PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 44. CÁC BIẾN CHỨNG KHÔNG THUỘC THẦN KINH TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 44. CÁC BIẾN CHỨNG KHÔNG THUỘC THẦN KINH TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

Nonneural Complications of Thyroid and Parathyroid Surgery
William B. Inabnet; David Scott-Coombes; Erivelto Volpi
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 44, 419-425

GIỚI THIỆU

Phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp nằm trong số các thủ thuật phổ biến nhất được thực hiện bởi các phẫu thuật viên nội tiết và thường được coi là các thủ thuật có nguy cơ thấp. Tuy nhiên, các biến chứng vẫn xảy ra ngay cả khi phẫu thuật được thực hiện bởi các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Phẫu thuật nội tiết vùng cổ bắt buộc phải tuân thủ các nguyên tắc cốt lõi của phẫu thuật, chẳng hạn như cầm máu tuyệt đối (absolute hemostasis), nhận diện rõ ràng và bảo tồn các mô xung quanh liên quan, chiếu sáng và quan sát rõ phẫu trường, và phẫu tích đúng lớp giải phẫu. Một sự hiểu biết vững chắc về phôi thai học và giải phẫu là bắt buộc (xem Chương 31, Các Nguyên tắc trong Phẫu thuật Tuyến giáp). Tầm quan trọng của làm việc nhóm trong việc ngăn ngừa biến chứng là không thể phủ nhận. Điều cần thiết nữa là phẫu thuật viên nội tiết ngày nay phải cập nhật các công nghệ hỗ trợ có thể giúp họ đưa ra quyết định trong phẫu thuật, chẳng hạn như theo dõi thần kinh trong phẫu thuật (intraoperative nerve monitoring) hoặc sử dụng miễn dịch huỳnh quang (immunofluorescence) để đánh giá khả năng sống của các tuyến cận giáp. Những công cụ hỗ trợ phẫu thuật này không nhất thiết ngăn ngừa các biến chứng xảy ra nhưng có thể giúp cải thiện kết quả bằng cách cung cấp cho phẫu thuật viên thông tin hữu ích ngay tại thời điểm chăm sóc. Các biến chứng tuyến giáp và tuyến cận giáp có thể được chia thành hai loại lớn: biến chứng thần kinh và tất cả các vấn đề khác. Chương này sẽ đề cập đến loại thứ hai, các biến chứng không thuộc thần kinh.

SUY TUYẾN CẬN GIÁP

Suy tuyến cận giáp (Hypoparathyroidism) vĩnh viễn là một kết quả tàn khốc sau phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp, liên quan đến bệnh suất (morbidity) đáng kể, giảm chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ tử vong. Tỷ lệ mắc thực sự chưa được biết rõ vì định nghĩa về suy tuyến cận giáp thay đổi trên khắp thế giới, nhưng hầu hết các chuyên gia đều đồng ý rằng những bệnh nhân có mức hormone tuyến cận giáp (PTH) không đo được ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật và cần bổ sung canxi liên tục có thể được phân loại là suy tuyến cận giáp vĩnh viễn. Các dấu hiệu và triệu chứng của hạ canxi máu có thể tinh tế và bao gồm dị cảm quanh miệng hoặc đầu chi, chuột rút cơ hoặc lo lắng. Hơn nữa, dấu hiệu Chvostek (co giật cơ mặt khi gõ vào dây thần kinh mặt) và dấu hiệu Trousseau (co cứng cổ tay do thiếu máu cục bộ) làm nổi bật trạng thái kích thích thần kinh cơ trong hạ canxi máu. Quan trọng là, dấu hiệu Chvostek có thể dương tính ở tối đa 20% những người có mức canxi bình thường. Các dấu hiệu và triệu chứng rõ ràng và đáng báo động hơn bao gồm cơn tetany (co cứng cơ), thay đổi trạng thái tâm thần, co giật, khoảng QT kéo dài, suy tim, co thắt phế quản và co thắt thanh quản. Những bệnh nhân trải qua cơn tetany thường mô tả sự bất lực không thể cử động là vô cùng đáng sợ, dẫn đến lo lắng và trong một số trường hợp cực đoan là hội chứng căng thẳng sau sang chấn.

Việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ gia tăng suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật trước khi mổ là rất quan trọng vì các biện pháp phòng ngừa có thể được thực hiện để giảm thiểu sự xuất hiện và/hoặc mức độ nghiêm trọng lâm sàng sau phẫu thuật. Ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh Basedow (Graves’ disease) có tỷ lệ suy tuyến cận giáp tạm thời cao hơn nhiều sau cắt tuyến giáp toàn bộ do sự tăng sinh mạch máu và cấu trúc chắc của tuyến giáp. Những phát hiện này tạo ra thách thức trong việc bảo tồn nguồn cung cấp máu của các tuyến cận giáp trong quá trình phẫu tích tuyến cận giáp. Hơn nữa, trạng thái tăng chuyển hóa vốn có của cường giáp làm trầm trọng thêm tình trạng suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật. Việc bảo tồn tuyến cận giáp cũng là một thách thức ở những bệnh nhân bị viêm tuyến giáp Hashimoto do cấu trúc “cứng như gỗ” của tuyến giáp. Bệnh nhân ung thư tuyến giáp có thể cần nạo vét hạch cổ trung tâm nhóm 6 và 7 cùng bên và/hoặc hai bên, điều này có thể làm tổn hại chức năng tuyến cận giáp sau phẫu thuật do chia sẻ nguồn cung cấp máu. Trong kỷ nguyên siêu âm thường quy trước phẫu thuật ung thư tuyến giáp, phẫu thuật viên thường có cảm nhận tốt về việc ai sẽ cần nạo vét hạch trung tâm trước khi rạch da. Đối với bệnh nhân cường cận giáp, bốn nhóm bệnh nhân có nguy cơ gia tăng suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật: các trường hợp mổ lại, các trường hợp gia đình (đặc biệt là bệnh nhân đa u nội tiết loại 1 [MEN 1]), bệnh nhân nhi (do chu chuyển xương cao và hội chứng xương đói đồng nhất), và bệnh nhân cường cận giáp thứ phát/tam phát, tất cả đều cần cắt bỏ đa tuyến. Phẫu thuật viên nên cân nhắc bắt đầu bổ sung canxi đường uống cùng với Rocaltrol từ 5 đến 7 ngày trước phẫu thuật ở những bệnh nhân này.

Cách điều trị tốt nhất cho suy tuyến cận giáp là phòng ngừa; hiểu biết vững chắc về nguồn cung cấp máu cho tuyến cận giáp là bắt buộc để giảm thiểu nguy cơ tổn thương nguồn cấp máu này. Ở hầu hết bệnh nhân, các tuyến cận giáp nhận nguồn cung cấp máu từ các nhánh tiểu động mạch nhỏ từ động mạch giáp dưới; nguồn cung cấp máu bàng hệ cũng phát sinh từ động mạch giáp trên, động mạch giáp dưới cùng (thyroid ima), và các mạch nhỏ lân cận khác. Trong quá trình cắt tuyến giáp, cần chú ý cẩn thận và hết sức thận trọng khi phẫu tích các tuyến cận giáp, thực hiện mọi biện pháp phòng ngừa để tránh phẫu tích gần cuống mạch của tuyến cận giáp. Nhiều phẫu thuật viên bắt đầu phẫu tích tuyến bằng phương pháp từ trên xuống, nhẹ nhàng quét các tuyến cận giáp ra khỏi tuyến giáp theo hướng ra sau và sang bên. Việc hút (suction) nên được sử dụng thận trọng, vì các tuyến cận giáp có thể dễ dàng bị hút vào ống hút.

Trong quá trình phẫu thuật, các tuyến cận giáp có vẻ bị mất mạch nuôi nên được cấy lại (reimplanted) vào khối cơ lân cận. Điều này được nhận biết bởi một tuyến trở nên sẫm màu hoặc thậm chí đen trong suốt quá trình phẫu thuật. Sau khi cắt tuyến giáp, cần kiểm tra kỹ lưỡng bệnh phẩm phẫu thuật để xác định bất kỳ tuyến cận giáp nào vô tình bị cắt bỏ. Bất kỳ tuyến nào được xác định nên được xem xét để cấy lại tự thân (autoimplantation).

Cấy lại tự thân được thực hiện bằng cách cắt tuyến bằng dao mổ sắc thành các mảnh 1 mm và đặt nó vào một túi trong cơ trước cổ (strap musculature) hoặc trong cơ ức đòn chũm. Một kỹ thuật khác bao gồm việc hòa mô vào nước muối sinh lý và tiêm nó bằng bơm tiêm và kim vào cơ. Những thao tác này đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ suy tuyến cận giáp vĩnh viễn.

Bảng 44.1: Canxi Nguyên tố theo Chế phẩm

Các công cụ hỗ trợ phẫu thuật và xét nghiệm tại chỗ (point-of-care testing) có thể hỗ trợ phẫu thuật viên đưa ra quyết định trong mổ. Chẩn đoán hình ảnh miễn dịch huỳnh quang và chụp mạch tuyến cận giáp là những kỹ thuật tương đối mới có thể được sử dụng để đánh giá khả năng sống của tuyến trong phẫu thuật tuyến giáp (và tuyến cận giáp). Trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đánh giá tiện ích của huỳnh quang xanh indocyanine (ICG) trong việc dự đoán chức năng tuyến cận giáp sau phẫu thuật tuyến giáp, các tác giả đã chứng minh rằng hình ảnh ICG có thể dự đoán đáng tin cậy chức năng tuyến sau phẫu thuật và loại bỏ sự cần thiết của xét nghiệm và bổ sung đường uống (xem Chương 31, Các Nguyên tắc trong Phẫu thuật Tuyến giáp). Công nghệ này có thể cực kỳ hữu ích trong việc xác định khả năng sống của phần tuyến cận giáp còn lại khi thực hiện cắt tuyến cận giáp bán phần ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ mắc bệnh đa tuyến (đa u nội tiết loại 1 [MEN 1] và cường cận giáp thứ phát/tam phát). Xét nghiệm PTH trong phẫu thuật đã được chứng minh là xác định những bệnh nhân có nguy cơ hạ canxi máu sau phẫu thuật. Trong phẫu thuật tuyến giáp, mức PTH nhanh dưới 15 pg/mL (Lưu ý: sách gốc ghi mg/dL nhưng đơn vị lâm sàng thường là pg/mL hoặc ng/L, cần lưu ý ngữ cảnh lâm sàng, tuy nhiên dịch sát gốc là mg/dL, nhưng đây khả năng cao là lỗi in ấn của sách gốc vì PTH thường tính bằng pg/mL) tương quan với tỷ lệ suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật cao hơn.

Điều trị hạ canxi máu được xác định bởi mức độ và thời gian của nó. Mục tiêu là duy trì mức canxi ở mức thấp-bình thường, qua đó kiểm soát các triệu chứng trong khi kích thích chức năng tuyến. Tuyến đầu điều trị là bổ sung canxi đường uống có hoặc không có calcitriol để cải thiện sự hấp thu canxi. Bổ sung canxi đường uống được bắt đầu, dùng 2 đến 10 g mỗi ngày chia làm nhiều lần. Điều quan trọng cần lưu ý là các chế phẩm canxi khác nhau cung cấp các mức canxi nguyên tố khác nhau (Bảng 44.1). Các trường hợp hạ canxi máu có triệu chứng nghiêm trọng được điều trị bằng canxi gluconate đường tĩnh mạch (TM). Canxi chloride có thể được sử dụng khi có ống thông tĩnh mạch trung tâm.

SUY GIÁP

Trong một tổng quan hệ thống và phân tích gộp về các bệnh nhân đã trải qua cắt tuyến giáp một phần (partial thyroidectomy), Verloop và cộng sự đã chỉ ra rằng 1 trong 5 bệnh nhân sẽ phát triển một số dạng suy giáp (hypothyroidism) (cận lâm sàng hoặc lâm sàng, xác định hoặc thoáng qua) và 1 trong 25 bệnh nhân sẽ bị suy giáp lâm sàng. Trong nghiên cứu này, cũng như trong nhiều nghiên cứu khác, các yếu tố dự báo quan trọng nhất trước phẫu thuật của suy giáp là hormone kích thích tuyến giáp (TSH) ở mức cao-bình thường và tình trạng kháng thể kháng thyroperoxidase (anti-TPO) dương tính. Nhìn chung, điều quan trọng là phải thảo luận với bệnh nhân trước phẫu thuật về khả năng cần thiết phải thay thế hormone sau cùng sau khi cắt tuyến giáp một phần.

Yêu cầu về levothyroxine sau cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc một phần được sử dụng để phục hồi chức năng tuyến giáp hoặc trong liệu pháp hormone ức chế. Sau cắt tuyến giáp một phần, ít hơn toàn bộ, suy giáp biểu hiện lâm sàng xuất hiện ở 11% đến 50% bệnh nhân. Sự thay đổi rộng này trong y văn có thể là do các định nghĩa khác nhau về suy giáp, và sự khác biệt trong theo dõi, kỹ thuật phẫu thuật, và thời điểm bắt đầu bổ sung levothyroxine cùng các lý do khác. Vì suy giáp sau cắt tuyến giáp toàn bộ là một hậu quả chứ không phải là một biến chứng, chúng tôi sẽ chỉ thảo luận về sự xuất hiện của suy giáp sau cắt tuyến giáp một phần. Nhu cầu điều trị hormone nên là một vấn đề quan trọng khi quyết định phương pháp phẫu thuật tốt nhất cho bệnh nhân vì trong một số tình huống, ngay cả cắt tuyến giáp một phần hoặc toàn bộ đều có thể là những lựa chọn chấp nhận được. Nhiều yếu tố đã được mô tả là yếu tố dự báo cho sự phát triển của suy giáp sau phẫu thuật, chẳng hạn như tuổi, giới tính, sự hiện diện của kháng thể kháng microsom (microsomal antibodies), viêm tuyến giáp, bướu giáp đa nhân, nhiễm độc giáp trước phẫu thuật, và thể tích phần tuyến giáp còn lại đo được < 6 mL.

CƠN BÃO GIÁP

Cơn bão giáp (Thyrotoxic storm) hay khủng hoảng nhiễm độc giáp là một biến chứng hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng của phẫu thuật tuyến giáp mà hầu hết các phẫu thuật viên không quen thuộc do sự xuất hiện không thường xuyên của nó. Thông thường, một sự kiện khởi phát như phẫu thuật, chấn thương, nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, và các sự kiện toàn thân khác sẽ chuyển đổi tình trạng nhiễm độc giáp thành cơn bão giáp. Ngoài ra, điều này có thể được khởi phát do nạp quá nhiều iốt chẳng hạn như với các chất cản quang chứa iốt hoặc phơi nhiễm amiodarone. Sinh lý học xung quanh sự kiện này là sự phân ly đột ngột của hormone tuyến giáp khỏi các protein gắn kết của nó. Sự gia tăng hormone tuyến giáp tự do này sau đó có thể dẫn đến một chùm các dấu hiệu và triệu chứng khi nó ảnh hưởng đến hệ thần kinh, tim phổi, tiêu hóa và các hệ thống khác. Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến bao gồm sốt, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, và trong các trường hợp cực đoan, trụy tim mạch, suy gan và tử vong.

Cách điều trị tốt nhất cho cơn bão giáp là phòng ngừa. Các thuốc kháng giáp được dùng trước phẫu thuật, và ức chế beta thường được sử dụng để kiểm soát các tác dụng tim mạch toàn thân. Ở những người bị nhiễm độc giáp kiểm soát kém cần cắt tuyến giáp khẩn cấp, sử dụng iopanoic acid trước phẫu thuật (500 mg hai lần/ngày), dexamethasone (1 mg hai lần/ngày), propylthiouracil hoặc methimazole, và ức chế beta đã được chứng minh là làm giảm khả năng xảy ra cơn bão giáp. Mặc dù có các biện pháp phòng ngừa này, một số ít bệnh nhân vẫn sẽ phát triển cơn bão giáp. Điều trị bao gồm giảm tổng hợp hormone tuyến giáp, giảm giải phóng nó khỏi tuyến giáp, ngăn ngừa chuyển đổi Tetraiodothyronine (T4) thành Triiodothyronine (T3), quản lý các tác dụng toàn thân và chăm sóc hỗ trợ. Khi được nhận biết trong phẫu thuật, việc thao tác trên tuyến giáp phải ngừng lại và cuộc phẫu thuật chấm dứt. Điều trị dược lý tuyến đầu bao gồm ức chế beta và dùng corticosteroid. Propranolol (4 đến 10 mg/kg) được dùng để giảm hoạt động giao cảm và ngăn chặn chuyển đổi ngoại vi của T4 thành T3. Hydrocortisone (100 đến 300 mg) cải thiện độc tính liên quan đến nhiễm độc giáp bằng cách giảm sốt, giảm hấp thu iốt, giảm mức TSH, và ức chế chuyển đổi ngoại vi của T4 thành T3. Các Thioamide như methimazole cũng được sử dụng cấp tính để ngăn chặn tổng hợp hormone tuyến giáp, và propylthiouracil ức chế chuyển đổi ngoại vi của T4 thành T3. Natri iốt (1,0 đến 2,5 g) cũng làm giảm tổng hợp và giải phóng hormone tuyến giáp. Giảm nhiệt độ đạt được bằng chăn làm mát và acetaminophen.