THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng Goodpasture (còn gọi là bệnh kháng thể kháng màng nền cầu thận – anti-GBM disease) là một bệnh tự miễn hiếm gặp, đặc trưng bởi sự hình thành kháng thể chống lại chuỗi α3 của collagen type IV trong màng nền cầu thận và phổi, gây viêm cầu thận nhanh tiến triển và xuất huyết phế nang.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc:
  • Khoảng 0.5-1 ca/triệu dân/năm trên toàn cầu
  • Chiếm 1-5% các trường hợp viêm cầu thận nhanh tiến triển
• Phân bố:
  • Tuổi: Phân bố hai đỉnh – người trẻ (20-30 tuổi) và người lớn tuổi (60-70 tuổi)
  • Giới: Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 3:2 đến 2:1)
  • Chủng tộc: Phổ biến hơn ở người da trắng
• Yếu tố nguy cơ:
  • Hút thuốc lá (tăng nguy cơ 6.7 lần)
  • Tiếp xúc với hydrocarbon (dung môi hữu cơ, xăng dầu)
  • Nhiễm trùng (đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp)
  • Gen HLA-DRB1*15 (tăng nguy cơ 8 lần)

1.3. Sinh lý bệnh

• Kháng thể IgG kháng màng nền cầu thận (anti-GBM) tấn công epitope NC1 của chuỗi α3 collagen type IV
• Kháng thể gắn vào màng nền cầu thận và phổi, kích hoạt bổ thể và thu hút tế bào viêm
• Tổn thương màng nền dẫn đến viêm cầu thận và xuất huyết phế nang
• Có thể kết hợp với ANCA dương tính (chủ yếu MPO-ANCA) trong 30-40% trường hợp, gọi là hội chứng chồng lấp

1.4. Phân loại

1. Thể cổ điển (Goodpasture): Tổn thương cả thận và phổi (60-80% ca)
2. Thể thận đơn thuần: Chỉ tổn thương thận (20-40% ca)
3. Thể phổi đơn thuần: Chỉ tổn thương phổi (<10% ca)

1.5. Căn nguyên

• Bệnh Goodpasture là một bệnh tự miễn, trong đó hệ thống miễn dịch tấn công màng nền của cầu thận và phổi.
• Nguyên nhân chính xác chưa được xác định rõ, nhưng có một số yếu tố nguy cơ:
  • Yếu tố di truyền: Liên quan đến gen HLA-DRB1
  • Yếu tố môi trường: Hút thuốc lá, tiếp xúc với hydrocarbon, nhiễm trùng đường hô hấp
  • Độ tuổi và giới tính: Thường gặp ở nam giới trẻ tuổi (20-30 tuổi) và nữ giới lớn tuổi (60-70 tuổi)

1.6. Bệnh sinh

• Quá trình bệnh sinh liên quan đến sự hình thành kháng thể chống lại chuỗi α3 của collagen typ IV (anti-GBM antibodies).
• Các bước chính trong quá trình bệnh sinh:
  1. Kích hoạt tế bào T: Tế bào T nhận diện và bị kích hoạt bởi epitope trên chuỗi α3 của collagen typ IV.
  2. Sản xuất kháng thể: Tế bào T kích hoạt tế bào B, dẫn đến sản xuất kháng thể IgG đặc hiệu chống lại chuỗi α3.
  3. Gắn kết kháng thể: Kháng thể gắn vào màng nền cầu thận và phổi.
  4. Hoạt hóa bổ thể: Sự gắn kết của kháng thể kích hoạt hệ thống bổ thể.
  5. Viêm và tổn thương: Quá trình viêm và tổn thương mô xảy ra, dẫn đến suy giảm chức năng thận và phổi.

Quá trình này dẫn đến các biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh Goodpasture, bao gồm viêm cầu thận nhanh tiến triển và xuất huyết phế nang.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng thận:
  • Đái máu (>90% ca): Đái máu đại thể hoặc vi thể
  • Giảm lượng nước tiểu, vô niệu (40-50% ca)
  • Phù (25-50% ca)
  • Tăng huyết áp (15-30% ca)
• Triệu chứng phổi (40-60% ca):
  • Ho ra máu (>90% ca có tổn thương phổi)
  • Khó thở (50-70% ca)
  • Đau ngực (40-60% ca)
• Triệu chứng toàn thân:
  • Sốt (20-30% ca)
  • Mệt mỏi, chán ăn (40-60% ca)
  • Giảm cân (20-30% ca)
• Dấu hiệu:
  • Ran ẩm ở phổi (50-70% ca có tổn thương phổi)
  • Phù (25-50% ca)
  • Tăng huyết áp (15-30% ca)
  • Thiếu máu (70-80% ca)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu:
  • Thiếu máu (70-80% ca)
  • Tăng bạch cầu (20-30% ca)
• Sinh hóa máu:
  • Tăng ure, creatinin (>90% ca)
  • Rối loạn điện giải (40-60% ca)
• Kháng thể kháng GBM:
  • ELISA: Độ nhạy 95-100%, độ đặc hiệu >97%
  • Western blot: Độ nhạy và đặc hiệu cao hơn ELISA
• ANCA: Dương tính trong 30-40% ca (chủ yếu MPO-ANCA)
• CRP, tốc độ máu lắng: Tăng (60-80% ca)
• Bổ thể C3, C4: Bình thường hoặc giảm nhẹ

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực:
  • Thâm nhiễm dạng nốt hoặc đám mờ (60-80% ca có tổn thương phổi)
  • Tràn dịch màng phổi (20-30% ca)
• CT ngực độ phân giải cao:
  • Thâm nhiễm dạng kính mờ hoặc đông đặc (>90% ca có tổn thương phổi)
  • Phát hiện tổn thương sớm hơn X-quang thường quy
• Siêu âm thận: Kích thước thận bình thường hoặc to, tăng echogen

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Nước tiểu:
  • Protein niệu (>90% ca)
  • Hồng cầu niệu (>90% ca)
  • Trụ hồng cầu (60-80% ca)
• Sinh thiết thận:
  • Viêm cầu thận hình liềm (>90% ca)
  • Hoại tử thành mạch (70-80% ca)
  • Miễn dịch huỳnh quang: Lắng đọng tuyến tính IgG dọc màng nền cầu thận (100% ca)
• Sinh thiết phổi (nếu cần):
  • Xuất huyết phế nang
  • Viêm mao mạch mao mạch
  • Miễn dịch huỳnh quang: Lắng đọng tuyến tính IgG dọc màng nền phế nang

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1. Kháng thể kháng GBM dương tính trong huyết thanh
2. Viêm cầu thận hình liềm trên sinh thiết thận
3. Xuất huyết phế nang (hoặc bằng chứng trên sinh thiết phổi)

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm mạch ANCA
• Lupus ban đỏ hệ thống
• Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu
• Hội chứng phổi-thận do các nguyên nhân khác

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Điều trị sớm và tích cực để bảo tồn chức năng thận và phổi
2. Loại bỏ kháng thể kháng GBM và ức chế sản xuất kháng thể mới
3. Kiểm soát tình trạng viêm và tổn thương mô
4. Điều trị hỗ trợ và phòng ngừa biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Thay huyết tương:
  • Chỉ định: Tất cả bệnh nhân chẩn đoán xác định
  • Liệu trình: 14 đợt trong 2-3 tuần (mỗi đợt 4L huyết tương)
  • Theo dõi: Nồng độ kháng thể kháng GBM, chức năng thận, tình trạng xuất huyết phổi

3.2.2. Điều trị nội khoa

a) Liệu pháp ức chế miễn dịch:

1. Corticosteroids:
   • Thuốc: Methylprednisolone hoặc Prednisone
   • Liều dùng:
     • Khởi đầu: Methylprednisolone 500-1000 mg/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3 ngày
     • Duy trì: Prednisone 1 mg/kg/ngày uống, giảm liều dần trong 6-12 tháng
   • Lịch giảm liều:
     • Tháng 1-2: Giảm 10 mg mỗi tuần xuống 40 mg/ngày
     • Tháng 3-4: Giảm 5 mg mỗi tuần xuống 20 mg/ngày
     • Tháng 5-6: Giảm 2.5 mg mỗi tuần xuống 10 mg/ngày
     • Sau đó: Giảm 1 mg mỗi tuần đến liều duy trì 5 mg/ngày
   • Theo dõi tác dụng phụ: Tăng đường huyết, loãng xương, tăng cân, nhiễm trùng cơ hội
2. Cyclophosphamide:
   • Liều dùng:
     • Đường uống: 2 mg/kg/ngày, tối đa 200 mg/ngày
     • Truyền tĩnh mạch: 15 mg/kg (tối đa 1.2 g) mỗi 2-3 tuần, điều chỉnh theo chức năng thận
   • Thời gian điều trị: 3-6 tháng
   • Theo dõi:
     • Công thức máu hàng tuần, điều chỉnh liều nếu bạch cầu <3,500/mm³
     • Chức năng gan, thận mỗi 2 tuần
   • Phòng ngừa tác dụng phụ:
     • Mesna để bảo vệ bàng quang
     • Bổ sung nước đầy đủ
     • Cân nhắc bảo tồn khả năng sinh sản ở bệnh nhân trẻ
3. Rituximab:
   • Liều dùng: 375 mg/m² diện tích cơ thể, truyền tĩnh mạch mỗi tuần trong 4 tuần
   • Hoặc phác đồ thay thế: 1000 mg vào ngày 0 và ngày 14
   • Theo dõi:
     • Phản ứng dị ứng trong quá trình truyền
     • Số lượng tế bào B CD20 sau điều trị
   • Tiền xử lý: Paracetamol, antihistamine để giảm phản ứng truyền
4. Mycophenolate mofetil (MMF):
   • Có thể sử dụng thay thế Cyclophosphamide trong một số trường hợp
   • Liều dùng: Bắt đầu với 500 mg x 2 lần/ngày, tăng dần đến 1000-1500 mg x 2 lần/ngày
   • Theo dõi: Công thức máu, chức năng gan

b) Lọc huyết tương (Plasmapheresis):

• Tần suất: Hàng ngày hoặc cách ngày trong 2-3 tuần
• Thể tích trao đổi: 1-1.5 lần thể tích huyết tương ước tính (khoảng 40-60 mL/kg)
• Dịch thay thế: Albumin 5% hoặc huyết tương tươi đông lạnh
• Thời gian điều trị: Cho đến khi kháng thể anti-GBM âm tính hoặc <10% so với ban đầu
• Theo dõi: Cân bằng điện giải, đông máu, canxi máu

c) Điều trị hỗ trợ: