PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 24: PHÂN TÍCH NHÓM NGUY CƠ ĐỘNG VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 24: PHÂN TÍCH NHÓM NGUY CƠ ĐỘNG VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

Dynamic Risk Group Analysis and Staging for Differentiated Thyroid Cancer
Laura Boucai; R. Michael Tuttle
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 24, 218-224

GIỚI THIỆU

Các bác sĩ sử dụng một tập hợp các yếu tố lâm sàng và đặc điểm bệnh học cụ thể trong các hệ thống phân giai đoạn khác nhau để dự đoán nguy cơ tử vong (Risk of death) trong ung thư tuyến giáp biệt hóa (Differentiated Thyroid Cancer – DTC). Các hệ thống này bao gồm: Hệ thống Khối u, Hạch và Di căn (TNM) của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer – AJCC); hệ thống di căn, tuổi, mức độ triệt để của phẫu thuật, xâm lấn và kích thước (MACIS); hệ thống tuổi, di căn, mức độ lan rộng và kích thước (AMES); và hệ thống tuổi, giới tính, mức độ lan rộng và kích thước (AGES). Những yếu tố quan trọng nhất bao gồm tuổi bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán, loại mô học (Histology), kích thước khối u, mức độ triệt để của phẫu thuật cắt bỏ (Completeness of resection) và sự hiện diện của di căn (Metastases) tại thời điểm nhập viện. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, việc phân loại nguy cơ ban đầu (Initial risk stratification) toàn diện đòi hỏi bác sĩ phải xem xét lại tất cả dữ liệu thu thập được trong vòng 4 tháng sau khi chẩn đoán và điều trị (Bảng 24.1). Việc tích hợp tất cả các yếu tố này giúp bác sĩ ước tính chính xác cả nguy cơ tử vong và nguy cơ tái phát (Risk of recurrence).

Mặc dù các hệ thống phân giai đoạn chính đều phân loại nguy cơ dựa trên tử suất đặc hiệu của bệnh (Disease-specific mortality), chúng lại kém hiệu quả trong việc dự đoán nguy cơ tái phát. Vì lý do này, Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (American Thyroid Association – ATA) ủng hộ một hệ thống ba tầng giúp dự đoán nguy cơ tái phát tốt hơn. Các bác sĩ có thể kết hợp hệ thống này với các phương pháp phân giai đoạn khác để đưa ra ước tính ban đầu toàn diện nhất cho từng bệnh nhân. Đáng tiếc là các hệ thống này thường bỏ qua hiệu quả của liệu pháp ban đầu (ngoại trừ mức độ triệt để của phẫu thuật). Vì liệu pháp ban đầu tác động mạnh mẽ đến kết cục cuối cùng, việc không tính đến yếu tố này có thể dẫn đến việc đánh giá thấp nguy cơ ở những bệnh nhân “nguy cơ thấp” nhưng không đáp ứng với điều trị, hoặc đánh giá quá cao nguy cơ ở những bệnh nhân “nguy cơ cao” nhưng lại đáp ứng xuất sắc với điều trị.

Quan trọng hơn, các hệ thống phân giai đoạn hiện nay vốn xếp loại bệnh nhân tại thời điểm thăm khám ban đầu thường mang tính chất tĩnh và không thay đổi theo thời gian. Trong chăm sóc lâm sàng, ước tính nguy cơ của bác sĩ rõ ràng phải thay đổi tùy theo đáp ứng với điều trị và hành vi sinh học của từng khối u trên mỗi cá nhân; do đó, quá trình phân loại nguy cơ này phải mang tính động (Dynamic). Ví dụ, một bệnh nhân “nguy cơ thấp” nhưng sau đó có nồng độ Thyroglobulin (Tg) tăng nhanh hoặc xuất hiện các nốt phổi mới sẽ không còn thuộc nhóm “nguy cơ thấp” như phân loại ban đầu. Thực tế, bệnh nhân này hiện đang có nguy cơ cao tiến triển bệnh cấu trúc và tăng tử suất. Việc các hệ thống cũ mang tính tĩnh và không tính đến hiệu quả điều trị đã hạn chế khả năng hướng dẫn theo dõi dài hạn của chúng.

Việc phân loại nguy cơ liên tục và chính xác đóng vai trò vô cùng quan trọng. Mọi khía cạnh trong chăm sóc bệnh nhân đều dựa trên đánh giá nguy cơ cá thể hóa. Do đó, để áp dụng hướng dẫn của ATA vào thực hành, bác sĩ cần hiểu thấu đáo về nguy cơ tử vong cũng như nguy cơ tái phát của từng bệnh nhân. Chương này cung cấp hướng dẫn cập nhật về cách tích hợp hệ thống phân giai đoạn ban đầu với hệ thống Phân loại Nguy cơ của ATA (ATA Risk Stratification system) và hệ thống Đáp ứng với Điều trị của ATA (ATA Response to Therapy system) – một công cụ đánh giá lại bệnh nhân liên tục dựa trên thông tin lâm sàng mới nhất.

Phân Loại Nguy Cơ Ban Đầu

Mặc dù còn một số hạn chế, phân loại nguy cơ ban đầu vẫn là điểm khởi đầu cho các khuyến cáo quản lý và là cơ sở để đánh giá nguy cơ liên tục. Các hướng dẫn cập nhật của ATA khuyến cáo bác sĩ sử dụng song song: (1) hệ thống AJCC TNM để ước tính nguy cơ tử vong và (2) hệ thống Phân loại Nguy cơ của ATA để dự đoán tái phát và lập kế hoạch theo dõi (Hộp 24.1).

Ấn bản thứ 8 của hệ thống AJCC/TNM tập trung tối ưu hóa việc dự đoán sự sống còn (Survival). So với ấn bản thứ 7, các thay đổi chính bao gồm: (1) nâng ngưỡng tuổi từ 45 lên 55 tuổi; (2) loại bỏ xâm lấn ngoài tuyến giáp vi thể (Microscopic extrathyroidal extension) khỏi định nghĩa giai đoạn T3. Ấn bản này nhấn mạnh tầm quan trọng của xâm lấn ngoài tuyến giáp đại thể (Gross extrathyroidal extension), nhưng giảm nhẹ ý nghĩa của các xâm lấn nhỏ chỉ phát hiện được trên kính hiển vi; và (3) giảm mức độ ưu tiên của tình trạng di căn hạch vùng, theo đó hạch dương tính đơn thuần không còn mặc nhiên nâng giai đoạn của bệnh nhân lên 3 hoặc 4. Những thay đổi này giúp hạ giai đoạn cho nhiều bệnh nhân, phản ánh chính xác hơn nguy cơ tử vong thấp của họ.

Tuy nhiên, hệ thống AJCC TNM vẫn chưa dự đoán tốt nguy cơ tái phát hoặc bệnh tồn dư sinh hóa (Biochemical persistent disease) (Hình 24.1). Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng mặc dù AJCC ấn bản 8 dự đoán tốt tử suất đặc hiệu của bệnh (0,5% cho giai đoạn I và lên tới 67% cho giai đoạn IV), tỷ lệ bệnh tồn dư sau 1 năm ở các giai đoạn II, III và IV lại tương đương nhau. Do đó, bác sĩ không thể chỉ dựa vào AJCC để lập kế hoạch theo dõi tái phát.