PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 10: ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ NHÂN TUYẾN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 10: ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ NHÂN TUYẾN GIÁP

The Evaluation and Management of Thyroid Nodules
Kevin J. Kovatch; Elizabeth N. Pearce; Megan R. Haymart
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 10, 100-107

GIỚI THIỆU

Nhân tuyến giáp (thyroid nodules) là bệnh lý phổ biến và có thể gặp ở gần hai phần ba dân số. Theo định nghĩa, nhân tuyến giáp là những tổn thương khu trú nằm trong nhu mô tuyến giáp nhưng có sự khác biệt rõ rệt về mặt hình ảnh học (radiologically distinct) so với nhu mô xung quanh. Trong ba thập kỷ qua, tỷ lệ phát hiện cả nhân tuyến giáp và ung thư tuyến giáp đã gia tăng đáng kể; điều này chủ yếu do sự gia tăng khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế (health care access/utilization) cũng như việc áp dụng rộng rãi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (medical imaging). Mặc dù số lượng nhân tuyến giáp và bệnh lý ác tính được phát hiện ngày càng nhiều, tử suất (mortality) do ung thư tuyến giáp vẫn duy trì ở mức thấp và hầu như không thay đổi.

Quy trình đánh giá ban đầu đối với nhân tuyến giáp bao gồm khai thác bệnh sử lâm sàng (clinical history), khám thực thể (physical examination), đánh giá các yếu tố nguy cơ, xét nghiệm chức năng tuyến giáp và siêu âm (ultrasound) vùng cổ. Việc đánh giá tế bào học sau đó bằng chọc hút kim nhỏ (fine needle aspiration – FNA) chủ yếu được định hướng dựa trên kích thước, các đặc điểm trên siêu âm (sonographic features) và sự cân nhắc các yếu tố nguy cơ khác. Phẫu thuật điều trị triệt để được khuyến nghị dựa trên triệu chứng lâm sàng hoặc kết quả phân loại FNA nguy cơ cao. Phẫu thuật chẩn đoán (diagnostic surgery) được chỉ định trong những trường hợp chọn lọc khi kết quả tế bào học không xác định (indeterminate); xét nghiệm phân tử (molecular testing) đang ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc hướng dẫn xử trí các trường hợp này. Mặc dù nhiều khía cạnh trong chẩn đoán và quản lý nhân tuyến giáp đã được mô tả rõ ràng, thực hành lâm sàng vẫn còn nhiều điểm khác biệt chưa thống nhất.

Thách thức mà các bác sĩ lâm sàng phải đối mặt khi ngày càng có nhiều nhân tuyến giáp được phát hiện là làm sao xác định được nhân nào có ý nghĩa lâm sàng, cụ thể là những nhân cần can thiệp do nguy cơ ác tính cao hoặc kích thước lớn gây chèn ép. Nhìn chung, đại đa số (khoảng 90%) các nhân tuyến giáp sẽ không gây rủi ro cho bệnh nhân và không yêu cầu can thiệp. Trong chương này, chúng tôi thảo luận về việc đánh giá và quản lý nhân tuyến giáp, tập trung vào các y văn gần đây và các khuyến nghị thực hành cập nhật.

YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI NHÂN TUYẾN GIÁP VÀ BỆNH LÝ ÁC TÍNH

Các Yếu Tố Nguy Cơ Lâm Sàng

Quá trình đánh giá nhân tuyến giáp bắt đầu bằng việc khai thác bệnh sử và khám thực thể, tập trung vào tuyến giáp và vùng cổ. Nhìn chung, các yếu tố nguy cơ hình thành nhân bao gồm tuổi cao, giới nữ, béo phì và thiếu hụt i-ốt. Tỷ lệ phát hiện nhân tuyến giáp có thể thay đổi tùy thuộc vào phương pháp khảo sát (ví dụ: siêu âm so với sờ nắn [palpation]). Do đó, các ngưỡng chỉ định thực hiện các bước này hoặc mở rộng phạm vi khám thực thể cần được cân nhắc dựa trên triệu chứng hoặc nguy cơ ác tính. Bệnh lý ác tính chiếm khoảng 8% đến 15% các trường hợp, và nguy cơ này cũng chịu ảnh hưởng bởi các biến số lâm sàng như giới tính, tuổi tác và sự hiện diện của các triệu chứng hoặc dấu hiệu thăm khám đặc biệt. Các yếu tố trong bệnh sử gợi ý ung thư tuyến giáp bao gồm tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ thời thơ ấu, phơi nhiễm bụi phóng xạ, tiền sử gia đình có người thân thế hệ thứ nhất (first-degree relative) mắc ung thư tuyến giáp, hoặc tiền sử gia đình mắc các hội chứng di truyền liên quan đến ung thư tuyến giáp (ví dụ: đa u nội tiết loại 2 [multiple endocrine neoplasia type 2 – MEN 2] liên quan đến ung thư tuyến giáp thể tủy [medullary thyroid cancer – MTC] di truyền).

Tiền Sử Gia Đình và Phơi Nhiễm Bức Xạ

Các yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với ung thư tuyến giáp biệt hóa (differentiated thyroid cancer – DTC) là tiền sử gia đình và tiền sử phơi nhiễm bức xạ vùng đầu cổ trước đó. Tiền sử gia đình mắc DTC là một yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với bệnh lý ác tính tuyến giáp. Bằng chứng dịch tễ học cho thấy 5% đến 10% các trường hợp DTC có tính chất gia đình; tuy nhiên, thường khó phân định việc chẩn đoán DTC ở bệnh nhân có tiền sử gia đình dương tính là đại diện cho bệnh lý gia đình hay bệnh lý ngẫu nhiên/lẻ tẻ (sporadic). Việc cây phả hệ ghi nhận một đến hai thành viên trong gia đình mắc ung thư tuyến giáp là không hiếm gặp; bằng chứng cho thấy khả năng DTC không phải thể tủy là bệnh ngẫu nhiên thấp hơn nhiều khi có từ ba thành viên gia đình trở lên bị ảnh hưởng (<6% là ngẫu nhiên), so với hai thành viên hoặc ít hơn (62% đến 69%). Các hội chứng liên quan đến DTC ở người thân thế hệ thứ nhất bao gồm hội chứng u hamartoma do đột biến gen PTEN (tức bệnh Cowden [Cowden’s disease]), bệnh đa polyp tuyến gia đình (familial adenomatous polyposis – FAP), và phức hợp Carney.

Việc tuyến giáp phơi nhiễm với bức xạ ion hóa (ionizing radiation) trong thời thơ ấu làm tăng đáng kể nguy cơ ác tính, do tuyến giáp là một trong những cơ quan nhạy cảm với phóng xạ nhất. Điều quan trọng cần lưu ý là phơi nhiễm bức xạ làm tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp chủ yếu khi sự phơi nhiễm xảy ra trong thời thơ ấu. Nguy cơ cao nhất khi phơi nhiễm xảy ra ở độ tuổi < 5, và không ghi nhận sự gia tăng nguy cơ khi phơi nhiễm xảy ra sau 20 tuổi. Hơn nữa, các ung thư do bức xạ thường mang các đột biến dẫn đến hành vi lâm sàng xâm lấn hơn, bao gồm tỷ lệ cao tái sắp xếp nhiễm sắc thể RET/PTC (chromosomal rearrangement). Việc khám tuyến giáp hàng năm bằng cách sờ nắn (mặc dù không phải siêu âm thường quy) đã được ủng hộ đối với những người sống sót sau ung thư thời thơ ấu từng xạ trị vùng cổ.

Vụ nổ nhà máy điện hạt nhân Chernobyl năm 1986 là ví dụ điển hình về phơi nhiễm bức xạ diện rộng, và ảnh hưởng của sự phơi nhiễm này đối với nguy cơ ung thư tuyến giáp đã được nghiên cứu kỹ lưỡng. Ước tính sự kiện này chịu trách nhiệm cho > 4000 trường hợp ung thư tuyến giáp mới từ năm 1986 đến 2002 tại Belarus, Nga và Ukraine. Tỷ lệ mắc mới (incidence) đã tăng gần 150 lần trong giai đoạn 1986 – 1996 tại các khu vực ô nhiễm nặng nhất của Belarus (từ 0,085 lên 12,6 trên 100.000 trẻ em/năm). Một xu hướng tương tự cũng được ghi nhận sau tai nạn nhà máy điện hạt nhân Fukushima Daiichi năm 2011.

Tuổi và Giới tính

Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) bệnh lý nhân tuyến giáp gia tăng theo tuổi. Trong một phân tích đoàn hệ tiến cứu lớn trên hơn 6000 bệnh nhân với hơn 12.000 nhân tuyến giáp, Kwong và cộng sự nhận thấy số lượng nhân tuyến giáp trung bình tăng theo tuổi (nguy cơ đa nhân [multinodularity] tăng 1,6% hàng năm); tuy nhiên, nguy cơ ác tính ở các nhân mới phát hiện lại thấp hơn khi tuổi càng cao (giảm 2,2% nguy cơ tương đối của bệnh ác tính hàng năm trong độ tuổi từ 20 đến 60). Mặc dù vậy, những bệnh nhân lớn tuổi lại thường có các kiểu hình mô học (histologic phenotypes) nguy cơ cao hơn. Tuy bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ mắc ung thư thể nguy hiểm cao hơn, nhưng số lượng cá nhân thực sự mắc loại này vẫn thấp; những bệnh nhân lớn tuổi có nhân tuyến giáp kèm các bệnh đồng mắc (comorbidities) như ung thư khác hay bệnh mạch vành có khả năng tử vong do các bệnh đồng mắc cao hơn.

Tỷ lệ mắc mới ung thư tuyến giáp cao nhất ở nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên. Cán cân giữa rủi ro và lợi ích điều trị thường nghiêng về hướng bảo tồn hơn ở người cao tuổi. Tuổi cao liên quan đến tỷ lệ biến chứng phẫu thuật đặc hiệu cho tuyến giáp cao hơn so với báo cáo y văn trước đây, với tỷ lệ hạ canxi máu và liệt dây thanh (vocal fold paralysis) lần lượt lên tới 13,6% và 7,1% – 9,5% ở bệnh nhân > 65 tuổi. Nguy cơ tái phát ung thư tuyến giáp (recurrence) và tử suất đặc hiệu theo bệnh (disease-specific mortality) gia tăng ở người cao tuổi ủng hộ việc quản lý bằng phẫu thuật, điều này được phản ánh trong sơ đồ phân giai đoạn nâng cao cho bệnh nhân ≥ 55 tuổi trong hệ thống phân giai đoạn của Ủy ban Liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên bản thứ 8. Tuy nhiên, kỳ vọng sống hạn chế, bệnh đồng mắc đáng kể và nguy cơ biến chứng phẫu thuật lại ủng hộ việc điều trị bảo tồn hoặc theo dõi. Do đó, tuổi cao là yếu tố quan trọng cần cân nhắc khi quyết định can thiệp phẫu thuật nhân tuyến giáp.

Ung thư tuyến giáp phổ biến gấp ba lần ở phụ nữ, nhưng nam giới khi có nhân tuyến giáp lại có nguy cơ ác tính cao hơn. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên gần 2000 bệnh nhân với hơn 3500 nhân, tỷ lệ ung thư tuyến giáp ở nam giới cao gần gấp đôi nữ giới. Cơ chế sinh học cho nguy cơ gia tăng này chưa rõ ràng, nhưng một phần được giải thích bởi tỷ lệ phát hiện nhân tuyến giáp ở phụ nữ nói chung cao hơn nhiều.

DẤU HIỆU, TRIỆU CHỨNG VÀ KHÁM THỰC THỂ

Khi xuất hiện, triệu chứng của nhân tuyến giáp thường liên quan đến vị trí, kích thước và sự chèn ép cấu trúc lân cận. Các triệu chứng phổ biến ở nhân lớn hoặc đang phát triển bao gồm khó nuốt (dysphagia) hoặc nuốt đau (odynophagia – thường thấy ở nhân nằm phía sau chèn ép thực quản), cảm giác vướng họng (globus sensation – thường gặp ở nhân lớn vùng trung tâm), khó thở, khàn tiếng hoặc các than phiền khác về giọng nói, và đau. Nhân tuyến giáp to lên nhanh chóng cũng là dấu hiệu đáng ngại của nhân xuất huyết, bệnh ác tính nguy cơ cao như ung thư biểu mô không biệt hóa (anaplastic cancer), u lympho tuyến giáp, hoặc nhiễm trùng.