Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm màng ngoài tim

Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm màng ngoài tim THƯ VIỆN MEDIPHARM 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Viêm màng ngoài tim (hay viêm ngoại tâm mạc, Pericarditis) là tình trạng viêm của màng ngoài tim, có hoặc không có tràn dịch màng ngoài tim. Bệnh có thể cấp tính (dưới 4-6 tuần), bán cấp (4-6 tuần đến 3 tháng), tái phát hoặc mạn tính (trên 3 tháng). 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc: Chiếm 0,1% tất cả các ca nhập viện và 5% các ca đau ngực cấp tính không do nhồi máu cơ tim ở khoa cấp cứu. Phân bố: Nam giới có nguy cơ mắc cao gấp 2-3 lần nữ giới. Độ tuổi trung bình 20-50. Yếu tố nguy cơ: Nhiễm virus (đặc biệt là enterovirus, herpesvirus, adenovirus) Bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp) Chấn thương tim (sau nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim) Ung thư (đặc biệt là ung thư phổi, vú, lymphoma) Suy thận mạn Xạ trị vùng ngực 1.3. Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh 1.3.1. Cấu tạo của màng ngoài tim Màng ngoài tim là một cấu trúc hai lớp bao quanh tim: Lớp sợi (parietal pericardium): Lớp ngoài cùng, dày khoảng 2mm Cấu tạo chủ yếu từ collagen và elastin Có chức năng bảo vệ và giới hạn sự giãn nở quá mức của tim Lớp thanh mạc (visceral pericardium): Lớp trong, dính sát với cơ tim Còn được gọi là thượng tâm mạc (epicardium) Cấu tạo từ một lớp tế bào trung mô phẳng Khoang màng ngoài tim: Nằm giữa lớp sợi và lớp thanh mạc Chứa một lượng nhỏ dịch màng ngoài tim (20-50ml) giúp bôi trơn hai lớp màng 1.3.2. Cơ chế sinh lý bệnh Viêm màng ngoài tim gây ra bởi nhiều nguyên nhân, dẫn đến phản ứng viêm tại màng ngoài tim. Quá trình viêm gây tăng tính thấm mao mạch, dẫn đến tràn dịch màng ngoài tim. Trong một số trường hợp, quá trình viêm kéo dài có thể dẫn đến xơ hóa và dày dính màng ngoài tim, gây viêm màng ngoài tim co thắt. Giải thích cơ chế sinh lý bệnh của viêm màng ngoài tim: Khởi phát: Các tác nhân gây bệnh (virus, vi khuẩn, tự miễn, chấn thương, v.v.) gây tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp đến tế bào màng ngoài tim. Đáp ứng viêm cấp tính: Tổn thương tế bào dẫn đến giải phóng các chất trung gian gây viêm. Cytokine viêm chính bao gồm IL-1, IL-6, và TNF-α được sản xuất. Các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và lympho T được thu hút đến vị trí tổn thương. Tăng tính thấm mạch máu: Cytokine và tế bào viêm gây tăng tính thấm của mao mạch trong màng ngoài tim. Dẫn đến sự tích tụ dịch trong khoang màng ngoài tim, gây tràn dịch màng ngoài tim. Tràn dịch màng ngoài tim: Dịch tích tụ trong khoang màng ngoài tim, vượt quá khả năng hấp thu bình thường. Áp lực trong khoang màng ngoài tim tăng lên, ảnh hưởng đến sự đổ đầy tâm trương của tim. Lắng đọng fibrin: Trong quá trình viêm, fibrin được lắng đọng trên bề mặt màng ngoài tim. Nếu quá trình viêm kéo dài, có thể dẫn đến xơ hóa và dày dính màng ngoài tim. Hậu quả lâu dài: Viêm màng ngoài tim co thắt: Do xơ hóa và dày dính màng ngoài tim, làm giảm khả năng giãn nở của tim trong thì tâm trương. Ép tim: Khi tràn dịch màng ngoài tim nhiều và nhanh, áp lực trong khoang màng ngoài tim tăng cao, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng bơm máu của tim. Đặc điểm theo nguyên nhân: Viêm màng ngoài tim do virus: Thường tự giới hạn, cytokine đóng vai trò chính trong bệnh sinh. Viêm màng ngoài tim do vi khuẩn: Đáp ứng viêm mạnh mẽ hơn, có thể dẫn đến tạo mủ. Viêm màng ngoài tim tự miễn: Đáp ứng viêm kéo dài, có thể tái phát. Viêm màng ngoài tim sau chấn thương: Thường liên quan đến chảy máu trong khoang màng ngoài tim. 1.4. Phân loại Theo diễn biến: Cấp tính: < 4-6 tuần Bán cấp: 4-6 tuần đến 3 tháng Tái phát: Tái phát sau khoảng thời gian không có triệu chứng ≥ 4-6 tuần Dai dẳng: > 4-6 tuần và < 3 tháng không thuyên giảm Mạn tính: > 3 tháng Theo nguyên nhân: Vô căn (thường do virus) Nhiễm trùng: Virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng Không nhiễm trùng: Tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp Ung thư: Nguyên phát hoặc di căn Chuyển hóa: Suy thận, suy giáp Chấn thương: Sau nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim Do thuốc: Hydralazine, procainamide Xạ trị 2. Chẩn đoán 2.1. Lâm sàng Triệu chứng: Đau ngực: Sau xương ức, tính chất đau màng phổi, tăng khi nằm/hít sâu, giảm khi ngồi gập người Sốt: Thường gặp, có thể sốt cao trong viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn Khó thở: Khi có tràn dịch màng ngoài tim nhiều Ho khan, nuốt khó, nấc cụt (khi có tràn dịch nhiều) Dấu hiệu: Tiếng cọ màng ngoài tim: Nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức, thay đổi theo tư thế Tăng áp lực tĩnh mạch cổ Dấu hiệu Kussmaul: Tăng áp lực tĩnh mạch cổ khi hít vào (trong viêm màng ngoài tim co thắt) Mạch nghịch thường: Giảm huyết áp tâm thu > 10 mmHg khi hít vào (trong ép tim) 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm máu Công thức máu: Tăng bạch cầu (đặc biệt trong viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn) CRP và tốc độ máu lắng: Tăng, dùng để theo dõi đáp ứng điều trị Troponin tim: Có thể tăng nhẹ (gợi ý tổn thương cơ tim kèm theo) Chức năng thận, gan: Đánh giá nguyên nhân và chức năng các cơ quan Xét nghiệm miễn dịch: ANA, RF khi nghi ngờ nguyên nhân tự miễn Cấy máu: Khi nghi ngờ viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn 2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh ECG: Giai đoạn I: ST chênh lên lan tỏa (trừ aVR và V1), PR chênh xuống Giai đoạn II: ST trở về đường đẳng điện, T dẹt Giai đoạn III: T đảo ngược lan tỏa Giai đoạn IV: ECG trở về bình thường X-quang ngực: Bóng tim to (hình bình nước) khi có tràn dịch nhiều Siêu âm tim: Đánh giá tràn dịch màng ngoài tim: Vị trí, số lượng Đánh giá ép tim: Trào ngược tĩnh mạch gan, xẹp tâm nhĩ phải Đánh giá viêm màng ngoài tim co thắt: Dày màng ngoài tim, chuyển động nghịch thường của vách liên thất CT ngực/MRI tim: Khi cần đánh giá chi tiết cấu trúc màng ngoài tim, đặc biệt trong viêm màng ngoài tim co thắt 2.2.3. Các xét nghiệm khác Chọc dò màng ngoài tim: Chỉ định: Nghi ngờ viêm màng ngoài tim có mủ, do lao, ác tính hoặc khi có ép tim Xét nghiệm dịch màng ngoài tim: Sinh hóa, tế bào, cấy vi khuẩn, PCR lao, tế bào học tìm tế bào ác tính 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau: Đau ngực điển hình Tiếng cọ màng ngoài tim ECG có thay đổi đặc trưng Tràn dịch màng ngoài tim mới xuất hiện hoặc nặng lên 2.4. Chẩn đoán phân biệt Bệnh Đặc điểm phân biệt Nhồi máu cơ tim Đau ngực kiểu đè nén, tăng men tim đáng kể, ECG có ST chênh lên khu trú Tách thành động mạch chủ Đau ngực dữ dội, lan ra sau lưng, chênh áp tay chân, CT động mạch chủ Viêm phổi – màng phổi Ho, đờm, ran phổi, X-quang có đám mờ phổi Tắc mạch phổi Khó thở đột ngột, đau ngực dữ dội, D-dimer tăng, CT mạch phổi 3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc điều trị Điều trị nguyên nhân nếu xác định được Giảm đau và chống viêm Phòng ngừa tái phát Theo dõi và xử trí biến chứng 3.2. Điều trị cụ thể 3.2.1. Điều trị không dùng thuốc Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp tính Hạn chế vận động mạnh trong ít nhất 3 tháng Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn và biến chứng 3.2.2. Điều trị nội khoa Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): Lựa chọn đầu tay cho viêm màng ngoài tim cấp tính a) Ibuprofen: Liều: 600-800 mg mỗi 8 giờ Thời gian: 1-2 tuần, sau đó giảm liều dần trong 1-2 tuần b) Aspirin: Liều: 750-1000 mg mỗi 8 giờ Thời gian: 1-2 tuần, sau đó giảm liều dần trong 1-2 tuần c) Indomethacin: Liều: 25-50 mg mỗi 8 giờ Thời gian: 1-2 tuần, sau đó giảm liều dần trong 1-2 tuần Lưu ý: Kết hợp với thuốc ức chế bơm proton để bảo vệ dạ dày Colchicine: Kết hợp với NSAIDs để tăng hiệu quả và giảm tái phát Liều: Bệnh nhân > 70 kg: 0,5 mg ngày 2 lần Bệnh nhân ≤ 70 kg: 0,5 mg ngày 1 lần Thời gian: Viêm màng ngoài tim cấp tính: 3 tháng Viêm màng ngoài tim tái phát: 6 tháng Giảm liều 50% ở bệnh nhân suy thận và người cao tuổi Corticosteroids: Chỉ định: Kháng trị với NSAIDs và Colchicine Bệnh tự miễn Viêm màng ngoài tim do ure huyết Chống chỉ định với NSAIDs Liều: Prednisone: 0,25-0,5 mg/kg/ngày Giảm liều dần trong 2-4 tuần Lưu ý: Tránh dùng trong giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim Thuốc ức chế interleukin-1: a) Anakinra: Chỉ định: Viêm màng ngoài tim tái phát kháng trị Liều: 2 mg/kg/ngày (tối đa 100 mg/ngày) tiêm dưới da Thời gian: 3-6 tháng b) Rilonacept: Chỉ định: Viêm màng ngoài tim tái phát Liều: 320 mg tiêm dưới da liều đầu, sau đó 160 mg/tuần Thời gian: Duy trì đến khi đạt hiệu quả lâm sàng Kháng sinh: Chỉ định: Viêm màng ngoài tim do vi khuẩn Lựa chọn kháng sinh dựa trên kết quả cấy máu và kháng sinh đồ Thời gian điều trị thường kéo dài 2-4 tuần Thuốc chống lao: Chỉ định: Viêm màng ngoài tim do lao Phác đồ: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol trong 2 tháng, sau đó Isoniazid và Rifampicin trong 4 tháng tiếp theo 3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật Chọc dò màng ngoài tim: Chỉ định: Ép tim Tràn dịch màng ngoài tim nhiều gây triệu chứng Nghi ngờ viêm màng ngoài tim có mủ hoặc do lao Kỹ thuật: Dưới hướng dẫn siêu âm hoặc X-quang Biến chứng có thể: Rách cơ tim, rối loạn nhịp tim, nhiễm trùng Cửa sổ màng ngoài tim: Chỉ định: Tràn dịch màng ngoài tim tái phát nhiều lần Phương pháp: Phẫu thuật tạo một cửa sổ giữa khoang màng ngoài tim và khoang màng phổi Cắt màng ngoài tim (Pericardiectomy): Chỉ định: Viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính Viêm màng ngoài tim tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị nội khoa Phương pháp: Phẫu thuật cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ màng ngoài tim 3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh Viêm màng ngoài tim cấp tính: Bước 1: NSAIDs + Colchicine trong 1-2 tuần, sau đó giảm liều dần trong 1-2 tuần Bước 2 (nếu không đáp ứng sau 7 ngày): Thêm corticosteroids liều thấp-trung bình Điều trị duy trì: Colchicine trong 3 tháng Viêm màng ngoài tim tái phát: Bước 1: NSAIDs + Colchicine trong 6 tháng Bước 2 (nếu không đáp ứng): Thêm corticosteroids liều thấp-trung bình Bước 3 (nếu vẫn tái phát): Xem xét dùng Anakinra hoặc Rilonacept Cân nhắc phẫu thuật nếu tái phát nhiều lần không đáp ứng điều trị nội khoa Viêm màng ngoài tim co thắt: Giai đoạn sớm: Thử điều trị nội khoa với NSAIDs, Colchicine, Corticosteroids trong 2-3 tháng Giai đoạn muộn: Phẫu thuật cắt màng ngoài tim Viêm màng ngoài tim do vi khuẩn: Chọc dò màng ngoài tim cấp cứu Kháng sinh đường tĩnh mạch phổ rộng, sau đó điều chỉnh theo kháng sinh đồ Xem xét phẫu thuật nếu không đáp ứng với điều trị nội khoa Viêm màng ngoài tim do lao: Thuốc chống lao trong ít nhất 6 tháng Xem xét thêm corticosteroids trong 6-12 tuần đầu 3.4. Theo dõi và đánh giá Tần suất theo dõi: Hàng tuần trong giai đoạn cấp Sau đó mỗi 1-3 tháng trong 1 năm Hàng năm nếu ổn định Các chỉ số cần theo dõi: Triệu chứng lâm sàng CRP và tốc độ máu lắng ECG Siêu âm tim Tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị: Cải thiện triệu chứng Giảm các marker viêm (CRP < 3 mg/L, tốc độ máu lắng bình thường) Hết tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm Bình thường hóa ECG Tiêu chí ngừng điều trị: Hết triệu chứng CRP bình thường trong ít nhất 1 tuần Siêu âm tim không còn tràn dịch màng ngoài tim Chỉ định…