Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng. CHƯƠNG 3. ĐIỀU HƯỚNG TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG 

Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng – Các Kỹ thuật và Tiến bộ Phẫu thuật. 
Robotic and Navigated Spine Surgery – Surgical Techniques and Advancements. – Imprint: Elsevier. 
Chủ biên: Anand Veeravagu, Michael Y. Wang | Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng.
Bản dịch của cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên nền tảng Thư viện Medipharm vì mục đích phi lợi nhuận, với mong muốn đóng góp một tài liệu tham khảo chuyên sâu và cập nhật đến với cộng đồng.

CHƯƠNG 3. ĐIỀU HƯỚNG TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG 

Navigation in Spine Trauma
Joaquin Q. Camara, MD; Adetokunbo ’Toki’ Oyelese, MD, PhD
Robotic and Navigated Spine Surgery, 3, 31-39

GIỚI THIỆU VỀ CÔNG NGHỆ

Thực Hành Và Tiêu Chuẩn Chăm Sóc

Chúng ta đang ở trong một kỷ nguyên công nghệ, nơi những tiến bộ trong các hệ thống hướng dẫn bằng hình ảnh (image-guided systems), phẫu thuật bằng robot (robotics), học máy/điều biến thần kinh (machine learning/neuromodulation), và các phòng mổ hiện đại tích hợp hướng dẫn bằng hình ảnh đang tạo ra những khả năng mới trong thực hành ngoại khoa phẫu thuật thần kinh (operative neurosurgery). Điều này mang lại vô số thay đổi và cải tiến liên quan đến trải nghiệm của người bệnh, quá trình chăm sóc và kết cục điều trị (outcomes). Phẫu thuật cột sống (spine surgery) chịu ảnh hưởng đặc biệt sâu sắc do sự phụ thuộc lớn vào các thiết bị trong mổ (intraoperative devices), vật liệu sinh học (biologics), và hình ảnh học. Những công cụ mới lạ đang cho phép chúng ta thực hiện các cuộc phẫu thuật với những đường mổ nhỏ hơn, như trường hợp của phẫu thuật nội soi hỗ trợ bằng video (video-assisted endoscopy), cùng với những kỹ thuật khác phụ thuộc hoàn toàn vào hệ thống điều hướng hỗ trợ bằng máy tính (computer assisted navigation – CAN), ví dụ như trong các ca phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu (minimally invasive spine surgery – MISS). Việc tích hợp những công nghệ này, và các công nghệ tương tự, đang phá vỡ các giới hạn của phẫu thuật khối u cột sống, phẫu thuật bệnh lý cột sống thoái hóa (degenerative spine surgery), phẫu thuật biến dạng cột sống (deformity surgery), phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu và phẫu thuật chấn thương cột sống (spine trauma surgery).

Trong khi các công cụ hình ảnh học truyền thống trong mổ (ví dụ: chụp X-quang thường quy [radiography], hệ thống X-quang tăng sáng truyền hình chữ C [C-arm fluoroscopy], X-quang tăng sáng truyền hình hai bình diện [biplanar fluoroscopy]) vẫn là nền tảng chính trong hầu hết các cơ sở thực hành cột sống, thì các công nghệ mới hơn như X-quang tăng sáng truyền hình 3D (3D fluoroscopy), chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (cone-beam CT), hệ thống đăng ký nhận diện hình ảnh thời gian thực (real-time flash registration), và hệ thống chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ trong mổ (intraoperative CT/MRI) đang cho phép một thế hệ bác sĩ phẫu thuật cột sống mới đặt các dụng cụ cố định (hardware) một cách an toàn hơn, chính xác hơn và định vị các cấu trúc giải phẫu phức tạp tốt hơn theo thời gian thực. Các phương thức này mang lại lợi ích bổ sung là giảm thiểu việc phơi nhiễm bức xạ (radiation exposure) cho bác sĩ phẫu thuật, nhân viên phòng mổ và người bệnh. Đương nhiên, những công nghệ này cũng có các giới hạn khiến chúng chưa thể thay thế hoàn toàn các phương pháp nền tảng đã đề cập ở trên. Trong số các thách thức do công nghệ mới đặt ra là một quá trình học hỏi khó khăn (steep learning curve) để triển khai phù hợp và sử dụng hiệu quả các công cụ và kỹ thuật đó. Giống như mọi bước tiến mới, chi phí đầu tư ban đầu gắn liền với công nghệ đòi hỏi giới chuyên môn phải phân tích khắt khe về kết cục của người bệnh và tính hiệu quả chi phí (cost-effectiveness) dài hạn, trước khi hoàn toàn chấp nhận chúng. Cụ thể, phẫu thuật chấn thương cột sống đã hưởng lợi từ những tiến bộ này khi chúng ta tiếp tục rút kinh nghiệm từ các giới hạn của nó để giúp cải tiến những công nghệ này trở nên tốt hơn cho quá trình sử dụng của bác sĩ phẫu thuật.

Kết Cục Điều Trị

Việc quản lý các bệnh nhân chấn thương cột sống đã phát triển nhanh chóng trong thập kỷ qua, từ các phương thức hình ảnh học được sử dụng để chẩn đoán cho đến việc điều trị tổn thương tủy sống (spinal cord injury). Điều hướng hỗ trợ bằng máy tính (CAN) là một trong những bổ sung mang tính cách mạng nhất đối với phẫu thuật cột sống, cho phép cung cấp thông tin phản hồi theo thời gian thực dựa trên hình ảnh học bức xạ trong mổ (X-quang 3D, chụp cắt lớp vi tính [CT], và/hoặc chụp cộng hưởng từ [MRI]) hoặc các điểm nhận diện (registration points). Các y văn đã thiết lập rõ ràng rằng, đối với việc đặt vít cuống cung (pedicle screw placement), điều hướng hỗ trợ bằng máy tính thể hiện độ chính xác vượt trội hơn so với kỹ thuật thao tác bằng tay không (free-hand technique). Một báo cáo ca bệnh của Kakarla và cộng sự đã cho thấy tính khả thi của việc sử dụng cố định vít cuống cung ngực qua da có điều hướng (navigated percutaneous thoracic pedicle screw fixation) ở sáu bệnh nhân chấn thương cột sống bị gãy xương cột sống mất vững (unstable spine fractures). Trong nghiên cứu này, phẫu thuật viên đã đặt tổng cộng 37 vít cuống cung, với 16% số vít có sự phá vỡ vỏ xương (breach) dưới 2 mi-li-mét (mm) và 3% có sự phá vỡ vượt quá 2 mi-li-mét (mm). Ngoài ra, nghiên cứu ghi nhận không phát hiện biến chứng thần kinh nào và không có trường hợp nào phải mổ lại (revisions). Các nghiên cứu trong cả phẫu thuật cột sống chương trình (elective spine surgery) và phẫu thuật chấn thương cột sống liên tục chứng minh tính chính xác của việc đặt vít cuống cung với hệ thống điều hướng hỗ trợ bằng máy tính, cũng như tính an toàn và giảm nhu cầu mổ lại đối với các vít bị sai vị trí (malpositioned screws).

Các phương thức khác cho chấn thương cột sống, như các kỹ thuật phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu qua da (percutaneous MISS techniques), được kỳ vọng sẽ cải thiện kết cục bằng cách hạn chế tổn thương mô mềm và tránh những rủi ro của các phương pháp mổ mở thông thường (conventional open approaches). Những điều này mang lại thời gian phục hồi và thời gian nằm viện ngắn hơn. Hơn nữa, việc áp dụng kỹ thuật này còn hạn chế sự mất máu, một yếu tố quan trọng có thể gây mất máu đáng kể trong các ca chấn thương mổ mở, và không hiếm khi bị phức tạp hóa ở những bệnh nhân có nhiều vấn đề đa hệ thống (multisystem issues). Các lựa chọn điều hướng hỗ trợ bằng máy tính qua da cung cấp một giải pháp thay thế quan trọng trong những trường hợp như vậy. Thêm vào đó, đối với các ca chấn thương mà cấu trúc giải phẫu bị biến dạng hoàn toàn do tổn thương và/hoặc do các can thiệp trước đó, hệ thống điều hướng có thể mang lại sự hữu ích trong việc phản hồi theo thời gian thực trong quá trình lắp dụng cụ cố định (instrumentation) và đánh giá phần biến dạng đã được nắn chỉnh (corrected deformity). Mặc dù các y văn đang bắt đầu ủng hộ việc ứng dụng phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu trong bệnh lý thoái hóa, nhưng mức độ bằng chứng ủng hộ việc sử dụng nó trong nhóm bệnh nhân chấn thương vẫn còn thiếu so với nhóm bệnh nhân mắc bệnh lý thoái hóa.

Mặc dù thời gian phẫu thuật (intraoperative time) ban đầu bị coi là một nhược điểm có thể xảy ra của công nghệ này, nhưng thực tế đã xóa bỏ mối lo ngại này. Chắc chắn rằng có một đường cong học tập (learning curve) ban đầu dành cho cả bác sĩ phẫu thuật và nhân viên phòng mổ; tuy nhiên, các y văn chỉ ra rằng khi mức độ sử dụng điều hướng hỗ trợ bằng máy tính gia tăng tại một số trung tâm và tổ chức nhất định, thì thời gian phẫu thuật của họ đồng thời cũng giữ nguyên hoặc giảm xuống. Như một ví dụ, một nghiên cứu của Lang và cộng sự sử dụng điều hướng dựa trên X-quang tăng sáng truyền hình 3D trong mổ để điều trị gãy xương Hangman (Hangman fractures) thông qua cấu trúc cố định bằng vít cuống cung C2-C3, đã cho thấy điều hướng hỗ trợ bằng máy tính không kéo dài thời gian phẫu thuật (134.2 ± 8.0 phút đối với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu so với 139.3 ± 25.8 phút đối với mổ mở, P > 0.01). Trong một nỗ lực nhằm giải quyết một số lo ngại về thời gian mổ, các nhóm nghiên cứu như Navarro-Ramirez và cộng sự, những người đã chuyển sang sử dụng hệ thống điều hướng toàn phần (total navigation system) cho phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và loại bỏ hoàn toàn hệ thống X-quang tăng sáng truyền hình trong hầu hết các ca phẫu thuật, đã phát triển các thuật toán để hỗ trợ quy trình làm việc (workflow). Quy trình phẫu thuật tám bước của họ dành cho điều hướng toàn phần chỉ là một ví dụ về cách thức một phương pháp tiếp cận có hệ thống có thể giúp làm cho một số quy trình điều hướng hỗ trợ bằng máy tính trở nên nhanh hơn so với các kỹ thuật mổ mở, ngay cả trong các ca chấn thương cột sống.

Vượt xa khỏi lợi ích giảm thời gian phẫu thuật, kỹ thuật này còn tạo ra một sự sụt giảm đáng kể về mức độ phơi nhiễm bức xạ cho cả người bệnh và nhân viên y tế. Nhận thức ngày càng tăng về các tác động nguy hiểm của phơi nhiễm bức xạ đang thay đổi cách các bác sĩ phẫu thuật, nhân viên phòng mổ, và các nhà quản trị bệnh viện giám sát phòng mổ thực hiện các ca phẫu thuật, nhằm mục đích làm cho môi trường trở nên an toàn hơn cho tất cả những người tham gia. Một bác sĩ phẫu thuật cột sống thường phải chịu liều bức xạ trọn đời cao gấp 50 lần so với một bác sĩ phẫu thuật ở các chuyên khoa chỉnh hình khác, chẳng hạn như bác sĩ phẫu thuật khớp háng. Các quy trình cột sống phức tạp hơn như phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật khối u, và chấn thương vốn phải dựa vào X-quang tăng sáng truyền hình, do giải phẫu phức tạp hoặc do thiếu các mốc giải phẫu (anatomical landmarks) có thể quan sát được bằng mắt thường, khiến tất cả các bên phải chịu liều lượng bức xạ cao hơn. Điều hướng hỗ trợ bằng máy tính được định vị một cách độc đáo để giúp giảm thiểu tác động này vì nó không phụ thuộc vào cùng một mức liều lượng bức xạ. Nó có thêm lợi ích là nâng cao trải nghiệm hình ảnh 3D trực quan theo thời gian thực.

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA CHO BỆNH LÝ CỘT SỐNG

Nghiên Cứu Ca Lâm Sàng 1

Bệnh Sử/Bệnh Cảnh Lâm Sàng

Bệnh nhân là một nam giới 80 tuổi có tiền sử y khoa bị tăng huyết áp (hypertension) và thiếu xương (osteopenia), người đã bị ngã từ tư thế đứng một tháng trước đợt nhập viện hiện tại. Từ cú ngã ban đầu, một phim chụp cắt lớp vi tính (CT) đã cho thấy một vết gãy lún (compression fracture) nhẹ tại đốt sống T12 được điều trị bảo tồn bằng nẹp lưng (bracing), dựa trên các đặc điểm hình ảnh cũng như triệu chứng đau lưng chủ quan ở mức độ tối thiểu (Hình 3.1A). Tuy nhiên, trong suốt quá trình một tháng, tình trạng đau lưng của ông ngày càng trầm trọng một cách đáng kể và ông đã phải nhập viện lại. Quá trình thăm khám thần kinh cho thấy sức cơ, phản xạ và trương lực cơ vòng (sphincter tone) đều bình thường. Mặc dù vậy, ông bị đau lưng dữ dội kèm theo ấn đau nhói tại đường giữa (midline tenderness to palpation).

Hình Ảnh Học Trước Phẫu Thuật

Phim chụp CT ban đầu từ lần ngã một tháng trước của ông chỉ cho thấy một vết gãy đĩa tận trên (superior endplate fracture) nhẹ tại T12 mà không có bất kỳ vết gãy xương nào khác hoặc chứng gù khu trú (focal kyphosis) đi kèm (Hình 3.1A). Cũng không có tình trạng gãy ở các thành phần phía sau (posterior elements) hoặc sự toác rộng (splaying) của các thành phần phía sau. Một phim chụp MRI được thực hiện khi nhập viện lại một tháng sau đó cho thấy sự tiến triển của vết gãy T12 của ông, hiện tại đi kèm với sự mất chiều cao đáng kể, và có yếu tố vỡ vụn (burst component) chèn ép vào trong ống tủy kèm theo gù khu trú (xem Hình 3.1B). Phức hợp dây chằng phía sau (posterior ligamentous complex) không có dấu hiệu tổn thương trên MRI. Trên mặt phẳng cắt ngang (axial view) của phim MRI, khoang T12/L1 bị hẹp mức độ vừa do mảnh xương vỡ vụn tỳ vào nón tủy (conus) (xem Hình 3.1C).

Kế Hoạch Phẫu Thuật