Phác đồ chẩn đoán và điều trị hội chứng gan thận

Phác đồ chẩn đoán và điều trị hội chứng gan thận (Diagnosis and treatment protocol for Hepatorenal Syndrome (HRS)) Bs. Lê Đình Sáng 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Hội chứng gan thận (Hepatorenal Syndrome – HRS) là tình trạng suy thận cấp tính hoặc mạn tính xảy ra ở bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối, đặc trưng bởi suy giảm chức năng thận do cơ chế co mạch thận nặng, mà không có tổn thương thực thể của nhu mô thận. HRS thường xuất hiện sau khi có sự suy giảm tuần hoàn động mạch, đặc biệt là ở tuần hoàn tạng. 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc: 20-40% bệnh nhân xơ gan cổ trướng nhập viện Nguy cơ phát triển HRS trong 1 năm: 18-20% Nguy cơ phát triển HRS trong 5 năm: 40% Tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị: 80-95% trong 2 tuần với HRS-AKI Phân bố: Tuổi: Thường gặp ở người >50 tuổi Giới: Nam giới chiếm ưu thế (tỷ lệ nam:nữ = 2:1) Tình trạng gan: Child-Pugh C chiếm >70% Yếu tố thúc đẩy chính: Viêm phúc mạc tự phát (25-30%) Yếu tố nguy cơ: Yếu tố bệnh lý: Xơ gan mất bù (Child-Pugh C) Cổ trướng căng Viêm phúc mạc tự phát Protein dịch cổ trướng thấp (<15 g/L) Natri máu thấp (<130 mmol/L) MELD score >20 Yếu tố môi trường: Nhiễm trùng Xuất huyết tiêu hóa Dùng thuốc độc thận Chọc dịch cổ trướng thể tích lớn không bù albumin Yếu tố di truyền: Đa hình gen hệ renin-angiotensin-aldosterone Đa hình gen cytokine tiền viêm Đa hình gen protein vận chuyển natri 1.3. Sinh lý bệnh 1.3.1. Cơ chế bệnh sinh cơ bản Rối loạn tuần hoàn: Giãn mạch tạng do: Tăng NO (nitric oxide) Tăng prostacyclin Tăng endocannabinoids Giảm đáp ứng với chất co mạch Giảm thể tích máu hiệu dụng dẫn đến: Kích hoạt hệ RAA (Renin-Angiotensin-Aldosterone) Kích hoạt hệ thần kinh giao cảm Tăng tiết ADH (vasopressin) Co mạch thận: Tăng chất co mạch: Angiotensin II Norepinephrine Endothelin-1 Thromboxane A2 Giảm chất giãn mạch: Giảm prostaglandin E2 Giảm NO thận Giảm kinin Rối loạn vi tuần hoàn thận: Co mạch tiểu động mạch thận Giảm dòng máu vỏ thận Giảm áp lực lọc cầu thận Giảm mức lọc cầu thận (GFR) Vai trò viêm: Tăng cytokine viêm: TNF-α IL-6 IL-1β Tăng stress oxy hóa Rối loạn chức năng nội mô 1.3.2. Lược đồ cơ chế sinh lý bệnh Cơ chế sinh lý bệnh hội chứng gan thận 1.3.3. Vai trò các yếu tố bệnh sinh Yếu tố nguyên phát: Cơ chế tác động: Giãn mạch tạng nặng gây giảm thể tích máu hiệu dụng Co mạch thận dẫn đến giảm tưới máu thận Tăng hoạt các hệ thống thần kinh và nội tiết Rối loạn chức năng nội mô Hậu quả trực tiếp: Giảm mức lọc cầu thận Tăng tái hấp thu natri và nước Rối loạn điện giải Toan chuyển hóa Yếu tố làm nặng: Nhiễm trùng Chảy máu Thuốc độc thận Cổ trướng căng Yếu tố thứ phát: Đáp ứng của cơ thể: Tăng hoạt hệ RAA Tăng hoạt giao cảm Tăng tiết ADH Giữ natri và nước Biến chứng: Suy thận cấp Rối loạn điện giải nặng Toan chuyển hóa Phù phổi cấp Tổn thương thứ phát: Rối loạn đông máu Viêm phổi Rối loạn chức năng não Nhiễm trùng huyết Yếu tố bệnh lý nền: Cơ chế ảnh hưởng: Mức độ suy gan Mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tình trạng viêm hệ thống Rối loạn đông máu Tương tác bệnh lý: HRS và bệnh não gan HRS và nhiễm trùng HRS và rối loạn đông máu HRS và rối loạn điện giải Yếu tố tiên lượng: Mức độ suy gan (Child-Pugh, MELD) Mức creatinin ban đầu Đáp ứng với điều trị Mức độ và số lượng suy tạng 1.4. Phân loại Phân loại theo diễn biến: HRS-AKI (trước đây là HRS týp 1): Tăng creatinin ≥0,3 mg/dL trong 48 giờ hoặc Tăng creatinin ≥50% so với lúc đầu trong 7 ngày hoặc Giảm nước tiểu <0,5 mL/kg/giờ trong ≥6 giờ HRS-NAKI (trước đây là HRS týp 2): Tăng creatinin từ từ Thường liên quan đến cổ trướng kháng trị Tiên lượng tốt hơn HRS-AKI Phân loại theo nguyên nhân: HRS do nhiễm trùng: Viêm phúc mạc tự phát Nhiễm khuẩn huyết Viêm phổi HRS do xuất huyết: Xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản HRS do thuốc: NSAID Aminoglycoside Thuốc cản quang HRS tự phát: Không xác định được yếu tố thúc đẩy rõ ràng Thường liên quan đến tiến triển tự nhiên của bệnh gan Phân loại theo mức độ nặng: Nhẹ: Creatinin 1,5-2,0 mg/dL Đáp ứng với điều trị nội khoa Trung bình: Creatinin 2,0-3,5 mg/dL Cần điều trị tích cực Nặng: Creatinin >3,5 mg/dL Thường cần lọc máu Tiên lượng xấu Phân loại theo đáp ứng điều trị: Đáp ứng hoàn toàn: Creatinin giảm về gần lúc đầu Cải thiện lâm sàng rõ rệt Đáp ứng một phần: Creatinin giảm nhưng chưa về lúc đầu Cải thiện lâm sàng không hoàn toàn Không đáp ứng: Creatinin không giảm hoặc tiếp tục tăng Tình trạng lâm sàng xấu đi 2. Chẩn đoán 2.1. Lâm sàng Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng sớm: Giảm nước tiểu (<500 mL/24 giờ) Phù Mệt mỏi Chán ăn Buồn nôn Triệu chứng chính: Thiểu niệu hoặc vô niệu Khó thở (do phù phổi) Rối loạn tri giác Xuất huyết Sốt (nếu có nhiễm trùng) Triệu chứng đi kèm: Triệu chứng của bệnh gan: Vàng da Cổ trướng Tuần hoàn bàng hệ Lách to Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu chẩn đoán: Huyết áp thấp Nhịp tim nhanh Perfusion kém Phù Dấu hiệu mất nước Dấu hiệu mức độ: Mức độ tri giác Mức độ khó thở Mức độ phù Mức độ thiểu niệu/vô niệu Dấu hiệu biến chứng: Phù phổi cấp Xuất huyết Rối loạn nhịp tim Co giật Hôn mê Diễn biến lâm sàng: Giai đoạn sớm: Giảm thể tích nước tiểu Tăng creatinin nhẹ Natri niệu thấp Các triệu chứng không đặc hiệu Giai đoạn toàn phát: Thiểu niệu hoặc vô niệu Tăng creatinin nhanh Rối loạn điện giải nặng Toan chuyển hóa Giai đoạn muộn: Suy đa tạng Rối loạn ý thức Rối loạn huyết động Biến chứng nặng (xuất huyết, nhiễm trùng) 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm máu Đánh giá chức năng thận: Creatinin máu tăng (>133 μmol/L) Ure máu tăng (>8,3 mmol/L) Tỷ lệ BUN/Creatinin >20:1 Mức lọc cầu thận giảm (<60 mL/phút) Natri máu thường giảm (<135 mmol/L) Đánh giá chức năng gan: Bilirubin tăng Albumin giảm PT/INR kéo dài Transaminase có thể tăng Điểm Child-Pugh thường là C Công thức máu: Thiếu máu Giảm tiểu cầu Bạch cầu có thể tăng (nếu có nhiễm trùng) Điện giải đồ: Natri máu thấp (<135 mmol/L) Kali máu có thể tăng (>5,5 mmol/L) Clorua máu thấp Bicarbonate giảm Đông máu: PT kéo dài INR tăng Fibrinogen giảm D-dimer tăng 2.2.2. Xét nghiệm nước tiểu Tổng phân tích nước tiểu: Tỷ trọng tăng (>1.020) Protein niệu thấp (<500 mg/24h) Không có hồng cầu Không có trụ bất thường Các chỉ số đặc hiệu: Natri niệu thấp (<10 mmol/L) Phân suất bài xuất natri (FENa) <1% Osmol niệu/máu >1,5 Protein niệu <500 mg/24h 2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm thận: Kích thước và hình dạng thận bình thường Nhu mô thận không tổn thương Không có ứ nước-ứ niệu Doppler: chỉ số kháng trở thận tăng Siêu âm gan mật: Dấu hiệu xơ gan Tĩnh mạch cửa giãn Cổ trướng Lách to Tuần hoàn bàng hệ X-quang ngực: Có thể thấy phù phổi Tràn dịch màng phổi Tim to CT/MRI (nếu cần): Đánh giá tổn thương gan Loại trừ tắc mạch thận Phát hiện biến chứng 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS-AKI: Chẩn đoán xơ gan cổ trướng AKI theo tiêu chuẩn ICA-AKI Không đáp ứng sau 48h ngưng lợi tiểu và truyền albumin Không có shock Không sử dụng thuốc độc thận gần đây Không có bệnh thận thực thể: Protein niệu <500 mg/ngày Không có vi huyết niệu Siêu âm thận bình thường Tiêu chuẩn AKI theo ICA-AKI: Giai đoạn 1: Tăng creatinin ≥0,3 mg/dL trong 48h hoặc Tăng creatinin ≥1,5-2 lần lúc đầu Giai đoạn 2: Tăng creatinin >2-3 lần lúc đầu Giai đoạn 3: Tăng creatinin >3 lần lúc đầu hoặc Creatinin ≥4,0 mg/dL với tăng ≥0,3 mg/dL hoặc Cần lọc máu Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS-NAKI: Tăng creatinin từ từ Creatinin >1,5 mg/dL Đáp ứng các tiêu chuẩn khác của HRS Thường liên quan đến cổ trướng kháng trị Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị: Đáp ứng hoàn toàn: Giảm creatinin về gần lúc đầu Cải thiện nước tiểu Cải thiện lâm sàng Đáp ứng một phần: Giảm creatinin >50% nhưng chưa về lúc đầu Cải thiện một phần lâm sàng Không đáp ứng: Không giảm creatinin hoặc giảm <50% Không cải thiện lâm sàng 2.4. Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân suy thận khác: Đặc điểm HRS ATN Tiền thận Tắc nghẽn Tiến triển Nhanh (HRS-AKI) hoặc từ từ (HRS-NAKI) Thường nhanh Nhanh, hồi phục nhanh Từ từ Natri niệu <10 mmol/L >40 mmol/L <20 mmol/L Thay đổi FENa <1% >2% <1% >1% Tỷ lệ BUN/Cr >20:1 <15:1 >20:1 Thay đổi Protein niệu <500 mg/24h >500 mg/24h <500 mg/24h Thay đổi Siêu âm thận Bình thường Bình thường Bình thường Giãn đài bể thận Đáp ứng dịch Không Không Có Không Chẩn đoán phân biệt HRS-AKI với các nguyên nhân AKI khác trong xơ gan: Đặc điểm HRS-AKI ATN Tiền thận Hậu thận Yếu tố thúc đẩy Nhiễm trùng, xuất huyết Thuốc, shock Mất dịch, xuất huyết Sỏi, u Nước tiểu Đậm màu Màu nâu/đỏ Đậm màu Thay đổi Tế bào niệu Không Có Không Có thể có Độ thẩm thấu niệu >500 mOsm/kg <350 mOsm/kg >500 mOsm/kg Thay đổi Hồi phục Khó Có thể Dễ Sau giải quyết tắc nghẽn Chẩn đoán phân biệt HRS-NAKI với cổ trướng kháng trị: Đặc điểm HRS-NAKI Cổ trướng kháng trị đơn thuần Creatinin >1,5 mg/dL Bình thường hoặc tăng nhẹ Natri niệu <10 mmol/L >20 mmol/L Đáp ứng lợi tiểu Kém Một phần Tiên lượng Xấu Khá hơn 3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc điều trị Xác định và điều trị yếu tố thúc đẩy Ngưng các thuốc có thể gây độc thận Tối ưu hóa thể tích tuần hoàn Sử dụng thuốc co mạch để cải thiện tưới máu thận Điều trị hỗ trợ và phòng ngừa biến chứng Xem xét chỉ định ghép gan ở bệnh nhân phù hợp Áp dụng các biện pháp thay thế thận khi cần thiết Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị 3.2. Lược đồ chẩn đoán và điều trị Lược đồ chẩn đoán và điều trị hội chứng gan thận 3.3. Điều trị cụ thể 3.3.1. Điều trị các yếu tố thúc đẩy Nhiễm trùng: Viêm phúc mạc tự phát: Ceftriaxone 1-2 g/ngày IV × 5-7 ngày Ciprofloxacin 400 mg IV mỗi 12 giờ × 5-7 ngày Albumin 1,5 g/kg ngày 1 và 1 g/kg ngày 3 Nhiễm khuẩn huyết: Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 6-8 giờ Meropenem 1 g mỗi 8 giờ nếu nghi ngờ kháng thuốc Vancomycin 15-20 mg/kg mỗi 12 giờ nếu nghi MRSA Xuất huyết tiêu hóa: Hồi sức: Albumin 20-40 g/ngày Duy trì huyết áp tâm thu >90 mmHg Mục tiêu Hb >70-80 g/L Kiểm soát chảy máu: Terlipressin 1-2 mg IV mỗi 4-6 giờ Octreotide 50 μg bolus, sau đó 50 μg/giờ Nội soi cầm máu khẩn cấp Ngưng các thuốc có thể gây độc thận: NSAIDs Aminoglycoside Thuốc cản quang Lợi tiểu (tạm thời) ACEI/ARB Xử trí cổ trướng: Chọc tháo dịch khi cổ trướng căng: Không quá 5-6 L/lần Bù albumin 6-8 g/L dịch tháo Hạn chế muối (<2 g/ngày) Cân nhắc đặt TIPS nếu cổ trướng kháng trị 3.3.2. Điều trị đặc hiệu Albumin: Liều tấn công: 1 g/kg (tối đa 100 g/ngày) Liều duy trì: 20-40 g/ngày Mục tiêu: tăng thể tích máu hiệu dụng Theo dõi: nguy cơ quá tải tuần hoàn Thuốc co mạch: Terlipressin: Liều khởi đầu: 1 mg IV mỗi 4-6 giờ Tăng lên 2 mg mỗi 4-6 giờ nếu creatinin không giảm 25% sau 3 ngày Thời gian điều trị: 14 ngày hoặc đến khi creatinin <1,5 mg/dL Chống chỉ định: bệnh tim mạch nặng, thiếu máu cục bộ Noradrenaline: Liều: 0,5-3 mg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục Điều chỉnh để duy trì MAP >80-85 mmHg Thời gian: tương tự terlipressin Ưu điểm: rẻ hơn, sẵn có hơn Midodrine + Octreotide: Midodrine: 7,5-12,5 mg uống mỗi 8 giờ Octreotide: 100-200 μg tiêm dưới da mỗi 8 giờ Phối hợp với albumin Hiệu quả thấp hơn terlipressin Điều trị nâng cao: Lọc máu: Chỉ định: Toan chuyển hóa nặng Tăng kali máu không đáp ứng Phù phổi cấp Uremia nặng Phương thức: CRRT ưu tiên hơn HD ngắt quãng Điều chỉnh liều thuốc theo mức lọc Theo dõi sát huyết động MARS (Molecular…