Phác đồ chẩn đoán và điều trị SIADH sau chấn thương sọ não

Bs.Ths. Lê Đình Sáng

Thuật toán chẩn đoán và điều trị SIADH (Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp) sau chấn thương sọ não. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

SIADH (Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp) sau chấn thương sọ não là tình trạng tiết ADH quá mức không phù hợp với áp lực thẩm thấu máu, dẫn đến giữ nước, giảm natri máu và tăng thể tích ngoại bào.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Xuất hiện ở 2.3-36.6% bệnh nhân sau chấn thương sọ não nặng
• Phân bố: Thường gặp nhất trong 1-2 tuần đầu sau chấn thương
• Yếu tố nguy cơ:
  • Chấn thương sọ não nặng (GCS ≤ 8)
  • Xuất huyết dưới nhện
  • Phù não nặng
  • Chấn thương vùng dưới đồi – tuyến yên

1.3. Sinh lý bệnh

1.3.1. Cơ chế bình thường

• ADH (Vasopressin) được tổng hợp tại vùng dưới đồi (các tế bào thần kinh bí tiết của nhân trên thị và cạnh não thất)
• ADH được vận chuyển theo sợi trục đến thùy sau tuyến yên và được dự trữ tại đây
• Điều hòa tiết ADH phụ thuộc vào:
  1. Thụ thể thẩm thấu (Osmoreceptors):
     • Nằm ở vùng dưới đồi
     • Nhạy cảm với áp lực thẩm thấu huyết tương
     • Ngưỡng kích thích: 280-290 mOsm/kg
  2. Thụ thể thể tích (Baroreceptors):
     • Nằm ở nhĩ trái, cung động mạch chủ và xoang cảnh
     • Đáp ứng với thay đổi thể tích máu và huyết áp

1.3.2. Rối loạn trong SIADH sau chấn thương sọ não

1. Cơ chế tổn thương nguyên phát:
   • Chấn thương trực tiếp vùng dưới đồi-tuyến yên
   • Tổn thương các trung tâm điều hòa thẩm thấu
   • Phù não và tăng áp lực nội sọ
   • Xuất huyết dưới nhện gây kích thích giải phóng ADH
2. Hậu quả sinh lý bệnh:
   • Tăng tiết ADH không phù hợp với áp lực thẩm thấu máu
   • ADH tác động lên thụ thể V2 tại ống thận → tăng biểu hiện kênh nước aquaporin-2
   • Tăng tái hấp thu nước tự do tại ống góp
   • Gia tăng thể tích dịch ngoại bào và giảm natri máu do pha loãng
   • Tăng thải natri niệu do:
     • Ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone
     • Tăng yếu tố lợi niệu nhĩ (ANP)
     • Áp lực tưới máu thận tăng
3. Vòng xoắn bệnh lý:
   • Giảm natri máu → Giảm áp lực thẩm thấu → Phù não
   • Phù não → Tăng tiết ADH → Giảm natri máu nặng hơn

1.3.3. Lược đồ sinh lý bệnh

Giải thích cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng SIADH (Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp) sau chấn thương sọ não

1.4. Phân loại

Theo mức độ giảm natri máu:

• Nhẹ: 130-134 mmol/L
• Trung bình: 125-129 mmol/L
• Nặng: < 125 mmol/L

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng thần kinh:
  • Đau đầu
  • Buồn nôn, nôn
  • Rối loạn ý thức
  • Co giật (trong trường hợp nặng)
• Dấu hiệu:
  • Không có dấu hiệu mất nước
  • Không có phù nề
  • Huyết áp bình thường

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Natri máu giảm (< 135 mmol/L)
• Áp lực thẩm thấu máu giảm (< 280 mOsm/kg)
• Acid uric máu giảm
• BUN, Creatinin bình thường
• Kali máu bình thường

2.2.2. Xét nghiệm nước tiểu

• Natri niệu > 40 mmol/L
• Áp lực thẩm thấu nước tiểu > 100 mOsm/kg
• Độ thẩm thấu nước tiểu không thích hợp cao so với độ thẩm thấu máu

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

• CT/MRI sọ não: đánh giá tổn thương não và biến chứng
• X-quang ngực: loại trừ các nguyên nhân khác

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chính:

1. Natri máu < 135 mmol/L
2. Áp lực thẩm thấu máu giảm
3. Natri niệu > 40 mmol/L
4. Áp lực thẩm thấu nước tiểu không thích hợp cao
5. Chức năng thận, tuyến thượng thận và tuyến giáp bình thường
6. Không dùng thuốc lợi tiểu

2.4. Chẩn đoán phân biệt

2.4.1. Bảng tiêu chí chẩn đoán phân biệt chi tiết

2.4.2. Các tình trạng cần chẩn đoán loại trừ

1. Giảm natri giả:
   • Tăng protein máu nặng
   • Tăng lipid máu nặng
   • Tăng đường máu nặng
2. Giảm natri do thuốc:
   • Thuốc lợi tiểu (thiazide, furosemide)
   • Thuốc chống trầm cảm (SSRI, SNRI)
   • Thuốc chống động kinh (carbamazepine, oxcarbazepine)
   • Thuốc chống ung thư (cyclophosphamide, vincristine)
3. Các nguyên nhân nội tiết khác:
   • Suy tuyến yên
   • Suy tuyến thượng thận thứ phát
   • Hội chứng Sheehan
4. Bệnh lý phổi:
   • Viêm phổi
   • Lao phổi
   • COPD nặng

2.4.3. Tiêu chí chẩn đoán phân biệt với CSW

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Điều trị nguyên nhân gây chấn thương sọ não
2. Hạn chế nước phù hợp
3. Điều chỉnh natri máu với tốc độ an toàn
4. Theo dõi sát các biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Xử trí cấp cứu

1. Tiêu chí cấp cứu:
   • Na⁺ < 115 mmol/L
   • Co giật
   • Rối loạn ý thức GCS ≤ 8
   • Suy hô hấp
   • Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
2. Các bước xử trí:
   • Đảm bảo ABC
   • NaCl 3% 100ml truyền tĩnh mạch trong 10 phút
   • Có thể lặp lại 2-3 lần đến khi hết co giật
   • Mục tiêu tăng Na⁺ 4-6 mmol/L trong 4h đầu
   • Theo dõi Na⁺ mỗi 2h trong giai đoạn cấp
3. Công thức tính tốc độ truyền NaCl 3%:
   Tốc độ truyền NaCl 3% (ml/h) = [(Na⁺ đích - Na⁺ hiện tại) × 0.6 × cân nặng × 1000] ÷ (513 × số giờ)

   Ví dụ: Bệnh nhân nam, 60 kg. Na⁺ hiện tại = 118 mmol/L. Na⁺ đích muốn đạt = 124 mmol/L (tăng 6 mmol/L). Thời gian muốn điều chỉnh = 24 giờ (để đảm bảo tốc độ an toàn)

   Áp dụng công thức:

   Tốc độ (ml/h) = [(124 - 118) × 0.6 × 60 × 1000] ÷ (513 × 24)
= [6 × 0.6 × 60 × 1000] ÷ (513 × 24)
= [216,000] ÷ 12,312
= 17.5 ml/h

   Giải thích từng bước:

   1. (124 – 118) = 6 mmol/L (mức tăng Na⁺ mong muốn)
   2. 0.6 × 60 = 36 (tổng lượng nước cơ thể theo L)
   3. × 1000 để chuyển đổi đơn vị
   4. ÷ 513 (hằng số)
   5. ÷ 24 (số giờ muốn điều chỉnh)

   Kiểm tra tính hợp lý:

   • Tốc độ tăng Na⁺ = 6 mmol/L/24h = 0.25 mmol/L/giờ (an toàn, < 0.5 mmol/L/giờ)
   • Tổng lượng dịch 24h = 17.5 × 24 = 420 ml (hợp lý)

   Do đó, có thể truyền NaCl 3% với tốc độ 17-18 ml/giờ, theo dõi Na⁺ mỗi 4-6h và điều chỉnh tốc độ nếu cần.