PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 23: TÂN SINH TUYẾN GIÁP THỂ NANG KHÔNG XÂM LẤN VỚI ĐẶC ĐIỂM NHÂN DẠNG NHÚ (NIFTP)

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 23. TÂN SINH TUYẾN GIÁP THỂ NANG KHÔNG XÂM LẤN VỚI ĐẶC ĐIỂM NHÂN DẠNG NHÚ (NIFTP)

Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm With Papillary-Like Nuclear Features (NIFTP)
Yuri E. Nikiforov; Robert L. Ferris
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 23, 213-217

GIỚI THIỆU

Tân sinh tuyến giáp thể nang không xâm lấn với đặc điểm nhân dạng nhú (Noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features – NIFTP) là một thực thể bệnh học (pathologic entity) mới được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công nhận vào năm 2017. Trước năm 2016, những khối u này được chẩn đoán là biến thể nang có vỏ bọc không xâm lấn (noninvasive encapsulated follicular variant) của ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú (Papillary Thyroid Carcinoma – PTC). Việc thay đổi danh pháp này nhằm tối ưu hóa quy trình chăm sóc, loại bỏ tâm lý nặng nề về bệnh ác tính (malignancy), và giảm thang bậc điều trị (de-escalate treatment) cũng như theo dõi bệnh nhân một cách hợp lý nhất.

ĐỊNH NGHĨA

NIFTP được WHO định nghĩa là một khối tân sinh không xâm lấn của các tế bào nang tuyến giáp (thyroid follicular cells) với kiểu tăng trưởng dạng nang (follicular growth pattern) và mang các đặc điểm nhân của ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú, nhưng có tiềm năng ác tính rất thấp (very low malignant potential). Đây được xem là một tổn thương giáp biên ác tính (borderline malignant) hoặc tiền ác tính (premalignant) hơn là một tổn thương lành tính hoàn toàn.

Chẩn đoán NIFTP dựa trên sự hiện diện của một nốt có vỏ bọc (encapsulated) hoặc ranh giới rõ ràng với kiểu tăng trưởng dạng nang và các tế bào biểu hiện đặc điểm nhân của ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú (PTC), đồng thời hoàn toàn vắng mặt các đặc điểm xâm lấn (invasive characteristics), cấu trúc nhú (papillary structures), hoặc các đặc điểm vi thể độ mô học cao (high-grade microscopic features). Chẩn đoán NIFTP chỉ được xác lập sau khi đã loại trừ hoàn toàn sự xâm lấn; do đó, bắt buộc phải khảo sát mô bệnh học toàn bộ vỏ bao khối u và diện tiếp xúc của khối u (tumor interface).

DỊCH TỄ HỌC

Do NIFTP là một thực thể mới được định danh, tỷ lệ mắc mới (incidence) chính xác hiện chưa rõ. Dựa trên các nghiên cứu hồi cứu ước tính tỷ lệ hiện mắc (prevalence) của biến thể nang có vỏ bọc không xâm lấn của ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú, NIFTP có khả năng chiếm 10% đến 20% tổng số các ca PTC được ghi nhận trước năm 2016 tại Bắc Mỹ, một số quốc gia Châu Âu và Brazil. Tỷ lệ chẩn đoán NIFTP thấp hơn đáng kể tại Châu Á, chỉ chiếm 1% đến 5% các ca ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú. Sự chênh lệch này có thể phản ánh khác biệt về chủng tộc hoặc sự thay đổi trong quan điểm mô bệnh học khi đánh giá các đặc điểm nhân của PTC bởi các Bác sĩ Giải phẫu bệnh (Pathologists) tại các khu vực khác nhau. Một ngưỡng chẩn đoán khắt khe hơn sẽ dẫn đến việc xếp loại nhiều trường hợp NIFTP thành u tuyến thể nang (follicular adenomas).

NIFTP phổ biến ở nữ giới hơn nam giới, với tỷ lệ giới tính từ 3:1 đến 4:1. Khối u xuất hiện ở nhiều lứa tuổi, nhưng đa số bệnh nhân khởi phát trong độ tuổi từ 40 đến 60.

CĂN NGUYÊN

Các yếu tố nguyên nhân gây ra NIFTP chưa được xác định rõ ràng. Trong nhiều năm, những khối u này được xem là một biến thể của ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú, nên nhiều khả năng NIFTP chia sẻ chung một số yếu tố nguy cơ với PTC, chẳng hạn như phơi nhiễm bức xạ ion hóa (ionizing radiation exposure) và tiền sử có nhân tuyến giáp lành tính. Các yếu tố nội tiết tố cũng có thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh vì NIFTP ưu thế ở nữ giới, tương tự như các khối tân sinh nguồn gốc tế bào nang tuyến giáp khác.

Cơ chế bệnh sinh phân tử của NIFTP liên quan đến các biến đổi gen thường gặp trong các khối u tuyến giáp cấu trúc nang khác như u tuyến thể nang, ung thư biểu mô thể nang (follicular carcinoma), và biến thể nang của PTC. NIFTP thường liên quan đến các đột biến kích hoạt (activating mutations) của một trong ba gen RAS (NRAS > HRAS >> KRAS), tìm thấy trong 30% đến 60% các trường hợp. Phần lớn các đột biến điểm RAS xảy ra ở codon 61, đôi khi ở codon 12 và 13. Các đột biến dẫn đường (driver mutations) phổ biến khác bao gồm dung hợp (fusions) PPARG (thường gặp nhất là PAX8/PPARG) và THADA, thỉnh thoảng gặp đột biến BRAF K601E. Đột biến gen PTEN và DICER1 cũng có thể xuất hiện rải rác. Đột biến EIF1AX thường tìm thấy đồng thời với các đột biến RAS. Trước năm 2016, một tỷ lệ lớn các khối u mang những đột biến này được chẩn đoán là biến thể nang có vỏ bọc của PTC, và hiện nay chúng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán NIFTP.

Quan trọng nhất, các tổn thương NIFTP không được mang đột biến BRAF V600E, dung hợp RET/PTC, NTRK1 hoặc NTRK3, hay các đột biến khác liên quan đến PTC thể kinh điển (classical variant) và thể tế bào cao (tall cell variant). Mặc dù một vài nghiên cứu ghi nhận BRAF V600E trong các trường hợp đơn lẻ hoặc một tỷ lệ nhỏ các khối u được tác giả coi là NIFTP, nhưng hầu hết các khối u đó khả năng cao vẫn chứa một số cấu trúc nhú hình thành rõ (well-formed papillae). Nếu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt, chúng nên được xếp loại là ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú thể kinh điển. NIFTP là những tổn thương tiền ung thư sớm; do đó, chúng được dự đoán sẽ âm tính với các đột biến TERT, TP53, hoặc các đột biến thường gặp trong ung thư tuyến giáp tiến triển và kém biệt hóa.

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng NIFTP có thể mang hồ sơ biểu hiện gen (gene expression profiles) riêng biệt: một số giống với u tuyến thể nang, số khác lại giống biến thể nang xâm lấn của PTC. Một vài miRNA không mã hóa cụ thể cũng biểu hiện bất thường trong NIFTP khi so sánh với các nốt tăng sản (hyperplastic nodules) hoặc biến thể nang xâm lấn của PTC.

CHẨN ĐOÁN

Biểu Hiện Lâm Sàng

NIFTP thường biểu hiện lâm sàng dưới dạng một nhân tuyến giáp di động (mobile thyroid nodule), không đau, không triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua sờ nắn hoặc siêu âm vùng cổ. Các khối u lớn có thể gây chèn ép và triệu chứng tại chỗ. Bệnh nhân thường ở trạng thái bình giáp (euthyroid).

Trên siêu âm (Ultrasound), NIFTP điển hình là một nhân đặc (solid nodule), giới hạn rõ (well-demarcated), cấu trúc giảm âm (hypoechoic) hoặc đồng âm (isoechoic) (Hình 23.1). Không tìm thấy vi vôi hóa (microcalcifications). Nhìn chung, hình ảnh lâm sàng và siêu âm của NIFTP tương đồng với u tuyến thể nang và ung thư biểu mô thể nang xâm lấn tối thiểu.