Phẫu thuật Nội soi Cột sống Một bên Hai cổng: Kỹ thuật Cơ bản và Nâng cao
Unilateral Biportal Endoscopic Spine Surgery: Basic and Advanced Technique – Imprint: Springer (2022)
Chủ biên: Dong Hwa Heo, Cheol Woong Park, Sang Kyu Son, Jin Hwa Eum
Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng

PHẪU THUẬT CỘT SỐNG NỘI SOI MỘT BÊN HAI CỔNG – Kỹ Thuật Cơ Bản Và Nâng Cao

CHƯƠNG 8. HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG: HẸP ỐNG SỐNG TRUNG TÂM VÀ NGÁCH BÊN

Jae Won Jang, Chung Kee Chough, Dong Geun Lee, và Choon Keun Park

J. W. Jang, D. G. Lee, C. K. Park: Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Tưởng niệm Suwon Leon Wiltse, Suwon, Hàn Quốc

C. K. Chough: Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Yeouido St. Mary’s, Đại học Công giáo Hàn Quốc, Seoul, Hàn Quốc

Giới Thiệu

Hẹp ống sống trung tâm và hẹp ngách bên thắt lưng (lumbar central and lateral recess stenosis) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra cơn đau lan xuống chân (leg radiating pain), đau vùng mông (buttock pain), và chứng khập khiễng cách hồi thần kinh ở chân (neurogenic leg claudication). Các lựa chọn điều trị cho tình trạng hẹp ống sống trung tâm và ngách bên thắt lưng được chia thành hai nhóm chính: điều trị bảo tồn và can thiệp phẫu thuật ngoại khoa. Lựa chọn phẫu thuật chính cho hẹp ống sống trung tâm và ngách bên thắt lưng là cắt bản sống giải ép (decompressive laminectomy). Phẫu thuật cắt bán phần bản sống giải ép mổ mở (open subtotal decompressive laminectomy) có thể cung cấp sự giải ép rộng rãi cho ống sống trung tâm và ngách bên, và kỹ thuật này đã được các bác sĩ phẫu thuật cột sống sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, nó đi kèm với những tổn thương trên diện rộng đối với các cấu trúc cột sống bình thường như xương, khớp liên mấu (facet joints), cơ cạnh sống, và hệ thống dây chằng.

Đường tiếp cận gian bản sống (interlaminar approach) để giải ép ống sống trung tâm và ngách bên dưới kính vi phẫu đã được giới thiệu vào năm 1978. Phương pháp này từ lâu đã được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị hẹp ống sống thắt lưng. Kỹ thuật này có thể giảm thiểu những tổn thương đối với xương cột sống bình thường và các mô mềm cạnh sống xung quanh so với phẫu thuật cắt toàn bộ hoặc bán phần bản sống kinh điển trước đây. Việc áp dụng thành công phẫu thuật vi phẫu cột sống thông qua đường tiếp cận gian bản sống thắt lưng đã giúp việc giải ép rễ thần kinh (nerve root decompression) diễn ra an toàn và triệt để, đồng thời giảm thiểu các tổn thương do thầy thuốc gây ra đối với cột sống và các mô mềm cạnh sống. Kỹ thuật cắt bản sống một bên để giải ép hai bên dưới kính vi phẫu (unilateral laminectomy for bilateral decompression – ULBD) được giới thiệu như một kỹ thuật ít xâm lấn, được thực hiện qua đường mổ nhỏ (mini-open) hoặc các hệ thống dạng ống (tubular approaches) để điều trị hẹp ống sống trung tâm và ngách bên thắt lưng. Tuy nhiên, nó cũng có một vài nhược điểm, bao gồm tổn thương cơ cạnh sống, vi phạm vào khớp liên mấu, và khó khăn về mặt kỹ thuật khi thực hiện giải ép bên đối diện.

Phẫu thuật cột sống nội soi (endoscopic spine surgery) đã trở thành một chủ đề nóng trong ngành phẫu thuật cột sống trong suốt hai thập kỷ qua với mối quan tâm hàng đầu là giảm thiểu tổn thương đối với các cấu trúc bình thường trong quá trình phẫu thuật. Phẫu thuật cột sống nội soi một cổng (uniportal endoscopic spine surgery) về mặt lý thuyết là phẫu thuật nội soi toàn phần và thực thụ, nhưng các thao tác nội soi và sự hạn chế của các dụng cụ sẵn có lại không quen thuộc với hầu hết các bác sĩ phẫu thuật cột sống. Do đó, một hạn chế phổ biến của phẫu thuật nội soi một cổng là đường cong học tập vô cùng dốc (steep learning curve) của nó. Nội soi hai cổng một bên (unilateral biportal endoscopy – UBE) trong phẫu thuật cột sống gần đây đã được sử dụng cho nhiều bệnh lý cột sống khác nhau, từ các bệnh lý vùng thắt lưng cho đến các tổn thương vùng cổ và ngực. Phẫu thuật UBE có thể mang lại khả năng thích nghi tương đối sớm về mặt kỹ thuật phẫu thuật đối với những người mới bắt đầu làm quen với phẫu thuật nội soi. Kỹ thuật này có thể có ưu điểm trong việc vượt qua đường cong học tập dốc của phẫu thuật nội soi cột sống. Việc giải ép đối với hẹp ống sống trung tâm và ngách bên thắt lưng có thể được thực hiện dễ dàng dưới một trường phẫu thuật được phóng đại và rõ nét, trải dài từ bên cùng chiều tiếp cận (ipsilateral side) sang bên đối diện (contralateral side) thông qua phẫu thuật UBE. Phẫu thuật UBE để giải ép thắt lưng có thể mang lại các kết cục lâm sàng tốt hơn, bao gồm việc ít gây tổn thương cơ, giảm sử dụng thuốc giảm đau opioid hậu phẫu, và rút ngắn thời gian nằm viện so với giải ép bằng vi phẫu.

Trong chương này, các tác giả sẽ giới thiệu kỹ thuật phẫu thuật ULBD theo từng bước hiện hành có sử dụng UBE, và đồng thời thảo luận về các cạm bẫy kỹ thuật (surgical pitfalls) của phương pháp này.

Chỉ Định Và Chống Chỉ Định

Các chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật UBE rất giống với các chỉ định và chống chỉ định của giải ép ống sống thắt lưng vi phẫu đối với hẹp ống sống trung tâm và ngách bên.

Chỉ Định

• Hẹp ngách bên thắt lưng một bên.
• Hẹp ngách bên thắt lưng hai bên.
• Hẹp ống sống trung tâm thắt lưng.
• Hẹp ống sống thắt lưng do các nang cạnh khớp (juxta-facet cysts).
• Hẹp ống sống thắt lưng do trượt đốt sống (spondylolisthesis) Độ I.
• Hẹp ống sống thắt lưng do áp xe ngoài màng cứng (epidural abscess).

Chống Chỉ Định Tương Đối

• Hẹp ống sống thắt lưng do trượt đốt sống Độ II.
• Tái hẹp ống sống thắt lưng sau phẫu thuật.

Chống Chỉ Định

• Hẹp ống sống thắt lưng do trượt đốt sống mức độ nặng.
• Các tình trạng bệnh lý có tính chất khối u (tumorous conditions).
• Hẹp ống sống thắt lưng do nhiễm trùng cột sống không kiểm soát được.

Dụng Cụ Phẫu Thuật

Cần có các bộ dụng cụ chuyên dụng, bao gồm các que nong nới rộng dần (serial dilators) và dụng cụ bóc tách cơ (muscle dissector) để tạo cổng làm việc và cổng nội soi. Sóng cao tần (radiofrequency – RF) và máy bào sụn (shaver) được sử dụng để kiểm soát chảy máu và bóc tách mô mềm. Một ống bán nguyệt (semi-circular tube) có thể được sử dụng trong cổng làm việc để duy trì dòng chảy liên tục của dịch thoát ra. Để giảm thiểu khả năng tổn thương thần kinh do thiết bị RF, có thể sử dụng các đầu dò RF với nhiều góc độ khác nhau (0 độ, 45 độ, và 90 độ). Máy khoan nội soi và các dụng cụ cột sống thông thường như kìm gặm xương Kerrison (Kerrison punches), kẹp gắp đĩa đệm (disc forceps), thìa nạo (curettes), dụng cụ vén rễ thần kinh (root retractor), que bóc tách thần kinh (nerve freer), và móc nội soi (endoscopic hook) là cần thiết để giải ép ống sống. Ngoài ra, cũng cần đến các đục xương dạng thẳng hoặc cong có kích thước nhỏ, đặc biệt là khi giải ép ngách bên.