 Energy deficit /ˈenədʒi ˈdefɪsɪt/ Thiếu hụt năng lượng 70 Hepatic reserves /hɪˈpætɪk rɪˈzɜːvz/ Dự trữ gan 71 Hypoglycemic episodes /ˌhaɪpəʊglaɪˈsiːmɪk ˈepɪsəʊdz/ Cơn hạ glucose máu 72 Glucose regulation /ˈgluːkəʊs ˌregjʊˈleɪʃn/ Điều hòa glucose 73 Beta-oxidation /ˌbiːtə ˌɒksɪˈdeɪʃn/ Beta-oxy hóa 74 Energy substrate /ˈenədʒi ˈsʌbstreɪt/ Cơ chất năng lượng 75 Glycemic pattern /glaɪˈsiːmɪk ˈpætn/ Kiểu glucose máu 76 Blood-brain barrier /blʌd breɪn ˈbæriə/ Hàng rào máu não 77 Neuronal damage /njʊəˈrəʊnl ˈdæmɪdʒ/ Tổn thương thần kinh 78 Cerebral glucose /səˈriːbrəl ˈgluːkəʊs/ Glucose não 79 Metabolic fuel /ˌmetəˈbɒlɪk fjuːəl/ Nhiên liệu chuyển hóa 80 Energy balance /ˈenədʒi ˈbæləns/ Cân bằng năng lượng 81 Glycogen synthesis /ˈglaɪkədʒən…