PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 11. CHỌC HÚT KIM NHỎ TUYẾN GIÁP: HỆ THỐNG BETHESDA 2017

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 11. CHỌC HÚT KIM NHỎ TUYẾN GIÁP: HỆ THỐNG BETHESDA 2017

Fine-Needle Aspiration of the Thyroid Gland : The 2017 Bethesda System
William C. Faquin; Guido Fadda; Edmund S. Cibas
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 11, 108-117

GIỚI THIỆU

Chọc hút kim nhỏ (Fine-Needle Aspiration – FNA) là một xét nghiệm thiết yếu trong việc đánh giá bệnh nhân có nhân tuyến giáp. Kết quả của FNA quyết định phần lớn việc bệnh nhân có thể được theo dõi lâm sàng hay cần chuyển sang phẫu thuật. Các hướng dẫn đã được thiết lập để lựa chọn nhân giáp cần chọc hút. Một khi quyết định thực hiện FNA được đưa ra, giá trị của nó có thể được nâng cao nhờ sự chú ý đến các chi tiết kỹ thuật. Nhìn chung, kim nhỏ (25 G và 27 G) ưu việt hơn kim lớn; “thời gian lưu kim” (thời gian kim nằm trong tổn thương) ngắn thường tốt hơn thời gian dài vì giảm thiểu lượng máu lẫn vào; và các dao động nhanh trong nhân (hai đến năm lần mỗi giây) tốt hơn là các chuyển động chậm của kim. Sự giao tiếp giữa người thực hiện thủ thuật (nếu FNA không do Bác sĩ Giải phẫu bệnh thực hiện) và Bác sĩ Giải phẫu bệnh là rất quan trọng. Việc diễn giải kết quả của Bác sĩ Giải phẫu bệnh sẽ được hỗ trợ rất nhiều nếu các thông tin lâm sàng thiết yếu (ví dụ: tiền sử suy giáp…) được cung cấp trên phiếu yêu cầu. Hệ thống Bethesda về Báo cáo Tế bào học Tuyến giáp (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology – TBSRTC) đã chuẩn hóa việc báo cáo tế bào học tuyến giáp và bao gồm sáu nhóm chẩn đoán.

CHỈ ĐỊNH CHỌC HÚT KIM NHỎ (FNA) TUYẾN GIÁP

Các nhân tuyến giáp được phát hiện thông qua sờ nắn hoặc chẩn đoán hình ảnh. Một nhân tuyến giáp sờ thấy được cần phải được đánh giá thêm để xác định xem có chỉ định làm FNA hay không. Trước khi đưa ra quyết định, cần đo nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) trong huyết thanh và thực hiện siêu âm (SA) tuyến giáp. Bệnh nhân có nồng độ TSH bình thường hoặc tăng nên tiến hành siêu âm tuyến giáp để xác định xem có cần thực hiện FNA hay không. Những bệnh nhân có TSH giảm nên được chỉ định xạ hình tuyến giáp (radionuclide thyroid scan), và kết quả cần được đối chiếu với các đặc điểm trên siêu âm. Các nhân tuyến giáp hoạt động (functioning thyroid nodules) mà không có các dấu hiệu lâm sàng đáng kể thì không cần làm FNA vì tỷ lệ ác tính là cực kỳ thấp. Một nhân giáp có biểu hiện đồng vận hoặc giảm vận trên xạ hình nên được xem xét làm FNA, dựa trên các đặc điểm siêu âm.

Các nhân tuyến giáp tình cờ (incidentalomas) được phát hiện bằng siêu âm, chụp cắt lớp phát xạ positron với 18F-fluorodeoxyglucose (18FDG-PET), chụp sestamibi, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (MRI). Các nhân giáp tình cờ phát hiện trên siêu âm cần được đánh giá chuyên sâu bằng siêu âm tuyến giáp. Các tổn thương có đường kính lớn nhất trên 1,0 đến 1,5 cm nên được xem xét sinh thiết trừ khi chúng là nang đơn thuần hoặc nang có vách ngăn mà không có thành phần đặc. Đôi khi, FNA có thể được thay thế bằng việc theo dõi định kỳ đối với các nhân có kích thước ranh giới (đường kính lớn nhất từ 1,0 đến 1,5 cm) nếu nhân đó có các đặc điểm siêu âm liên quan chặt chẽ đến tế bào học lành tính.

Bất kỳ nhân giáp nào ở mọi kích thước nếu có các đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm cũng nên được xem xét làm FNA. Các đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm bao gồm vi vôi hóa (microcalcifications), nhân đặc giảm âm, bờ không đều/phân thùy, tăng sinh mạch trong nhân và di căn hạch (hoặc dấu hiệu lan tràn ra ngoài bao tuyến). Khuyến cáo làm FNA vẫn còn gây tranh cãi vì nó bao gồm cả những bệnh nhân có vi ung thư (microcarcinomas), nhóm mà lợi ích sống còn sau chẩn đoán bằng FNA chưa được chứng minh rõ ràng. Nếu FNA cho thấy nhân là ác tính, phẫu thuật thường được khuyến nghị, nhưng diễn tiến tự nhiên của vi ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú vẫn chưa được hiểu rõ. Phần lớn các trường hợp vẫn tiến triển âm thầm, như được ngụ ý bởi tỷ lệ hiện mắc 13% của vi ung thư dạng nhú trong các ca khám nghiệm tử thi tại Hoa Kỳ. Một thiểu số các trường hợp có diễn tiến xâm lấn hơn; phân nhóm này có thể được xác định bằng bằng chứng siêu âm của di căn hạch cổ bên, u đa ổ, xâm lấn ngoài tuyến giáp, hoặc các đặc điểm tế bào bệnh học gợi ý độ ác tính cao.

Các u tình cờ được phát hiện bằng FDG-PET (2% đến 3% của tất cả các ca chụp PET) là không thường gặp nhưng có nguy cơ ung thư đáng kể, xấp xỉ 35%. Một nhân tuyến giáp tăng hấp thu 18FDG-PET khu trú có khả năng là ung thư tuyến giáp cao hơn nhiều so với bệnh di căn đến tuyến giáp, ngay cả ở những bệnh nhân có bệnh lý ác tính ngoài tuyến giáp. Do đó, một nhân khu trú tăng hấp thu 18FDG-PET là một chỉ định cho FNA. Sự tăng hấp thu lan tỏa trên 18FDG-PET không cần chỉ định FNA trừ khi siêu âm tuyến giáp phát hiện một nhân riêng biệt.