PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 39. PHẪU TÍCH CỔ BÊN: CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 39. PHẪU TÍCH CỔ BÊN: CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT

Lateral Neck Dissection: Indications and Technique
Anastasios Maniakas; Amy Chen; Feng-Yu Chiang; Mark E. Zafereo
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 39, 379-385

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan:

Video 39.1 Phẫu tích Cổ Bên trong Ung thư Tuyến giáp Biệt hóa.

Tỷ lệ mắc mới (incidence) của ung thư tuyến giáp đã gia tăng trong vài thập kỷ qua, và mặc dù phần lớn các trường hợp khu trú tại tuyến giáp, số lượng bệnh nhân biểu hiện bệnh lý tại vùng cổ bên ngay ở lần khám đầu tiên cũng tăng lên. Mặc dù y văn đã đề cập nhiều về các mô hình di căn của ung thư biểu mô tuyến giáp, giới chuyên môn vẫn còn tranh luận về mức độ phẫu tích cổ ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác nhận di căn đến cổ bên. Hiện nay, các chuyên gia đồng thuận rộng rãi hơn rằng phẫu tích cổ bên đối với ung thư tuyến giáp di căn cần tuân theo các nguyên tắc phẫu tích cổ dựa trên khoang (compartment-based neck dissection), bao gồm việc cắt bỏ các mức hạch cổ bị xâm lấn và có nguy cơ, phổ biến nhất là phẫu tích cổ bên chọn lọc (selective lateral neck dissection) từ khoang II đến VB.

Chương này sẽ đề cập đến các chỉ định và những cân nhắc của phẫu tích cổ bên trong ung thư tuyến giáp, tiếp theo là phương pháp tiếp cận phẫu thuật để cắt bỏ ung thư hạch vùng cổ bên. Chi tiết về di căn tại chỗ-tại vùng của ung thư tuyến giáp đến khoang trung tâm được trình bày trong Chương 38, Phẫu tích Cổ Trung tâm: Chỉ định và Kỹ thuật, và vấn đề quản lý hậu phẫu nằm trong các chương của Phần 7.

GIẢI PHẪU VÙNG CỔ

Các hạch bạch huyết vùng cổ và trung thất trên được chia thành bảy khoang (level), phân định bởi các ranh giới giải phẫu (Hình 39.1). Khoang I, hiếm khi bị xâm lấn trong ung thư ác tính tuyến giáp, bao gồm cả nhóm hạch dưới cằm (level IA) và dưới hàm (level IB). Khoang IA, bao gồm tam giác dưới cằm, nằm giữa bụng trước của cơ nhị thân (digastric muscle) hai bên, phía trên xương móng. Khoang IB nằm phía sau bụng trước cơ nhị thân, phía trên bụng sau cơ nhị thân và phía trước bờ sau của tuyến dưới hàm.

Khoang II, III, và IV đại diện cho một phần ba trên, giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh (jugular chain), và chúng bao gồm vùng thường bị xâm lấn nhất trong di căn hạch ung thư tuyến giáp. Khoang II được giới hạn bởi tuyến dưới hàm ở phía trước, bờ sau của cơ ức đòn chũm (sternocleidomastoid muscle) ở phía sau, nền sọ ở phía trên, và chỗ chia đôi của động mạch cảnh hoặc xương móng ở phía dưới. Dây thần kinh phụ (spinal accessory nerve) chia khoang này thành các khoang trước (level IIA) và sau (level IIB). Ung thư tuyến giáp thường không xâm lấn Khoang IIB. Khoang III mở rộng từ giới hạn bên của cơ ức móng (sternohyoid muscle) đến bờ sau của cơ ức đòn chũm và từ giới hạn dưới của khoang II ở phía trên (nghĩa là chỗ chia đôi động mạch cảnh hoặc xương móng) đến giới hạn trên của khoang IV ở phía dưới, được đánh dấu bởi điểm nối của cơ vai móng (omohyoid muscle) với tĩnh mạch cảnh trong, hoặc thay vào đó là sụn nhẫn. Khoang IV mở rộng từ các mốc phẫu thuật hoặc lâm sàng nói trên ở phía trên xuống đến xương đòn ở phía dưới. Tương tự như khoang III, khoang này mở rộng từ bờ bên của cơ ức móng đến bờ sau của cơ ức đòn chũm.

Khoang V nằm phía sau bờ sau của cơ ức đòn chũm, phía trước bờ trước của cơ thang (trapezius muscle), và phía trên xương đòn. Sụn nhẫn chia khoang này thành các khoang trên (level VA) và dưới (level VB).

Khoang VI và VII cấu thành nên khoang trung tâm được giới hạn ở cả hai bên bởi bao cảnh (carotid sheath). Khoang VI mở rộng từ xương móng ở phía trên đến hõm ức ở phía dưới. Khoang VII, thường được gọi là các hạch bạch huyết trung thất trên, mở rộng từ hõm ức ở phía trên đến tĩnh mạch cánh tay đầu ở phía dưới.

Ngoài việc hiểu rõ giải phẫu hệ bạch huyết vùng cổ, phẫu thuật viên cần nắm vững các mặt phẳng mạc cổ (cervical fascial planes). Mạc cổ nông (superficial cervical fascia) chứa mỡ dưới da và bao bọc cơ bám da cổ (platysma muscle). Mạc cổ sâu (deep cervical fascia) có ba lớp: nông, giữa và sâu. Lớp nông của mạc cổ sâu bao bọc bụng sau của cơ vai móng và các cơ ức đòn chũm, cơ thang. Lớp giữa của mạc cổ sâu bao bọc các cơ trước cổ (strap muscles) tạo thành các phân khu cơ cũng như các phân khu tạng gồm tuyến giáp, thanh quản, khí quản và thực quản. Lớp sâu của mạc cổ sâu bao bọc các cơ sâu cạnh sống của cổ. Cả ba lớp của mạc cổ sâu đều góp phần tạo nên bao cảnh.

HỆ BẠCH HUYẾT TUYẾN GIÁP

Các nhà giải phẫu học chia hệ bạch huyết tuyến giáp thành ba nhóm. Các mạch bạch huyết xuất phát từ mặt dưới-trong của các thùy tuyến giáp đi theo đường đi của các tĩnh mạch giáp dưới và dẫn lưu đến các hạch cấp một (primary echelon nodes) ở vùng trước khí quản, cạnh khí quản (còn gọi là khoang trung tâm, khoang VI), và vùng cảnh thấp và cổ sau (các khoang IV và VB). Chúng dẫn lưu thứ phát vào các hạch của trung thất trước-trên (khoang VII) và ít phổ biến hơn vào các hạch trung thất dưới. Các mạch bạch huyết xuất phát từ mặt bên của tuyến đi theo tĩnh mạch giáp giữa và dẫn lưu vào các hạch bạch huyết cạnh khí quản, cũng như các hạch bạch huyết vùng cảnh và cổ bên sau dưới (các khoang II, III, IV và VB). Cuối cùng, các mạch bạch huyết từ mặt trên của tuyến và eo tuyến dẫn lưu vào các hạch bạch huyết cạnh khí quản, cũng như các hạch bạch huyết trước thanh quản và vùng cảnh, đặc biệt là đến các hạch cảnh giữa (khoang III).

Di căn hạch bạch huyết từ ung thư biểu mô tuyến giáp có xu hướng xảy ra đầu tiên ở các hạch trước thanh quản, cạnh và trước khí quản bất kể vị trí của khối u nguyên phát trong tuyến giáp. Trong một nghiên cứu tiến cứu sử dụng chụp nhấp nháy hạch bạch huyết lính gác (sentinel lymphoscintigraphy) trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (papillary thyroid carcinoma – PTC), các hạch bạch huyết lính gác nằm ở khoang VI trong 83% đến 88% thời gian. Mô hình dẫn lưu này đáng tin cậy đến mức hạch bạch huyết trước thanh quản nằm phía trước màng nhẫn giáp thường được gọi là hạch Delphian, đặt theo tên của nhà tiên tri Hy Lạp Delphi, bởi vì sự phì đại của hạch bạch huyết này thường dự báo sự hiện diện của ung thư tuyến giáp. Mặc dù chúng ta có thể an tâm coi các hạch bạch huyết khoang VI (và VII) là cấp dẫn lưu đầu tiên cho tất cả các ung thư tuyến giáp, di căn nhảy cóc (skip metastases) đến các hạch của khoang cổ bên có thể xảy ra ở 22% bệnh nhân ung thư tuyến giáp. Ngoài ra, bệnh nhân có các khối u ở cực trên tuyến giáp có nguy cơ di căn nhảy cóc đến các hạch bạch huyết cổ bên, phổ biến nhất là khoang III.

Khả năng di căn nhảy cóc đến cổ bên càng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc kỹ lưỡng trước phẫu thuật đối với các di căn hạch bằng siêu âm (Ultrasound – US) độ phân giải cao, bao gồm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (fine-needle aspiration – FNA) đối với các hạch bạch huyết nghi ngờ. Việc đo nồng độ Thyroglobulin trong dịch rửa trôi từ sinh thiết hạch bạch huyết có thể gia tăng giá trị chẩn đoán trong các trường hợp kết quả tế bào học không kết luận được. Hướng dẫn Quản lý Ung thư Tuyến giáp Biệt hóa (DTC) của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) năm 2015, từ đây gọi tắt là Hướng dẫn ATA DTC 2015, khuyến cáo mạnh mẽ rằng tất cả bệnh nhân trải qua bất kỳ phẫu thuật tuyến giáp nào đối với các nốt ác tính hoặc nghi ngờ đều cần được siêu âm cổ để đánh giá khoang trung tâm và đặc biệt là các khoang cổ bên (Khuyến cáo). Hơn nữa, đối với DTC, phẫu tích cổ bên điều trị (therapeutic lateral neck dissection) chỉ nên được xem xét nếu tìm thấy các hạch di căn đã được chứng minh bằng sinh thiết ở cổ bên (Khuyến cáo 37) hoặc nếu hạch dương tính chứng minh bằng sinh thiết có kích thước > 10 mm ở chiều nhỏ nhất trong một cổ đã được phẫu thuật trước đó (Khuyến cáo 71). Ở những bệnh nhân có bệnh lý cổ bên đã được chứng minh bằng sinh thiết, bác sĩ lâm sàng thường chỉ định chụp cắt lớp vi tính (computed tomography – CT) vùng đầu và cổ có tiêm thuốc cản quang. Phim CLVT có tiêm thuốc cản quang cho phép lập bản đồ hạch bạch huyết vùng cổ sâu hơn và cung cấp cho phẫu thuật viên một hướng dẫn giải phẫu bổ sung về vị trí của (các) hạch bệnh lý. Ngoài ra, hình ảnh CLVT có thể phát hiện các hạch bạch huyết sau họng và hạch bạch huyết trung thất trên mà siêu âm không thể quan sát thấy.

Tỷ lệ di căn được báo cáo trong các khoang cổ bên khác nhau trong y văn. Tuy nhiên, Eskander và cộng sự đã chứng minh qua tổng quan hệ thống (systematic review) và phân tích gộp (meta-analysis) của họ rằng khoang III (71%) và IV (66%) có tần suất di căn cao nhất, tiếp theo theo thứ tự là khoang II (53%) và V (25%). Sự xâm lấn của các hạch bạch huyết trong tam giác dưới hàm (khoang I) là không phổ biến, xảy ra chủ yếu với bệnh tiến triển tại vùng và/hoặc biệt hóa kém và với sự xâm lấn của các hạch ở các mức khác của cổ, đặc biệt là ở khoang II.

Di căn hạch bạch huyết đối bên xảy ra ở khoảng 24% bệnh nhân, đặc biệt ở những người có khối u lớn; khối u liên quan đến eo tuyến; tái phát khối u; hoặc liên quan đến hạch bạch huyết khoang VB. Đối với các khối u nguyên phát nhỏ đơn ổ và một bên, nguy cơ di căn đối bên là thấp.