PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 44. CÁC BIẾN CHỨNG KHÔNG THUỘC THẦN KINH TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 44. CÁC BIẾN CHỨNG KHÔNG THUỘC THẦN KINH TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

Nonneural Complications of Thyroid and Parathyroid Surgery
William B. Inabnet; David Scott-Coombes; Erivelto Volpi
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 44, 419-425

GIỚI THIỆU

Phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp nằm trong số các thủ thuật phổ biến nhất được thực hiện bởi các phẫu thuật viên nội tiết và thường được coi là các thủ thuật có nguy cơ thấp. Tuy nhiên, các biến chứng vẫn xảy ra ngay cả khi phẫu thuật được thực hiện bởi các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Phẫu thuật nội tiết vùng cổ bắt buộc phải tuân thủ các nguyên tắc cốt lõi của phẫu thuật, chẳng hạn như cầm máu tuyệt đối (absolute hemostasis), nhận diện rõ ràng và bảo tồn các mô xung quanh liên quan, chiếu sáng và quan sát rõ phẫu trường, và phẫu tích đúng lớp giải phẫu. Một sự hiểu biết vững chắc về phôi thai học và giải phẫu là bắt buộc (xem Chương 31, Các Nguyên tắc trong Phẫu thuật Tuyến giáp). Tầm quan trọng của làm việc nhóm trong việc ngăn ngừa biến chứng là không thể phủ nhận. Điều cần thiết nữa là phẫu thuật viên nội tiết ngày nay phải cập nhật các công nghệ hỗ trợ có thể giúp họ đưa ra quyết định trong phẫu thuật, chẳng hạn như theo dõi thần kinh trong phẫu thuật (intraoperative nerve monitoring) hoặc sử dụng miễn dịch huỳnh quang (immunofluorescence) để đánh giá khả năng sống của các tuyến cận giáp. Những công cụ hỗ trợ phẫu thuật này không nhất thiết ngăn ngừa các biến chứng xảy ra nhưng có thể giúp cải thiện kết quả bằng cách cung cấp cho phẫu thuật viên thông tin hữu ích ngay tại thời điểm chăm sóc. Các biến chứng tuyến giáp và tuyến cận giáp có thể được chia thành hai loại lớn: biến chứng thần kinh và tất cả các vấn đề khác. Chương này sẽ đề cập đến loại thứ hai, các biến chứng không thuộc thần kinh.

SUY TUYẾN CẬN GIÁP

Suy tuyến cận giáp (Hypoparathyroidism) vĩnh viễn là một kết quả tàn khốc sau phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp, liên quan đến bệnh suất (morbidity) đáng kể, giảm chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ tử vong. Tỷ lệ mắc thực sự chưa được biết rõ vì định nghĩa về suy tuyến cận giáp thay đổi trên khắp thế giới, nhưng hầu hết các chuyên gia đều đồng ý rằng những bệnh nhân có mức hormone tuyến cận giáp (PTH) không đo được ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật và cần bổ sung canxi liên tục có thể được phân loại là suy tuyến cận giáp vĩnh viễn. Các dấu hiệu và triệu chứng của hạ canxi máu có thể tinh tế và bao gồm dị cảm quanh miệng hoặc đầu chi, chuột rút cơ hoặc lo lắng. Hơn nữa, dấu hiệu Chvostek (co giật cơ mặt khi gõ vào dây thần kinh mặt) và dấu hiệu Trousseau (co cứng cổ tay do thiếu máu cục bộ) làm nổi bật trạng thái kích thích thần kinh cơ trong hạ canxi máu. Quan trọng là, dấu hiệu Chvostek có thể dương tính ở tối đa 20% những người có mức canxi bình thường. Các dấu hiệu và triệu chứng rõ ràng và đáng báo động hơn bao gồm cơn tetany (co cứng cơ), thay đổi trạng thái tâm thần, co giật, khoảng QT kéo dài, suy tim, co thắt phế quản và co thắt thanh quản. Những bệnh nhân trải qua cơn tetany thường mô tả sự bất lực không thể cử động là vô cùng đáng sợ, dẫn đến lo lắng và trong một số trường hợp cực đoan là hội chứng căng thẳng sau sang chấn.

Việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ gia tăng suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật trước khi mổ là rất quan trọng vì các biện pháp phòng ngừa có thể được thực hiện để giảm thiểu sự xuất hiện và/hoặc mức độ nghiêm trọng lâm sàng sau phẫu thuật. Ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh Basedow (Graves’ disease) có tỷ lệ suy tuyến cận giáp tạm thời cao hơn nhiều sau cắt tuyến giáp toàn bộ do sự tăng sinh mạch máu và cấu trúc chắc của tuyến giáp. Những phát hiện này tạo ra thách thức trong việc bảo tồn nguồn cung cấp máu của các tuyến cận giáp trong quá trình phẫu tích tuyến cận giáp. Hơn nữa, trạng thái tăng chuyển hóa vốn có của cường giáp làm trầm trọng thêm tình trạng suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật. Việc bảo tồn tuyến cận giáp cũng là một thách thức ở những bệnh nhân bị viêm tuyến giáp Hashimoto do cấu trúc “cứng như gỗ” của tuyến giáp. Bệnh nhân ung thư tuyến giáp có thể cần nạo vét hạch cổ trung tâm nhóm 6 và 7 cùng bên và/hoặc hai bên, điều này có thể làm tổn hại chức năng tuyến cận giáp sau phẫu thuật do chia sẻ nguồn cung cấp máu. Trong kỷ nguyên siêu âm thường quy trước phẫu thuật ung thư tuyến giáp, phẫu thuật viên thường có cảm nhận tốt về việc ai sẽ cần nạo vét hạch trung tâm trước khi rạch da. Đối với bệnh nhân cường cận giáp, bốn nhóm bệnh nhân có nguy cơ gia tăng suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật: các trường hợp mổ lại, các trường hợp gia đình (đặc biệt là bệnh nhân đa u nội tiết loại 1 [MEN 1]), bệnh nhân nhi (do chu chuyển xương cao và hội chứng xương đói đồng nhất), và bệnh nhân cường cận giáp thứ phát/tam phát, tất cả đều cần cắt bỏ đa tuyến. Phẫu thuật viên nên cân nhắc bắt đầu bổ sung canxi đường uống cùng với Rocaltrol từ 5 đến 7 ngày trước phẫu thuật ở những bệnh nhân này.

Cách điều trị tốt nhất cho suy tuyến cận giáp là phòng ngừa; hiểu biết vững chắc về nguồn cung cấp máu cho tuyến cận giáp là bắt buộc để giảm thiểu nguy cơ tổn thương nguồn cấp máu này. Ở hầu hết bệnh nhân, các tuyến cận giáp nhận nguồn cung cấp máu từ các nhánh tiểu động mạch nhỏ từ động mạch giáp dưới; nguồn cung cấp máu bàng hệ cũng phát sinh từ động mạch giáp trên, động mạch giáp dưới cùng (thyroid ima), và các mạch nhỏ lân cận khác. Trong quá trình cắt tuyến giáp, cần chú ý cẩn thận và hết sức thận trọng khi phẫu tích các tuyến cận giáp, thực hiện mọi biện pháp phòng ngừa để tránh phẫu tích gần cuống mạch của tuyến cận giáp. Nhiều phẫu thuật viên bắt đầu phẫu tích tuyến bằng phương pháp từ trên xuống, nhẹ nhàng quét các tuyến cận giáp ra khỏi tuyến giáp theo hướng ra sau và sang bên. Việc hút (suction) nên được sử dụng thận trọng, vì các tuyến cận giáp có thể dễ dàng bị hút vào ống hút.

Trong quá trình phẫu thuật, các tuyến cận giáp có vẻ bị mất mạch nuôi nên được cấy lại (reimplanted) vào khối cơ lân cận. Điều này được nhận biết bởi một tuyến trở nên sẫm màu hoặc thậm chí đen trong suốt quá trình phẫu thuật. Sau khi cắt tuyến giáp, cần kiểm tra kỹ lưỡng bệnh phẩm phẫu thuật để xác định bất kỳ tuyến cận giáp nào vô tình bị cắt bỏ. Bất kỳ tuyến nào được xác định nên được xem xét để cấy lại tự thân (autoimplantation).