Phác đồ chẩn đoán và điều trị Suy tim tăng huyết áp cấp tính

Phác đồ chẩn đoán và điều trị Suy tim tăng huyết áp cấp tính THƯ VIỆN MEDIPHARM 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Suy tim tăng huyết áp cấp tính là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi: Sự xuất hiện hoặc trầm trọng thêm của các triệu chứng và dấu hiệu suy tim Kèm theo tăng huyết áp nghiêm trọng (thường > 180/110 mmHg) Phân suất tống máu thất trái (LVEF) thường được bảo tồn (≥ 50%) Thường có ứ huyết phổi cấp tính 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc: Chiếm khoảng 11-25% các trường hợp suy tim cấp nhập viện Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi và ở người có tiền sử tăng huyết áp Phân bố: Tuổi trung bình: 70-75 tuổi Giới tính: Nữ chiếm 60-65% Chủng tộc: Người da đen có tỷ lệ mắc cao hơn Yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp không kiểm soát Béo phì (BMI > 30 kg/m2) Đái tháo đường type 2 Bệnh thận mạn (GFR < 60 mL/min/1.73m2) Suy thận cấp Tuổi cao (> 65 tuổi) Tiền sử suy tim 1.3. Sinh lý bệnh Tăng hậu gánh đột ngột: Tăng huyết áp cấp tính gây tăng sức cản mạch máu hệ thống Hậu gánh tăng đột ngột làm giảm khả năng tống máu của thất trái Cung lượng tim giảm, dẫn đến giảm tưới máu các cơ quan Rối loạn chức năng thất trái: Tăng huyết áp mạn tính gây phì đại thất trái để bù trừ Phì đại thất trái làm giảm khả năng giãn nở trong thì tâm trương Rối loạn chức năng tâm trương dẫn đến tăng áp lực đổ đầy thất trái Ứ máu phổi: Áp lực đổ đầy thất trái tăng gây tăng áp lực nhĩ trái Áp lực nhĩ trái tăng dẫn đến tăng áp lực mao mạch phổi Tăng áp lực mao mạch phổi vượt quá áp lực keo huyết tương gây phù phổi cấp Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm: Giảm cung lượng tim kích thích hệ thần kinh giao cảm Tăng hoạt động giao cảm gây co mạch ngoại vi, tăng nhịp tim và tăng co bóp cơ tim Hậu quả là tăng thêm hậu gánh và tiêu thụ oxy cơ tim Hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA): Giảm tưới máu thận kích thích giải phóng renin Chuỗi phản ứng dẫn đến tăng angiotensin II và aldosterone Angiotensin II gây co mạch mạnh, aldosterone gây giữ natri và nước Hậu quả là tăng thể tích tuần hoàn và tăng huyết áp thêm Rối loạn cân bằng oxy cung-cầu cơ tim: Tăng huyết áp và nhịp tim làm tăng nhu cầu oxy cơ tim Giảm thời gian tâm trương (do nhịp tim nhanh) làm giảm tưới máu vành Mất cân bằng cung-cầu oxy có thể gây thiếu máu cục bộ cơ tim Stress oxy hóa và viêm: Tăng huyết áp gây stress oxy hóa và hoạt hóa các con đường viêm Quá trình này góp phần vào tổn thương và rối loạn chức năng nội mạc Rối loạn chức năng nội mạc: Tăng huyết áp mạn tính gây rối loạn chức năng nội mạc Giảm sản xuất oxide nitric (NO) làm giảm khả năng giãn mạch Tăng sản xuất endothelin-1 gây co mạch thêm 1.4. Cơ chế bệnh sinh 1.5. Phân loại Dựa trên phân loại Forrester sửa đổi: Ướt – Ấm (phổ biến nhất): Ứ huyết phổi với tưới máu ngoại vi đầy đủ Dấu hiệu: Ran ẩm phổi, phù ngoại vi, huyết áp bình thường hoặc tăng Ướt – Lạnh: Ứ huyết phổi với tưới máu ngoại vi kém Dấu hiệu: Ran ẩm phổi, chi lạnh, thiểu niệu Khô – Ấm: Không ứ huyết phổi với tưới máu ngoại vi đầy đủ Dấu hiệu: Không ran ẩm phổi, huyết áp bình thường Khô – Lạnh: Không ứ huyết phổi với tưới máu ngoại vi kém Dấu hiệu: Không ran ẩm phổi, chi lạnh, thiểu niệu 2. Chẩn đoán 2.1. Lâm sàng 2.1.1. Triệu chứng Khó thở cấp tính hoặc trầm trọng hơn (91%): Khó thở khi gắng sức, khi nằm (orthopnea) Khó thở kịch phát về đêm Ho (51%): Ho khan hoặc có đờm Có thể ho ra bọt hồng (dấu hiệu của phù phổi cấp) Đau ngực (28%): Đau tức ngực, có thể lan ra cánh tay hoặc hàm Thường không điển hình như trong nhồi máu cơ tim Lo lắng, vật vã: Do thiếu oxy và cảm giác khó thở Chóng mặt, đau đầu: Liên quan đến tăng huyết áp nghiêm trọng Mệt mỏi, suy nhược: Do giảm cung lượng tim 2.1.2. Dấu hiệu Tăng huyết áp nghiêm trọng (100%): Thường > 180/110 mmHg Có thể cao hơn ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp Nhịp tim nhanh (77%): Thường > 100 lần/phút Có thể kèm theo rối loạn nhịp như ngoại tâm thu Ran ẩm hai phổi (89%): Nghe được ở hai đáy phổi, có thể lan lên cao Phản ánh tình trạng ứ đọng phổi Tiếng T3 gallop (24%): Nghe được ở mỏm tim Phản ánh rối loạn chức năng tâm trương Tĩnh mạch cổ nổi (74%): Phản ánh tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm Phù ngoại vi (66%): Thường ở vùng mắt cá chân, có thể lan lên cao Thở nhanh (> 20 lần/phút): Phản ánh tình trạng thiếu oxy và toan hô hấp Vã mồ hôi, da lạnh, ẩm: Do hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm Rối loạn ý thức (trong trường hợp nặng): Từ lú lẫn đến hôn mê Do giảm tưới máu não hoặc tăng huyết áp ác tính 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm máu Công thức máu: Đánh giá thiếu máu: Hb < 12 g/dL ở nữ, < 13 g/dL ở nam Bạch cầu: Có thể tăng do stress (> 10,000/μL) Điện giải đồ: Na+: Thường giảm nhẹ (< 135 mEq/L) do ứ nước K+: Cần theo dõi, đặc biệt khi dùng lợi tiểu (Mục tiêu: 4.0-5.0 mEq/L) Chức năng thận: Ure, creatinine: Tăng trong trường hợp suy thận cấp eGFR: < 60 mL/min/1.73m2 gợi ý bệnh thận mạn Glucose máu: Tăng (> 140 mg/dL) ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc do stress Men tim: Troponin I hoặc T: Có thể tăng nhẹ (< 5 lần giới hạn trên bình thường) CK-MB: Thường không tăng đáng kể Peptide lợi niệu: BNP > 100 pg/mL hoặc NT-proBNP > 300 pg/mL Mức độ tăng tương quan với mức độ nặng của suy tim Lactate máu: 2 mmol/L gợi ý tưới máu mô kém 4 mmol/L liên quan đến tiên lượng xấu 2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh X-quang ngực: Phù phổi (96%): Hình ảnh bông, mờ lan tỏa hai phế trường Bóng tim to (44%): Tỷ lệ tim/lồng ngực > 0.5 Tràn dịch màng phổi: Góc sườn hoành bị mờ Đường Kerley B: Phản ánh phù kẽ phổi Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang: > 100 lần/phút Dấu hiệu phì đại thất trái: Chỉ số Sokolow-Lyon > 35 mm Thiếu máu cục bộ cơ tim: ST chênh xuống, sóng T đảo Rối loạn nhịp: Ngoại tâm thu thất, rung nhĩ Siêu âm tim: Đánh giá LVEF: Thường ≥ 50% trong suy tim tăng huyết áp cấp Đánh giá chức năng tâm trương: E/e’ > 14 gợi ý rối loạn chức năng tâm trương Kích thước buồng tim: Thường thấy phì đại thất trái Đánh giá van tim: Loại trừ bệnh lý van tim nặng Đo áp lực động mạch phổi: Thường tăng (> 35 mmHg) 2.2.3. Các xét nghiệm khác Khí máu động mạch: pH: Thường < 7.35 do toan hô hấp PaO2: < 60 mmHg phản ánh suy hô hấp PaCO2: Có thể giảm do thở nhanh bù trừ Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2): Theo dõi liên tục Mục tiêu > 92% (hoặc 88-92% ở bệnh nhân COPD) 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Triệu chứng và dấu hiệu suy tim cấp tính Tăng huyết áp nghiêm trọng (> 180/110 mmHg) Bằng chứng ứ đọng phổi trên X-quang ngực Tăng nồng độ peptide lợi niệu (BNP > 100 pg/mL hoặc NT-proBNP > 300 pg/mL) LVEF thường ≥ 50% trên siêu âm tim 2.4. Chẩn đoán phân biệt Bệnh Đặc điểm phân biệt Nhồi máu cơ tim cấp Đau ngực điển hình, thay đổi ST-T trên điện tâm đồ, tăng men tim rõ rệt Thuyên tắc phổi Đau ngực kiểu màng phổi, khó thở đột ngột, D-dimer tăng, CT mạch phổi có hình ảnh cục máu đông Cơn hen phế quản cấp Tiền sử hen, khò khè, đáp ứng với thuốc giãn phế quản, không có ứ đọng trên X-quang ngực Viêm phổi Sốt, ho đờm, bạch cầu tăng, hình ảnh thâm nhiễm trên X-quang Bóc tách động mạch chủ Đau ngực dữ dội lan ra sau lưng, chênh lệch huyết áp hai tay, CT hoặc MRI động mạch chủ có hình ảnh bóc tách 3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc điều trị Giảm nhanh huyết áp Giảm ứ đọng phổi Cải thiện cung lượng tim Bảo vệ cơ quan đích Xác định và điều trị yếu tố khởi phát 3.2. Điều trị cụ thể 3.2.1. Điều trị không dùng thuốc Nằm đầu cao: Góc 45-60 độ Giúp giảm ứ đọng phổi và cải thiện khó thở Thực hiện ngay khi bệnh nhân nhập viện Thở oxy: Chỉ định: SpO2 < 92% (hoặc < 88% ở bệnh nhân COPD) Phương pháp: Bắt đầu với cannula mũi 2-4 L/phút Tăng dần lên mặt nạ đơn giản, mặt nạ có túi dự trữ nếu cần Mục tiêu: SpO2 92-96% (88-92% ở bệnh nhân COPD) Theo dõi sát: Sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhịp thở mỗi 15-30 phút Bão hòa oxy liên tục Lượng nước tiểu mỗi giờ: Mục tiêu > 0.5 mL/kg/giờ 3.2.2. Điều trị nội khoa Thuốc giãn mạch tĩnh mạch: Nitroglycerin truyền TM: Chỉ định: Hầu hết các trường hợp, đặc biệt khi có đau ngực kèm theo Liều khởi đầu: 10-20 mcg/phút Tăng dần 5-10 mcg/phút mỗi 5-10 phút Liều tối đa: 200 mcg/phút Chống chỉ định: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg, nhịp tim > 100 lần/phút Theo dõi: Huyết áp mỗi 5-10 phút trong giai đoạn tăng liều Thuốc lợi tiểu: Furosemide: Chỉ định: Khi có dấu hiệu ứ đọng dịch Liều khởi đầu: 40 mg TM nếu chưa dùng lợi tiểu trước đó 80 mg TM nếu đã dùng lợi tiểu thường xuyên Có thể lặp lại sau 20-30 phút nếu cần Liều tối đa: 200 mg trong 6 giờ đầu Chống chỉ định: Hạ kali máu nặng (< 3.0 mEq/L), suy thận nặng Theo dõi: Điện giải đồ, chức năng thận, cân nặng hàng ngày Thuốc giãn mạch: Nitroprusside: Chỉ định: Khi cần giảm huyết áp nhanh hơn, đặc biệt khi có bằng chứng giảm tưới máu cơ quan Liều khởi đầu: 0.3 mcg/kg/phút truyền TM Tăng dần 0.5 mcg/kg/phút mỗi 5 phút Liều tối đa: 5 mcg/kg/phút Chống chỉ định: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg, suy gan nặng Theo dõi: Huyết áp liên tục, dấu hiệu ngộ độc cyanide nếu dùng kéo dài Nicardipine: Chỉ định: Thay thế cho nitroprusside, đặc biệt khi cần dùng kéo dài Liều khởi đầu: 5 mg/giờ truyền TM Tăng 2.5 mg/giờ mỗi 5-15 phút Liều tối đa: 15 mg/giờ Chống chỉ định: Hẹp động mạch chủ nặng, suy gan nặng Theo dõi: Huyết áp mỗi 5-15 phút trong giai đoạn tăng liều Thuốc trợ tim (nếu có sốc tim): Dobutamine: Chỉ định: Khi có dấu hiệu giảm tưới máu mô mặc dù đã điều chỉnh tiền gánh và hậu gánh Liều khởi đầu: 2-5 mcg/kg/phút truyền TM Tăng dần 2-5 mcg/kg/phút mỗi 5-10 phút Liều tối đa: 20 mcg/kg/phút Chống chỉ định: Hẹp động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn Theo dõi: Nhịp tim, huyết áp, điện tâm đồ liên tục Thuốc giảm đau (nếu cần): Morphine: Chỉ định: Khi bệnh nhân kích thích, lo lắng nhiều hoặc đau ngực không đáp ứng với nitrate Liều: 2-4 mg TM, có thể lặp lại sau 5-15 phút Chống chỉ định: Suy hô hấp, hạ huyết áp Theo dõi: Nhịp thở, độ bão hòa oxy 3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật Thở máy không xâm lấn: Chỉ định: Suy hô hấp không đáp ứng với oxy thông thường SpO2 < 90% dù đã thở oxy lưu lượng cao Nhịp thở > 25 lần/phút Phương pháp: CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): Áp lực khởi đầu: 5 cmH2O Tăng dần 2-3 cmH2O mỗi 10-15 phút Áp lực tối đa: 10-12 cmH2O BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure): IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) khởi đầu: 10 cmH2O EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) khởi đầu: 5 cmH2O Tăng IPAP 2 cmH2O mỗi 10-15 phút, tối đa 20 cmH2O Tăng EPAP 1-2 cmH2O mỗi 10-15 phút, tối đa 10 cmH2O Chống chỉ định: Rối loạn ý thức (Glasgow < 10 điểm) Không hợp tác Nôn liên tục Tắc nghẽn đường thở trên Theo dõi: SpO2, nhịp thở, công thở mỗi 15-30 phút Khí máu động mạch sau 1 giờ và mỗi 4-6 giờ Thở máy xâm lấn: Chỉ định: Suy hô hấp nặng không đáp ứng với thở máy không xâm lấn PaO2…