Phác đồ chẩn đoán và điều trị SIADH sau chấn thương sọ não

Phác đồ chẩn đoán và điều trị SIADH sau chấn thương sọ não Bs.Ths. Lê Đình Sáng Thuật toán chẩn đoán và điều trị SIADH (Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp) sau chấn thương sọ não. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa SIADH (Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp) sau chấn thương sọ não là tình trạng tiết ADH quá mức không phù hợp với áp lực thẩm thấu máu, dẫn đến giữ nước, giảm natri máu và tăng thể tích ngoại bào. 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc: Xuất hiện ở 2.3-36.6% bệnh nhân sau chấn thương sọ não nặng Phân bố: Thường gặp nhất trong 1-2 tuần đầu sau chấn thương Yếu tố nguy cơ: Chấn thương sọ não nặng (GCS ≤ 8) Xuất huyết dưới nhện Phù não nặng Chấn thương vùng dưới đồi – tuyến yên 1.3. Sinh lý bệnh 1.3.1. Cơ chế bình thường ADH (Vasopressin) được tổng hợp tại vùng dưới đồi (các tế bào thần kinh bí tiết của nhân trên thị và cạnh não thất) ADH được vận chuyển theo sợi trục đến thùy sau tuyến yên và được dự trữ tại đây Điều hòa tiết ADH phụ thuộc vào: Thụ thể thẩm thấu (Osmoreceptors): Nằm ở vùng dưới đồi Nhạy cảm với áp lực thẩm thấu huyết tương Ngưỡng kích thích: 280-290 mOsm/kg Thụ thể thể tích (Baroreceptors): Nằm ở nhĩ trái, cung động mạch chủ và xoang cảnh Đáp ứng với thay đổi thể tích máu và huyết áp 1.3.2. Rối loạn trong SIADH sau chấn thương sọ não Cơ chế tổn thương nguyên phát: Chấn thương trực tiếp vùng dưới đồi-tuyến yên Tổn thương các trung tâm điều hòa thẩm thấu Phù não và tăng áp lực nội sọ Xuất huyết dưới nhện gây kích thích giải phóng ADH Hậu quả sinh lý bệnh: Tăng tiết ADH không phù hợp với áp lực thẩm thấu máu ADH tác động lên thụ thể V2 tại ống thận → tăng biểu hiện kênh nước aquaporin-2 Tăng tái hấp thu nước tự do tại ống góp Gia tăng thể tích dịch ngoại bào và giảm natri máu do pha loãng Tăng thải natri niệu do: Ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone Tăng yếu tố lợi niệu nhĩ (ANP) Áp lực tưới máu thận tăng Vòng xoắn bệnh lý: Giảm natri máu → Giảm áp lực thẩm thấu → Phù não Phù não → Tăng tiết ADH → Giảm natri máu nặng hơn 1.3.3. Lược đồ sinh lý bệnh Giải thích cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng SIADH (Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp) sau chấn thương sọ não 1.4. Phân loại Theo mức độ giảm natri máu: Nhẹ: 130-134 mmol/L Trung bình: 125-129 mmol/L Nặng: < 125 mmol/L 2. Chẩn đoán 2.1. Lâm sàng Triệu chứng thần kinh: Đau đầu Buồn nôn, nôn Rối loạn ý thức Co giật (trong trường hợp nặng) Dấu hiệu: Không có dấu hiệu mất nước Không có phù nề Huyết áp bình thường 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm máu Natri máu giảm (< 135 mmol/L) Áp lực thẩm thấu máu giảm (< 280 mOsm/kg) Acid uric máu giảm BUN, Creatinin bình thường Kali máu bình thường 2.2.2. Xét nghiệm nước tiểu Natri niệu > 40 mmol/L Áp lực thẩm thấu nước tiểu > 100 mOsm/kg Độ thẩm thấu nước tiểu không thích hợp cao so với độ thẩm thấu máu 2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh CT/MRI sọ não: đánh giá tổn thương não và biến chứng X-quang ngực: loại trừ các nguyên nhân khác 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chính: Natri máu < 135 mmol/L Áp lực thẩm thấu máu giảm Natri niệu > 40 mmol/L Áp lực thẩm thấu nước tiểu không thích hợp cao Chức năng thận, tuyến thượng thận và tuyến giáp bình thường Không dùng thuốc lợi tiểu 2.4. Chẩn đoán phân biệt 2.4.1. Bảng tiêu chí chẩn đoán phân biệt chi tiết Tiêu chí SIADH CSW Suy thượng thận Suy giáp Giảm natri do thiếu thể tích Thể tích máu Bình thường hoặc tăng nhẹ Giảm Giảm Bình thường Giảm Huyết áp Bình thường Giảm Giảm Bình thường/Giảm Giảm Na⁺ niệu > 40 mmol/L >> 40 mmol/L < 20 mmol/L Thay đổi < 20 mmol/L Osmol niệu > 100 mOsm/kg > 100 mOsm/kg < 100 mOsm/kg Thay đổi > 100 mOsm/kg Acid uric Giảm Giảm Bình thường Bình thường Tăng BUN/Creatinin Bình thường/Giảm Tăng Tăng Bình thường Tăng Kali máu Bình thường Bình thường Tăng Bình thường Bình thường/Tăng Đáp ứng với NaCl 0.9% Không cải thiện Cải thiện Cải thiện Không đặc hiệu Cải thiện 2.4.2. Các tình trạng cần chẩn đoán loại trừ Giảm natri giả: Tăng protein máu nặng Tăng lipid máu nặng Tăng đường máu nặng Giảm natri do thuốc: Thuốc lợi tiểu (thiazide, furosemide) Thuốc chống trầm cảm (SSRI, SNRI) Thuốc chống động kinh (carbamazepine, oxcarbazepine) Thuốc chống ung thư (cyclophosphamide, vincristine) Các nguyên nhân nội tiết khác: Suy tuyến yên Suy tuyến thượng thận thứ phát Hội chứng Sheehan Bệnh lý phổi: Viêm phổi Lao phổi COPD nặng 2.4.3. Tiêu chí chẩn đoán phân biệt với CSW Đặc điểm SIADH CSW Cơ chế Tiết ADH không thích hợp Mất muối nguyên phát Thể tích máu Bình thường/tăng nhẹ Giảm rõ Huyết áp tư thế Không thay đổi Tụt huyết áp tư thế Dấu hiệu mất nước Không Có Na⁺ niệu > 40 mmol/L >> 40 mmol/L Cân bằng natri Âm nhẹ Âm nhiều BNP Bình thường/tăng nhẹ Tăng rõ Đáp ứng với NaCl Không cải thiện Cải thiện rõ 3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc điều trị Điều trị nguyên nhân gây chấn thương sọ não Hạn chế nước phù hợp Điều chỉnh natri máu với tốc độ an toàn Theo dõi sát các biến chứng 3.2. Điều trị cụ thể 3.2.1. Xử trí cấp cứu Tiêu chí cấp cứu: Na⁺ < 115 mmol/L Co giật Rối loạn ý thức GCS ≤ 8 Suy hô hấp Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ Các bước xử trí: Đảm bảo ABC NaCl 3% 100ml truyền tĩnh mạch trong 10 phút Có thể lặp lại 2-3 lần đến khi hết co giật Mục tiêu tăng Na⁺ 4-6 mmol/L trong 4h đầu Theo dõi Na⁺ mỗi 2h trong giai đoạn cấp Công thức tính tốc độ truyền NaCl 3%: Tốc độ truyền NaCl 3% (ml/h) = [(Na⁺ đích - Na⁺ hiện tại) × 0.6 × cân nặng × 1000] ÷ (513 × số giờ) Ví dụ: Bệnh nhân nam, 60 kg. Na⁺ hiện tại = 118 mmol/L. Na⁺ đích muốn đạt = 124 mmol/L (tăng 6 mmol/L). Thời gian muốn điều chỉnh = 24 giờ (để đảm bảo tốc độ an toàn) Áp dụng công thức: Tốc độ (ml/h) = [(124 - 118) × 0.6 × 60 × 1000] ÷ (513 × 24) = [6 × 0.6 × 60 × 1000] ÷ (513 × 24) = [216,000] ÷ 12,312 = 17.5 ml/h Giải thích từng bước: (124 – 118) = 6 mmol/L (mức tăng Na⁺ mong muốn) 0.6 × 60 = 36 (tổng lượng nước cơ thể theo L) × 1000 để chuyển đổi đơn vị ÷ 513 (hằng số) ÷ 24 (số giờ muốn điều chỉnh) Kiểm tra tính hợp lý: Tốc độ tăng Na⁺ = 6 mmol/L/24h = 0.25 mmol/L/giờ (an toàn, < 0.5 mmol/L/giờ) Tổng lượng dịch 24h = 17.5 × 24 = 420 ml (hợp lý) Do đó, có thể truyền NaCl 3% với tốc độ 17-18 ml/giờ, theo dõi Na⁺ mỗi 4-6h và điều chỉnh tốc độ nếu cần. 3.2.2. Điều trị không dùng thuốc Hạn chế nước: Mức độ nhẹ: < 1000ml/24h Mức độ trung bình: < 800ml/24h Mức độ nặng: < 500ml/24h Dinh dưỡng: Chế độ ăn giàu protein Bổ sung natri trong khẩu phần Tránh thức ăn, đồ uống nhiều nước Theo dõi: Cân nặng hàng ngày Bilan dịch chặt chẽ Dấu hiệu sinh tồn mỗi 4-6h 3.2.3. Điều trị nội khoa Giảm natri máu nhẹ-trung bình (Na+ 125-134 mmol/L): Hạn chế nước NaCl 3% truyền tĩnh mạch nếu có triệu chứng thần kinh Tốc độ tăng Na+: 4-6 mmol/L/24h Giảm natri máu nặng (Na+ < 125 mmol/L): NaCl 3% truyền tĩnh mạch Tốc độ điều chỉnh: 6-8 mmol/L trong 24h đầu Không quá 18 mmol/L trong 48h Công thức tính lượng NaCl 3%: Thể tích NaCl 3% (ml) = [(Na+ đích – Na+ hiện tại) × TBW] ÷ 513 TBW (Total Body Water) = 0.6 × cân nặng (kg) Thuốc đặc hiệu: Urea: 15-30 g/ngày Tolvaptan: 15-60 mg/ngày Demeclocycline: 600-1200 mg/ngày 3.3. Điều trị theo mức độ Mức độ Na+ máu Điều trị Nhẹ 130-134 Hạn chế nước Trung bình 125-129 Hạn chế nước + NaCl 3% nếu có triệu chứng Nặng < 125 NaCl 3% + Thuốc đặc hiệu 3.4. Theo dõi và đánh giá 3.4.1. Theo dõi điện giải Giai đoạn cấp (24h đầu): Na⁺, K⁺, Cl⁻ mỗi 2-4h Áp lực thẩm thấu máu mỗi 4-6h Khí máu động mạch mỗi 6h Giai đoạn ổn định: Điện giải đồ mỗi 12-24h Áp lực thẩm thấu máu mỗi 24h Chức năng thận mỗi 24h 3.4.2. Theo dõi thần kinh Đánh giá định kỳ: Thang điểm Glasgow mỗi 1-2h Dấu hiệu thần kinh khu trú mỗi 4h Phản xạ gân xương mỗi 4h Kích thước đồng tử mỗi 2h Theo dõi dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: Đau đầu Nôn vọt Phù gai thị Rối loạn ý thức 3.4.3. Theo dõi huyết động Monitoring liên tục: Nhịp tim Huyết áp động mạch SpO2 Nhiệt độ Đánh giá thể tích: Cân nặng hàng ngày Bilan dịch 24h CVP nếu có chỉ định Dấu hiệu thiếu dịch 3.4.4. Phát hiện biến chứng Hội chứng tủy cầu trung tâm: Rối loạn ý thức Liệt mềm Khó nuốt Liệt các dây thần kinh sọ não Các biến chứng khác: Phù não Co giật Xuất huyết não Viêm phổi do sặc Nhiễm trùng bệnh viện 3.5. Điều trị cho đối tượng đặc biệt 3.5.1. Người cao tuổi (>65 tuổi) Điều chỉnh Na⁺ chậm hơn: 4-6 mmol/L/24h Theo dõi chặt chẽ các bệnh đồng mắc Thận trọng với thuốc lợi tiểu Đánh giá nguy cơ té ngã 3.5.2. Suy thận Điều chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận Theo dõi K⁺ chặt chẽ Cân nhắc lọc máu trong trường hợp nặng Hội chẩn chuyên khoa thận sớm 3.5.3. Suy tim Đánh giá cẩn thận thể tích tuần hoàn Theo dõi dấu hiệu quá tải Phối hợp với điều trị suy tim Tránh truyền dịch quá nhanh 3.5.4. Phụ nữ có thai Tránh các thuốc chống bài niệu Theo dõi sát thai nhi Điều chỉnh Na⁺ từ từ Hội chẩn sản khoa 4. Tiên lượng và biến chứng 4.1. Tiên lượng Thường hồi phục sau 2-4 tuần Tiên lượng phụ thuộc: Mức độ tổn thương não ban đầu Tốc độ điều chỉnh natri máu Biến chứng thần kinh 4.2. Biến chứng Phù não Co giật Hội chứng tủy cầu trung tâm do điều chỉnh natri quá nhanh Tổn thương não không hồi phục Tử vong (trong trường hợp nặng) 5. Phòng bệnh Theo dõi điện giải đồ thường xuyên ở bệnh nhân chấn thương sọ não Phát hiện sớm các dấu hiệu rối loạn điện giải Điều trị tích cực tổn thương não ban đầu 6. Tư vấn cho người bệnh Giải thích về bệnh và tiên lượng Hướng dẫn hạn chế nước Dấu hiệu cần tái khám ngay Lịch tái khám và xét nghiệm định kỳ 7. Các tình huống đặc biệt và thuật toán xử trí 7.1. Xử trí khi natri giảm nặng kèm triệu chứng thần kinh 7.2. Xử trí khi có biến chứng hội chứng tủy cầu trung tâm 7.3. Biểu đồ quyết định điều trị theo mức độ giảm natri 7.4. Bảng tương tác thuốc 7.4.1. Tương tác với thuốc điều trị SIADH Thuốc Tolvaptan Urea Demeclocycline NaCl 3% Thuốc lợi tiểu Tăng tác dụng Không đáng kể Tăng nguy cơ suy thận Thận trọng NSAID Giảm tác dụng Không đáng kể Tăng độc tính Không đáng kể Corticosteroid Thận trọng Không đáng kể Tăng nguy cơ nhiễm trùng Theo dõi K⁺ Carbamazepine Giảm nồng độ Không đáng kể Tăng độc tính Không đáng kể Lithium Thận trọng Không đáng kể Tăng độc tính Theo dõi chặt 7.4.2. Thuốc cần tránh trong SIADH Làm nặng thêm giảm natri: SSRI/SNRI Carbamazepine Cyclophosphamide Thuốc lợi tiểu thiazide Tăng nguy cơ biến chứng: Thuốc chống đông Thuốc chống kết tập tiểu cầu Thuốc hạ áp tác dụng trung ương 7.5. Quy trình theo dõi dài hạn 7.5.1. Theo dõi trong 6 tháng đầu Tháng đầu: Khám lâm sàng mỗi tuần Na⁺ máu mỗi tuần Đánh giá thần kinh mỗi 2 tuần Tháng 2-6: Khám lâm sàng mỗi 2-4 tuần Na⁺ máu mỗi 2-4 tuần Đánh giá thần kinh mỗi tháng 7.5.2. Theo dõi sau 6 tháng Đánh giá định kỳ: Khám lâm sàng mỗi 2-3 tháng Na⁺ máu mỗi 2-3 tháng Đánh giá thần kinh mỗi 3-6 tháng Tiêu chí ngừng theo dõi: Na⁺ ổn định > 135 mmol/L…