PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 9. PHẪU THUẬT LẠI BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP LÀNH TÍNH

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 9. PHẪU THUẬT LẠI BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP LÀNH TÍNH

Reoperation for Benign Thyroid Disease
Mark Sywak; Ruth Prichard; Leigh Delbridge
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 9, 89-89

GIỚI THIỆU

Bệnh lý tuyến giáp được phân loại rộng rãi thành suy giáp (hypothyroidism), cường giáp (hyperthyroidism), các bất thường về cấu trúc tuyến giáp, và tân sinh (neoplasia) của tuyến giáp (xem Chương 6, Phẫu thuật Bướu giáp vùng Cổ và Sau xương ức). Ung thư tuyến giáp là bệnh ác tính tương đối hiếm gặp ở hầu hết các quốc gia, chỉ chiếm 1% tổng số các ca ung thư tại Vương quốc Anh và đứng thứ 11 trong số các loại ung thư thường gặp nhất tại Úc. Ngược lại, bệnh tuyến giáp lành tính, bao gồm bướu giáp nhân lành tính (benign nodular goiter) hoặc bệnh Basedow (Graves’ disease), là một rối loạn nội tiết cực kỳ phổ biến trên toàn thế giới, ảnh hưởng đến ít nhất 5% đến 7% dân số toàn cầu. Trong số đó, 10% đến 12% sẽ cần can thiệp phẫu thuật ban đầu. Mặc dù mục tiêu điều trị các rối loạn ngoại khoa của tuyến giáp luôn là giải quyết dứt điểm trong một lần phẫu thuật duy nhất, nhưng phẫu thuật lại (reoperation) đối với bệnh lành tính tái phát có thể cần thiết ở tối đa 13% bệnh nhân đã thực hiện thủ thuật ban đầu. Việc quản lý phẫu thuật đối với bệnh tuyến giáp lành tính tái phát đòi hỏi lập kế hoạch trước mổ cẩn trọng và chuyên môn kỹ thuật cao để giảm thiểu các biến chứng phẫu thuật.

Chương này mô tả biểu hiện lâm sàng, quản lý chu phẫu và các chiến lược phẫu thuật giúp phẫu thuật viên đạt được thành công ở những bệnh nhân có bướu giáp nhân lành tính tái phát và bệnh Basedow.

DỊCH TỄ HỌC

Trên toàn thế giới, ước tính có ít nhất 2 tỷ người tiếp tục bị thiếu hụt i-ốt bất chấp những nỗ lực lớn cấp quốc gia và quốc tế nhằm tăng cường lượng i-ốt tiêu thụ. Mặc dù mức độ nghiêm trọng của vấn đề đã được công nhận từ lâu ở các nước đang phát triển, thiếu hụt i-ốt vẫn là vấn đề tồn tại ở Châu Âu lục địa, Vương quốc Anh và ở những khu vực trước đây được cho là đủ i-ốt như Úc và New Zealand. Thiếu hụt i-ốt có liên quan chặt chẽ đến việc tăng nguy cơ mắc bướu giáp nhân không độc (nontoxic nodular goiter).

Can thiệp phẫu thuật cho tình trạng tái phát chiếm từ 5% đến 25% tổng số các ca phẫu thuật tuyến giáp. Trước đây, cắt bán phần tuyến giáp (subtotal thyroidectomy) được xem là tiêu chuẩn trong điều trị ngoại khoa bướu giáp đa nhân, với mục đích giảm tổn thương cho thần kinh thanh quản quặt ngược (recurrent laryngeal nerve – RLN), tránh suy cận giáp và giảm nhu cầu điều trị thay thế hormone tuyến giáp. Nhược điểm của phương pháp tiếp cận bảo tồn này là từ 2% đến 39% bệnh nhân sẽ phát triển bệnh tái phát có ý nghĩa lâm sàng. Tuy nhiên, kể từ đầu những năm 1990, đã có sự chuyển dịch khỏi các phẫu thuật ban đầu mang tính bảo tồn như cắt bán phần tuyến giáp hai bên, và điều này bắt đầu được phản ánh qua việc giảm tỷ lệ tái phát. Không ngạc nhiên khi xu hướng thời gian tái phát kể từ lần can thiệp phẫu thuật đầu tiên ngày càng dài hơn. Tỷ lệ tái phát được ghi nhận tại đơn vị của chúng tôi là 0,32% sau khi thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp (total thyroidectomy) như một phẫu thuật ban đầu.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA BƯỚU GIÁP NHÂN TÁI PHÁT

Tỷ lệ tái phát bướu giáp sau các thủ thuật ít hơn cắt toàn bộ tuyến giáp dao động từ 13% đến 60%, tùy thuộc vào mức độ cắt bỏ ban đầu. Bướu giáp lành tính tái phát có thể biểu hiện theo những cách sau:

• Tái phát không triệu chứng (asymptomatic recurrence) được phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh.
• Khối vùng cổ sờ thấy được (palpable neck mass).
• Các triệu chứng chèn ép (compressive symptoms), khó nuốt (dysphagia), tắc nghẽn đường thở, hoặc khàn tiếng/khó phát âm (dysphonia).
• Khối u trung thất (mediastinal mass).
• Giảm nhu cầu liều thuốc thay thế hormone tuyến giáp.
• Nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis).

Biểu hiện lâm sàng của bướu giáp lành tính tái phát thay đổi từ không triệu chứng đến các triệu chứng chèn ép nghiêm trọng, có hoặc không kèm theo tình trạng tăng chức năng tuyến giáp tiến triển. Tái phát không triệu chứng có thể được phát hiện khi khám thực thể (physical examination) thường quy hoặc thường gặp hơn là trên phương tiện chẩn đoán hình ảnh được thực hiện vì lý do khác. Cách thức biểu hiện bệnh tái phát thường phụ thuộc vào chế độ theo dõi sau phẫu thuật ban đầu. Những bệnh nhân tái khám định kỳ thường biểu hiện bệnh không triệu chứng, không sờ thấy được và phát hiện qua siêu âm (Ultrasound – US). Loại tái phát này hiếm khi cần can thiệp phẫu thuật. Ngược lại, những bệnh nhân mất dấu theo dõi có thể nhập viện với một khối lớn vùng cổ-ngực gây ra các triệu chứng chèn ép và hội chứng khoang. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, một biểu hiện thường gặp là nhu cầu sử dụng thuốc thay thế hormone tuyến giáp giảm dần, dẫn đến nhiễm độc giáp, ở một bệnh nhân trước đó đã ổn định với liệu pháp thyroxine.

Hình 9.1 minh họa trường hợp của một bệnh nhân nữ 65 tuổi đã được cắt toàn bộ tuyến giáp vì bướu giáp đa nhân gây chèn ép khoảng 8 năm trước. Bệnh nhân nhập viện với biểu hiện khó thở và được phát hiện có bướu giáp tái phát lớn trong trung thất.

Hình 9.1 Bướu giáp trung thất lành tính tái phát biểu hiện nhiều năm sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp.

Bối Cảnh Lâm Sàng Của Tái Phát Bướu Giáp

Có năm kịch bản lâm sàng điển hình mà bệnh lý tuyến giáp lành tính tái phát thường biểu hiện với phẫu thuật viên:

1. Đã cắt thùy tuyến giáp (lobectomy) trước đó với bệnh tái phát ở bên đối diện.
2. Đã bóc nhân giáp (nodulectomy) hoặc khoét nhân (enucleation) các nhân ưu thế trong bướu giáp đa nhân trước đó.
3. Tái phát sau cắt bán phần tuyến giáp hai bên (bilateral subtotal thyroidectomy).
4. Tái phát bệnh trong di tích phôi thai (embryologic remnant) không biểu hiện rõ tại thời điểm cắt toàn bộ tuyến giáp ban đầu.
5. Tái phát nhân lành tính xâm lấn (aggressive benign nodular recurrence) sau cắt toàn bộ tuyến giáp.

Căn nguyên của bệnh tuyến giáp tái phát là đa yếu tố, và cơ chế bệnh sinh thực sự vẫn chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, việc nắm vững năm kịch bản lâm sàng dẫn đến tái phát là rất quan trọng để đạt được kết quả điều trị tốt. Các kịch bản này sẽ được xem xét chi tiết dưới đây.

PHÁT TRIỂN BỆNH LÝ BÊN ĐỐI DIỆN SAU KHI ĐÃ CẮT THÙY

Ở những bệnh nhân đã cắt một thùy vì bướu giáp không độc một bên, 7,4% đến 12% cuối cùng sẽ cần phẫu thuật lại vì bệnh lý ở bên đối diện. Bệnh lý phổ biến nhất được thấy trong một nhân độc lập (solitary nodule) trên lâm sàng thực tế là một nhân keo (colloid nodule) ưu thế trong bệnh cảnh bướu giáp đa nhân. Các bệnh lý khác có thể bao gồm u tuyến nang lành tính (benign follicular adenoma), nang tuyến giáp, hoặc thay đổi dạng nhân trong viêm tuyến giáp Hashimoto (Hashimoto’s thyroiditis). Đối với những bệnh nhân có nhân độc lập gây triệu chứng, phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn là cắt thùy tuyến giáp quy ước, để lại bên đối diện bình thường nguyên vẹn. Tất nhiên, việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận sẽ giảm thiểu tỷ lệ tái phát. Những bệnh nhân được chọn nên có tình trạng đa nhân chủ yếu ở một bên với bệnh lý tối thiểu rõ ràng ở bên đối diện. Bệnh lý dưới lâm sàng thể tích nhỏ thường hiện diện ở thùy đối diện, và tình huống phổ biến này đòi hỏi phải thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân về mức độ cắt bỏ tuyến giáp ban đầu. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân có xu hướng bày tỏ sự lựa chọn cá nhân rõ ràng giữa việc cắt thùy ban đầu và cắt toàn bộ tuyến giáp.

Khi bướu giáp nhân tái phát xảy ra, điều quan trọng là phải có hình ảnh chính xác của cả hai bên cổ bằng siêu âm (US) và/hoặc chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography – CT). Tái phát ở bên đã phẫu thuật rất hiếm gặp nếu thủ thuật ban đầu được thực hiện bởi chuyên gia và cẩn trọng. Phẫu thuật viên phải loại trừ bệnh tái phát trong giường tuyến giáp cũ trước khi lên kế hoạch cho bất kỳ phẫu thuật nào ở bên đối diện. Chọc hút kim nhỏ (Fine Needle Aspiration – FNA) các nhân nghi ngờ nên được đưa vào quy trình chẩn đoán. Cắt toàn bộ tuyến giáp hoàn tất (completion thyroidectomy) – bao gồm cắt thùy tuyến giáp thứ hai ở bên có thay đổi dạng nhân tái phát – có nguy cơ biến chứng thấp. Tuy nhiên, việc thực hiện nội soi thanh quản bằng ống mềm (fiberoptic laryngoscopy) cho tất cả các trường hợp bướu giáp nhân tái phát trước mổ là điều bắt buộc. Một tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) bị bỏ sót và đã được bù trừ tốt từ lần phẫu thuật đầu tiên có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng là liệt RLN hai bên, đòi hỏi phải mở khí quản. Bắt buộc phải nhận biết được tình trạng liệt RLN có từ trước và thảo luận cẩn thận về những hệ quả của việc phẫu thuật thêm. Tương tự, cách tiếp cận các tuyến cận giáp (parathyroid glands) đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng và kỹ thuật phẫu thuật cẩn trọng; nhìn chung chúng tôi làm việc dựa trên giả định rằng không còn mô cận giáp hoạt động ở bên đã phẫu thuật. Nguy cơ tổn thương RLN vĩnh viễn ở bên phẫu thuật lại thường thấp trong tay các chuyên gia (0,77%), với tỷ lệ suy cận giáp vĩnh viễn là 1,5%, tương tự như tỷ lệ trong phẫu thuật lần đầu.