Trang chủUng thư

Phác đồ chẩn đoán và điều trị hội chứng Cowden

Hội chứng thiếu hụt IGF-1 nguyên phát
Phác đồ chẩn đoán và điều trị Bất thường Ebstein
Phác đồ chẩn đoán và điều trị lơ-xe-mi cấp
Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng Eisenmenger
Phác đồ chẩn đoán và điều trị Lơ xe mi kinh dòng tủy mạn tính

Phác đồ chẩn đoán và điều trị hội chứng Cowden

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng Cowden (CS) là một rối loạn di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi nhiều u lành tính (hamartomas) và tăng nguy cơ mắc một số loại ung thư.

1.2. Dịch tễ học

  • Tỷ lệ mắc: Khoảng 1/200.000 đến 1/250.000 người.
  • Tuổi khởi phát: Thường biểu hiện từ cuối tuổi thiếu niên đến tuổi trưởng thành.
  • Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa nam và nữ.

1.3. Di truyền học

  • Gen chính liên quan: PTEN (Phosphatase and Tensin homolog)
  • Cơ chế di truyền: Trội trên nhiễm sắc thể thường
  • Đột biến gây bệnh: Mất chức năng của gen ức chế khối u PTEN
  • Tỷ lệ đột biến PTEN trong CS: Khoảng 80%

1.4. Sinh lý bệnh

  1. Cơ chế phân tử:
    • PTEN là một gen ức chế khối u, điều hòa âm tính con đường PI3K/AKT/mTOR.
    • Mất chức năng PTEN dẫn đến tăng hoạt động của con đường này, thúc đẩy tăng sinh tế bào và ức chế quá trình chết tế bào theo chương trình.
  2. Quá trình hình thành u:
    • Tăng sinh tế bào không kiểm soát → Hình thành hamartomas → Tiềm năng chuyển dạng ác tính ở một số mô.
  3. Đặc điểm mô học:
    • Hamartomas: Tăng sinh lành tính của các tế bào biểu mô và mô đệm.
    • Ung thư: Đa dạng, tùy thuộc vào cơ quan bị ảnh hưởng.

1.5. Biểu hiện lâm sàng

  1. Tổn thương da và niêm mạc:
    • U nhú miệng (>90% bệnh nhân)
    • U sợi thượng bì mặt (>90%)
    • Dát sắc tố dương vật ở nam giới (>90%)
  2. Bất thường tuyến giáp:
  3. Bệnh lý vú:
    • Bệnh xơ nang vú (>75% phụ nữ)
    • Ung thư vú (25-50% phụ nữ)
  4. Bất thường đường tiêu hóa:
  5. Bất thường tử cung:
  6. Các biểu hiện khác:
    • Đầu to (>80%)
    • Khuyết tật phát triển/chậm phát triển trí tuệ (nhẹ đến trung bình)
    • Tăng nguy cơ u não và ung thư thận

1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (NCCN):

  1. Tiêu chuẩn chính:
    • Bệnh vú ác tính
    • Ung thư nội mạc tử cung
    • Ung thư tuyến giáp thể nang
    • Nhiều u nhú miệng (≥3)
    • U hamartoma đường tiêu hóa (≥3)
    • Bệnh Lhermitte-Duclos ở người trưởng thành
    • Đầu to
    • U mạch máu mỡ
    • Dát sắc tố dương vật
  2. Tiêu chuẩn phụ:
    • Các bệnh lý tuyến giáp khác
    • Chậm phát triển trí tuệ
    • U xơ tử cung
    • U xơ thần kinh
    • Các tổn thương da và niêm mạc khác
    • Bất thường xương (như gù vẹo cột sống)

Chẩn đoán xác định khi có:

  • 3 tiêu chuẩn chính, trong đó có đầu to, bệnh Lhermitte-Duclos, hoặc u nhú đường tiêu hóa; hoặc
  • 2 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

  • Tiền sử gia đình: Phả hệ ít nhất 3 thế hệ, tập trung vào các biểu hiện của CS.
  • Khám thực thể toàn diện:
    • Đo chu vi đầu
    • Khám da và niêm mạc
    • Khám tuyến giáp
    • Khám vú
    • Khám bụng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm di truyền

  • Xét nghiệm gen PTEN:
    • Giải trình tự toàn bộ gen
    • Phân tích số lượng bản sao (CNV)
    • Xét nghiệm đột biến promoter

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

  1. Đầu và não:
    • MRI não: Đánh giá bệnh Lhermitte-Duclos và các bất thường não khác
  2. Tuyến giáp:
    • Siêu âm tuyến giáp hàng năm
  3. Vú:
    • Chụp X-quang tuyến vú hàng năm từ 30-35 tuổi
    • MRI vú hàng năm từ 30-35 tuổi
  4. Đường tiêu hóa:
    • Nội soi đại tràng: Bắt đầu từ 35 tuổi hoặc 5-10 năm trước tuổi chẩn đoán sớm nhất trong gia đình
  5. Tử cung:
    • Siêu âm đầu dò âm đạo hàng năm từ 30-35 tuổi
  6. Thận:
    • MRI hoặc CT thận mỗi 1-2 năm từ 40 tuổi

2.2.3. Xét nghiệm sinh hóa

  • Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH, FT4) hàng năm
  • CA-125 hàng năm ở phụ nữ từ 30-35 tuổi

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

  1. Đáp ứng tiêu chuẩn lâm sàng của NCCN
  2. Phát hiện đột biến gây bệnh trong gen PTEN

2.4. Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Điểm giống Điểm khác biệt Cách phân biệt
Hội chứng Bannayan-Riley-Ruvalcaba Đầu to, u mạch máu, polyp đường tiêu hóa Khởi phát sớm hơn, đốm sắc tố trên dương vật Xét nghiệm gen PTEN
Hội chứng Proteus U mạch máu, bất thường xương Tăng trưởng không đối xứng của cơ thể Xét nghiệm gen AKT1
Bệnh u xơ thần kinh type 1 U xơ thần kinh, đốm café-au-lait Không có đầu to, không có u nhú miệng Xét nghiệm gen NF1

3. Điều trị và quản lý

3.1. Nguyên tắc điều trị

  1. Theo dõi và sàng lọc định kỳ để phát hiện sớm các biến chứng và ung thư.
  2. Điều trị triệu chứng và biến chứng khi xuất hiện.
  3. Tư vấn di truyền và hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân và gia đình.

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị các tổn thương lành tính

  1. Tổn thương da và niêm mạc:
    • Cắt bỏ hoặc đốt laser đối với u nhú và u sợi thượng bì gây khó chịu.
  2. Bướu giáp đa nhân:
    • Theo dõi định kỳ
    • Phẫu thuật nếu có triệu chứng chèn ép hoặc nghi ngờ ác tính
  3. U xơ tử cung:
    • Theo dõi nếu không có triệu chứng
    • Phẫu thuật nếu có triệu chứng hoặc nghi ngờ ác tính

3.2.2. Điều trị và phòng ngừa ung thư

  1. Ung thư vú:
    • Phẫu thuật bảo tồn vú hoặc cắt bỏ vú triệt để
    • Xạ trị và/hoặc hóa trị bổ trợ tùy theo giai đoạn
    • Cân nhắc cắt bỏ vú dự phòng hai bên
  2. Ung thư tuyến giáp:
    • Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ
    • Điều trị I-131 sau phẫu thuật nếu cần
  3. Ung thư nội mạc tử cung:
    • Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ và hai phần phụ
    • Xạ trị và/hoặc hóa trị bổ trợ tùy theo giai đoạn
    • Cân nhắc cắt bỏ tử cung dự phòng sau khi hoàn thành sinh đẻ
  4. Ung thư đại trực tràng:
    • Phẫu thuật cắt bỏ khối u và nạo vét hạch
    • Hóa trị bổ trợ tùy theo giai đoạn

3.3. Theo dõi và đánh giá

  • Tần suất theo dõi: 6-12 tháng/lần, tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng và nguy cơ ung thư.
  • Các chỉ số cần theo dõi:
    1. Lâm sàng:
      • Khám toàn thân, đặc biệt chú ý đến các tổn thương da và niêm mạc mới
      • Đánh giá triệu chứng mới xuất hiện
    2. Cận lâm sàng:
      • Thực hiện các xét nghiệm sàng lọc định kỳ như đã nêu trong phần chẩn đoán hình ảnh
      • Xét nghiệm chức năng tuyến giáp hàng năm
      • CA-125 hàng năm ở phụ nữ từ 30-35 tuổi

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

  • Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng và khả năng phát hiện sớm ung thư.
  • Tuổi thọ có thể giảm do tăng nguy cơ ung thư.
  • Chất lượng cuộc sống có thể bị ảnh hưởng bởi các tổn thương lành tính và lo lắng về nguy cơ ung thư.

4.2. Biến chứng

  • Ung thư: vú, tuyến giáp, nội mạc tử cung, đại trực tràng, thận
  • Biến chứng của u lành tính: chèn ép, xuất huyết, đau
  • Tác động tâm lý: lo âu, trầm cảm do gánh nặng bệnh tật và nguy cơ ung thư
  • Biến chứng của các thủ thuật chẩn đoán và điều trị: nhiễm trùng, chảy máu, phản ứng với thuốc gây mê

5. Phòng bệnh

5.1. Phòng bệnh tiên phát

  • Tư vấn di truyền cho các thành viên gia đình có nguy cơ cao
  • Xét nghiệm gen PTEN cho người thân ruột thịt bậc một của bệnh nhân

5.2. Phòng bệnh thứ phát

  • Tuân thủ lịch sàng lọc và theo dõi định kỳ
  • Cân nhắc phẫu thuật dự phòng (như cắt bỏ vú, cắt bỏ tử cung) ở những bệnh nhân có nguy cơ cao
  • Thay đổi lối sống:
    • Duy trì cân nặng hợp lý
    • Chế độ ăn giàu chất xơ, hạn chế thịt đỏ và thịt chế biến
    • Tăng cường vận động thể chất
    • Hạn chế rượu bia và không hút thuốc

6. Tư vấn cho người bệnh

6.1. Giáo dục về bệnh

  • Giải thích về bản chất di truyền của bệnh và nguy cơ di truyền cho con cái
  • Hướng dẫn nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng cần chú ý
  • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ lịch sàng lọc và tái khám

6.2. Hỗ trợ tâm lý

  • Cung cấp thông tin về các nhóm hỗ trợ bệnh nhân
  • Khuyến khích tham gia tư vấn tâm lý nếu cần
  • Giải quyết các lo lắng về nguy cơ ung thư và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

6.3. Kế hoạch hóa gia đình

  • Tư vấn về nguy cơ di truyền cho con cái (50% cho mỗi lần mang thai)
  • Thảo luận về các lựa chọn sinh sản, bao gồm:
    • Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGD)
    • Chẩn đoán trước sinh
    • Nhận con nuôi

6.4. Lối sống và dinh dưỡng

  • Hướng dẫn về chế độ ăn uống lành mạnh
  • Khuyến khích duy trì cân nặng hợp lý
  • Tư vấn về tầm quan trọng của việc tập thể dục đều đặn

6.5. Theo dõi lâu dài

  • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ lịch sàng lọc và tái khám
  • Hướng dẫn cách ghi chép và theo dõi các triệu chứng
  • Cung cấp thông tin liên lạc trong trường hợp khẩn cấp

Tài liệu tham khảo

  1. Pilarski R, et al. Cowden syndrome and the PTEN hamartoma tumor syndrome: systematic review and revised diagnostic criteria. J Natl Cancer Inst. 2013;105(21):1607-1616.
  2. Eng C. PTEN Hamartoma Tumor Syndrome. 2001 Nov 29 [Updated 2016 Jun 2]. In: Adam MP, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2023.
  3. Bubien V, et al. High cumulative risks of cancer in patients with PTEN hamartoma tumour syndrome. J Med Genet. 2013;50(4):255-263.
  4. Tan MH, et al. Lifetime cancer risks in individuals with germline PTEN mutations. Clin Cancer Res. 2012;18(2):400-407.
  5. Mester J, Eng C. Cowden syndrome: Recognizing and managing a not-so-rare hereditary cancer syndrome. J Surg Oncol. 2015;111(1):125-130.

BÌNH LUẬN

WORDPRESS: 0