PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 45. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 45. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

Quality Assessment in Thyroid and Parathyroid Surgery
Eric Monteiro; Carolyn Seib; Julie A. Sosa; Jonathan Irish
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 45, 426-432

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan: Video 45.1 Giới thiệu về Chương 45, Đánh giá Chất lượng trong Phẫu thuật Tuyến giáp và Tuyến cận Giáp.

Sự chú trọng ngày càng tăng đang được đặt vào chất lượng chăm sóc mà các bác sĩ và bệnh viện cung cấp để đảm bảo kết quả sức khỏe xuất sắc cho bệnh nhân của họ. Các phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp thường được thực hiện trong bối cảnh ngoại trú với bệnh suất (morbidity) tổng thể thấp và tử suất (mortality) hiếm gặp, nhưng sự thay đổi trong chăm sóc và kết quả giữa các cơ sở và nhà cung cấp dịch vụ gợi ý rằng có cơ hội để cải thiện chất lượng trong chăm sóc chu phẫu. “Đảm bảo chất lượng” (Quality assurance – QA) đề cập đến các hệ thống tổng thể được áp dụng để đảm bảo rằng các tiêu chuẩn chất lượng đang được đáp ứng. Để QA có hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe, cần có một định nghĩa chất lượng có thể chấp nhận được (Hình 45.1). Ngoài ra, các phương pháp khả thi và mạnh mẽ để đo lường chất lượng là cần thiết nhằm tạo điều kiện cho các nỗ lực cải thiện có mục tiêu.

QA trong các chuyên khoa phẫu thuật gắn bó chặt chẽ với các cân nhắc kinh tế và giá trị của chăm sóc phẫu thuật. “Giá trị” trong chăm sóc sức khỏe được định nghĩa là chất lượng của các kết quả chia cho chi phí liên quan để đạt được chúng. Chi phí chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ tiếp tục tăng nhanh hơn lạm phát, và chi tiêu y tế tính theo tỷ lệ phần trăm tổng sản phẩm quốc nội (GDP) cao hơn đáng kể so với các quốc gia công nghiệp khác. Tuy nhiên, Hoa Kỳ đã được chứng minh là kém hiệu quả hơn so với 11 quốc gia chi tiêu cao khác về khả năng tiếp cận, sự công bằng và các kết quả chăm sóc sức khỏe dựa trên dữ liệu được công bố gần đây từ The Commonwealth Fund. Trong nỗ lực kiềm chế chi tiêu y tế, cải cách chính sách đã chuyển việc hoàn trả từ các mô hình phí dịch vụ (fee-for-service) truyền thống sang tập trung vào chất lượng chăm sóc và chi phí liên quan. Điều này đã đạt được thông qua các sáng kiến trả tiền theo hiệu quả (pay-for-performance), mua sắm dựa trên giá trị (value-based purchasing), và thanh toán trọn gói (bundled payments) thông qua Medicare và các công ty bảo hiểm tư nhân. Vì các chi phí quy cho phẫu thuật và chăm sóc chu phẫu được ước tính chiếm tới 40% tổng chi tiêu của bệnh viện và bác sĩ, sự giám sát ngày càng tăng đang được đặt vào việc cung cấp chăm sóc phẫu thuật có giá trị cao.

Trong bối cảnh kinh tế và quy định này, các phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp phải làm quen với các cách đánh giá liệu họ có đang cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao hay không. Do đó, trong chương này, chúng tôi sẽ xem xét: (1) lịch sử cải thiện chất lượng trong nội khoa và ngoại khoa, (2) cách xác định và đo lường chăm sóc phẫu thuật chất lượng trong các phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp, và (3) các phương pháp thực hiện các sáng kiến cải thiện chất lượng để nâng cao kết quả chăm sóc sức khỏe thông qua các thay đổi cấp hệ thống có mục tiêu.

LỊCH SỬ CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG TRONG Y KHOA

Các Báo cáo của Viện Y học và Kết quả Chính sách

Năm 1999, Viện Y học (Institute of Medicine – IOM) mới được thành lập, hiện nay gọi là Viện Hàn lâm Y học Quốc gia (National Academy of Medicine – NAM), đã xuất bản báo cáo Nhân vô thập toàn: Xây dựng một Hệ thống Y tế An toàn hơn (To Err is Human: Building a Safer Healthcare System), nêu bật những tổn thất do sai sót y khoa gây ra cho bệnh nhân và hệ thống y tế. Trong tài liệu này, các tác giả báo cáo rằng có tới 98.000 bệnh nhân tử vong hàng năm do sai sót y khoa và cáo buộc lĩnh vực y tế tụt hậu thê thảm so với các ngành công nghiệp rủi ro cao khác, chẳng hạn như hàng không, trong việc giảm thiểu các tác hại có thể phòng ngừa được. Báo cáo này đã nhận được sự chú ý rộng rãi của truyền thông và dẫn đến lời kêu gọi cải cách để đảm bảo an toàn cho người bệnh, tiếp thêm năng lượng cho phong trào đánh giá chất lượng phẫu thuật. Một báo cáo tiếp theo được xuất bản năm 2001, có tiêu đề Vượt qua Vực thẳm Chất lượng (Crossing the Quality Chasm), tập trung sự chú ý vào sáu lĩnh vực cần thiết cho một hệ thống y tế an toàn và hiệu quả hơn: an toàn, hiệu quả, lấy người bệnh làm trung tâm, kịp thời, hiệu suất và công bằng.

Trước những ấn phẩm này, các nỗ lực phối hợp đã được thực hiện bởi các bệnh viện, các hiệp hội học thuật và chuyên môn, và các cơ quan kiểm định để ngăn ngừa sai sót y khoa và cải thiện an toàn người bệnh. Hình 45.2 nêu bật các sự kiện quan trọng trong phong trào chất lượng chăm sóc trong nội khoa và ngoại khoa. Năm 1999, Quốc hội Hoa Kỳ đã thông qua Đạo luật Nghiên cứu và Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe, khởi đầu cho Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe (Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ) với nhiệm vụ hỗ trợ nghiên cứu tập trung vào việc xác định nguyên nhân của các sai sót có thể phòng ngừa ảnh hưởng đến an toàn người bệnh và theo dõi sự chênh lệch trong chăm sóc sức khỏe. Năm 2003, AHRQ đã xuất bản Báo cáo Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia thường niên đầu tiên, đo lường các xu hướng trong các chỉ số chất lượng, chẳng hạn như an toàn người bệnh, tính kịp thời của chăm sóc và khả năng tiếp cận chăm sóc. AHRQ vẫn là đơn vị đi đầu trong các nỗ lực thu thập và phân tích một cách có hệ thống các kết quả chăm sóc sức khỏe để hướng dẫn cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân với sự hỗ trợ của ngân sách liên bang. Năm 2008, Diễn đàn Chất lượng Quốc gia đã triệu tập Đối tác Ưu tiên Quốc gia (National Priorities Partnership – NPP), bao gồm 28 tổ chức đại diện cho các nhóm người tiêu dùng, người sử dụng lao động, chính phủ, công ty bảo hiểm tư nhân, chuyên gia y tế, cơ quan kiểm định và chứng nhận, và các liên minh chất lượng, để điều chỉnh cải cách y tế với một bộ các Ưu tiên và Mục tiêu Quốc gia được tất cả các bên quyết định. Sự phối hợp của tất cả các bên liên quan trong quản lý y tế là điều cần thiết cho phong trào cải thiện chất lượng.

Hình 45.1: Ba trụ cột của đảm bảo chất lượng: Xác định Chất lượng – Đo lường Chất lượng – Cải thiện Chất lượng

Những Người Tiên phong về Chất lượng Phẫu thuật và Các Hội nghị Bình bệnh án & Tử vong

Một trong những nhà vô địch đầu tiên đáng chú ý nhất về cải thiện chất lượng phẫu thuật là Ernest Amory Codman (1869-1940), một phẫu thuật viên tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts. Codman đã dành phần lớn sự nghiệp của mình cho “ý tưởng kết quả cuối cùng” (end result idea) của ông, mà ông mô tả là “khái niệm thông thường rằng mọi bệnh viện nên theo dõi mọi bệnh nhân mà họ điều trị, đủ lâu để xác định liệu việc điều trị có thành công hay không, và sau đó tìm hiểu ‘nếu không, tại sao không’ với quan điểm ngăn ngừa thất bại tương tự trong tương lai”. Thông qua ý tưởng này, Codman nhấn mạnh cả việc ghi lại các kết quả phẫu thuật và phân tích nguyên nhân gốc rễ của sự thay đổi trong kết quả, điều mà vào thời điểm đó là một chủ đề mới mẻ và gây tranh cãi. Với tư cách là thành viên sáng lập của Đại học Phẫu thuật viên Hoa Kỳ (American College of Surgeons – ACS), ông đã tham gia vào việc thiết lập Chương trình Tiêu chuẩn hóa Bệnh viện, là tiền thân của Ủy ban Liên hợp Kiểm định các Tổ chức Chăm sóc Sức khỏe (Joint Commission). Ông cũng đóng góp vào việc soạn thảo Tiêu chuẩn Tối thiểu cho Bệnh viện của ACS vào năm 1919, trong đó ACS giao trách nhiệm cho các bệnh viện đảm bảo nhân viên “xem xét và phân tích định kỳ kinh nghiệm lâm sàng của họ tại các khoa khác nhau của bệnh viện” và đặt ra tiêu chuẩn cho việc ghi chép dữ liệu bệnh nhân.

Một kết quả trực tiếp từ công việc của Codman là việc thành lập tổ chức mà sau này trở thành Ủy ban Nghiên cứu Gây mê bởi Henry Ruth ở Philadelphia vào năm 1940. Nhóm này bao gồm các bác sĩ gây mê, phẫu thuật viên và bác sĩ nội khoa từ nhiều cơ sở, những người sẽ xem xét các trường hợp tử vong và kết quả bất lợi liên quan đến gây mê và chăm sóc phẫu thuật, với trọng tâm chính là sai sót y khoa, nhằm mục đích giáo dục và cải thiện hệ thống. Những nguyên lý này đã hình thành cơ sở cho các hội nghị Bình bệnh án và Tử vong (Morbidity and Mortality – M&M) hiện đại. Năm 1983, Hội đồng Kiểm định Giáo dục Y khoa Sau đại học (ACGME) bắt buộc tất cả các chương trình đào tạo phải tổ chức các hội nghị M&M thường xuyên, mà cho đến ngày nay vẫn tập trung vào việc xem xét các biến chứng và tử vong nhằm mục đích cải thiện chất lượng. Tuy nhiên, có rất ít sự tiêu chuẩn hóa trong cách thức điều hành các hội nghị này hoặc phương pháp thực hiện thay đổi. Mặc dù truyền thống của các hội nghị M&M trong phẫu thuật tập trung vào việc giải quyết các sự kiện bất lợi và sai sót, việc tập trung vào trách nhiệm của việc ra quyết định cá nhân thường không nhấn mạnh đầy đủ sự cần thiết phải giải quyết các thiếu sót của hệ thống. Ngoài ra, hệ thống M&M đã được chứng minh là báo cáo thấp hơn thực tế các biến chứng và tử vong so với các phương pháp ghi lại kết quả chu phẫu chặt chẽ hơn. Cần có nỗ lực tập trung để cấu trúc các hội nghị M&M sao cho hiệu quả đối với việc đánh giá và cải thiện chất lượng.

Hình 45.2: Dòng thời gian của phong trào chất lượng chăm sóc trong nội khoa và ngoại khoa. 1919: Tiêu chuẩn Tối thiểu cho Bệnh viện của ACS được công bố. 1989: Tổ chức tiền thân của AHRQ được thành lập. 1999: IOM xuất bản “Nhân vô thập toàn”. 2001: IOM phát hành “Vượt qua Vực thẳm Chất lượng”. 2003: AHRQ xuất bản Báo cáo Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia thường niên đầu tiên. 2010: Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng được Quốc hội Hoa Kỳ thông qua.

Hội nghị Ung thư Đa chuyên khoa/Hội đồng Ung thư

Khác với cách tiếp cận hồi cứu để cải thiện hệ thống được sử dụng thông qua các hội nghị M&M, sự hình thành của các hội nghị ung thư đa chuyên khoa (multidisciplinary cancer conferences – MCCs) hay hội đồng ung thư (tumor boards) đại diện cho một cách tiếp cận chủ động để cải thiện kết quả bệnh nhân bằng cách tập trung vào việc cung cấp chăm sóc ung thư cập nhật và toàn diện. Vì phẫu thuật là trụ cột của chăm sóc ung thư vào đầu thế kỷ 20, ACS cũng dẫn đầu trong việc cải thiện chăm sóc ung thư bằng cách thành lập Ủy ban Điều trị Các bệnh Ác tính vào năm 1922, sau này trở thành Ủy ban Ung thư ACS vào giữa những năm 1960. Nhóm này đã thiết lập các tiêu chuẩn cho các “phòng khám ung thư” chuyên biệt được công nhận để cung cấp các dịch vụ chẩn đoán và điều trị ung thư nhất quán. Cho đến ngày nay, Ủy ban Ung thư công nhận các chương trình chăm sóc ung thư tự nguyện tuân thủ các tiêu chuẩn đảm bảo chất lượng, đa chuyên khoa và cung cấp chăm sóc ung thư toàn diện. Một khía cạnh chăm sóc được yêu cầu ở các cơ sở này là tài liệu về MCCs/hội đồng ung thư. Do có bằng chứng cho thấy chăm sóc ung thư xuyên chuyên khoa cải thiện sự tuân thủ các hướng dẫn, tính kịp thời của điều trị và kết quả bệnh nhân, MCCs/hội đồng ung thư được coi là công cụ quan trọng để tạo điều kiện cho sự tương tác này nhằm phối hợp chăm sóc bệnh nhân. Cũng có bằng chứng cho thấy các phẫu thuật viên nhận thấy việc tham gia MCCs/hội đồng ung thư là quan trọng đối với sự phát triển chuyên môn của họ. Mặc dù không có tài liệu xác định rằng MCCs/hội đồng ung thư tự thân chúng hoạt động như các công cụ đánh giá chất lượng, chúng là một thành phần của chăm sóc ung thư đa chuyên khoa có khả năng tạo điều kiện cho các kết quả được cải thiện nhờ sự tham gia của các bác sĩ từ ung thư nội khoa, ngoại khoa và xạ trị, cùng những người khác, trong việc lập kế hoạch điều trị.